第五篇 第七章 尿路感染.ppt
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1、掌握尿路感染的临床表现、并发症、诊断与鉴别诊断、治疗原则。掌握尿路感染常用实验室检查的意义
2、熟悉尿路感染的病因，感染的易感因素及感染途径。熟悉常用X光检查方法及B型超声波检查的意义
定义
* 是指由细菌直接侵袭尿路引起的非特异性感染
* 包括上尿路感染(主要是肾盂肾炎)和下尿路感染(主要是膀胱炎、尿道炎)
病 因
发病机制
一、感染途径
* 上行性：肾盂肾炎可能与输尿管返流有关
* 血行：常发生于原先已有严重尿路梗阻或机体免疫能力极差者，多为金葡菌、大肠杆菌
* 淋巴道：极其少见
* 直接：很少见
二、机体抗病能力
* 尿路通畅时尿液的冲洗
* 前列腺液杀菌
* 尿路黏膜分泌IgG 、IgA及吞噬细胞杀菌
* 尿液pH低及高张或过于低张
三、易感因素
* 尿路梗阻：器质性，功能性
* 尿路畸形和结构异常肾发育不良
* 尿路器械检查
* 机体抵抗力下降
* 遗传因素
* 其他易感因素：尿道口周围、女性生殖器官炎症、妊娠与分娩、膀胱输尿管反流、前列腺炎及医源性因素等
四、细菌致病力：
细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力
病 理
* 急性肾盂肾炎：肾盂肾盏黏膜充血、水肿、中性粒细胞浸润，表面有脓性渗出物，黏膜下可有细小脓肿，于一个或几个肾乳头可见楔形炎症病灶；病灶内小管细胞肿胀、坏死、脱落，管腔内有脓肿分泌物等
* 慢性肾盂肾炎：瘢痕形成，肾间质纤维增生，白细胞浸润，最后形成固缩肾
* 膀胱炎：充血、水肿、白细胞浸润
急性感染性肾小管间质肾炎
肾小管腔内的脓肿管型 HEx200
慢性肾小管间质肾炎
许多扩张的肾小管中含有透明管型(甲状腺样改变) HEx110
临床表现
一、膀胱炎：
* 占60%
* 尿频frequency、尿急urgence、尿痛urodynia、耻骨弓上不适suprapubic tenderness等
* 白细胞尿，血尿30%，偶有肉眼血尿。致病菌多为大肠杆菌，约占75%以上
二、急性肾盂肾炎acute pyelonephritis
* 全身症状：起病急，畏寒、发热、头痛等
* 泌尿系统症状：膀胱刺激征，腰痛，肾区叩击痛，脊肋点角压痛，输尿管、膀胱区压痛
* 尿液变化：浑浊，脓尿、血尿
* 少数：发热中毒症状，胃肠紊乱，血尿，隐匿
* 肾浓缩功能可下降
三、无症状细菌尿
* 隐匿尿感
* 60岁以上老年妇女可达10%。孕妇约占7%
实验室和其他检查
* 尿常规：Pre-WBC管型，BLD增加，少数肉眼血尿。WBC>5/HP
* 尿细菌学检查
* 其他实验室检查
急性肾盂肾炎血白细胞↑，N核左移。ESR↑。肾浓缩功能轻度障碍，治疗后恢复
尿细菌学检查
* 标本收集(中段尿、导尿、穿刺)
* 尿细菌定量培养
* 尿涂片镜检细菌(1/油镜)
* 化学性检查(NIT)
* 细菌学检查的假阳性和假阴性
* 假阳性：标本收集：白带污染；标本在室温放置>1h；接种和检查的技术有误
* 假阴性：近7天用药；尿液停留<6h，消毒液混入尿标本
* 女性IVP适应证：再发尿感；疑复杂尿感；有肾盂肾炎临床证据；少见细菌；妊娠期曾有菌尿或尿感；持续尿感，治疗差
* 男性首次尿感亦应做IVP
* 排尿期膀胱-输尿管返流检查
* 逆行肾盂造影
诊断标准
* 以真性细菌尿为准绳
* 真性细菌尿定义：排除假阳性的前提下，膀胱穿刺定性培养有细菌生长；清洁中段尿定量培养≥105 /ml
* 女性尿路刺激症状严重，白细胞尿，培养≥102 /ml可拟诊
尿感定位诊断
* 上、下尿路
* 还没有令人满意的定位方法
* 膀胱冲洗后尿培养
* 免疫荧光技术
* 尿β2-MG测定
尿路感染的并发症
* 肾乳头坏死肾盂肾炎严重并发症之一，常发生于严重者伴糖尿病或尿路梗阻，可并发G-菌血症、ARF。高热、剧烈腰痛、血尿等
* 肾周围脓肿
* 由严重肾盂肾炎直接扩展而来，G-，多有糖尿病、尿路结石等。原症状加重，并出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰时加剧
鉴别诊断
* 全身感染性疾病
* 慢性肾盂肾炎
* 肾结核
* 尿道综合征(感染性，非感染性)
治 疗
* 可用于治疗尿路感染的抗生素有:青霉素类 (如氨苄青霉素、羟氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素)、复方新诺明(SMZCO)、头孢霉素类、喹诺酮类、氨基糖苷类、亚胺硫霉素、安曲南等
* 膀胱炎抗菌药仅尿内浓度高便可
* 肾盂肾炎抗菌药尿、血浓度均要高，且最好用杀菌药
一、急性膀胱炎最常见
1.初诊用药单剂疗法3天疗法。疗程完后1周复查尿细菌定量培养。男性、孕妇、复杂性尿感、拟诊为肾盂肾炎不宜采用上述疗法
2.复诊时处理停药7天后复诊
(1)已无症状，需作尿培养，如为阴性，最好1月再复诊。如为阳性，且为同一样的致病菌，表示复发，为隐匿性肾盂肾炎
(2)仍有症状，作尿培养、尿常规
* 有细菌尿、白细胞尿→症状性肾盂肾炎。14天常规治疗→无效，按药敏调整药物(强有力)，6周，并作IVP
* 无细菌尿，有白细胞尿→感染性尿道综合征
* 无细菌尿、白细胞尿，有尿频和排尿不适→非感染性尿道综合症
二、急性肾盂肾炎
* 1.轻型急性肾盂肾炎：用药72h(3天)未显效，根据药敏更改
* 2.较严重的肾盂肾炎：发热>38.5℃、血白细胞升高等全身感染中毒症状较明显者→多为复杂性肾盂肾炎，致病菌常为耐药G-杆菌，宜im或iv用药。当临床症状好转，热退72h后，可考虑改为口服有效抗生素完成2周疗程
* 3.重症肾盂肾炎：寒战、高热、血白细胞显著增高、核左移等严重的全身感染中毒症状，低血压、呼吸性碱中毒，疑为G-细菌败血症。多为复杂性尿感，耐药G-杆菌。联合用药：半合成广谱PG，氨基糖苷类抗生素，3代头孢。在病情允许时尽快做尿路影像学检查以确定有无尿路梗阻
三、再发性尿路感染的处理
* 复发多1月内发生
* 重新感染多1月后发生
* 对再发的尿感来诊者，予短程抗菌疗法，7天复查
1. 症状消失，无细菌尿、白细胞尿→重新感染，占80%。对常再发者可长程低剂量抑菌疗法作预防性治疗
2. 治疗失败，有细菌尿、白细胞尿、症状，药敏换药:①治疗成功→重新感染；②治疗失败→复发、肾盂肾炎，药敏，治疗6周。仍不成功，可延长疗程或改注射
四、妊娠期尿路感染
积极治疗。选用毒性较小的药物
五、男性尿路感染
50岁前尿感少见，常伴有细菌性前列腺炎，可用SMZco或环丙沙星治疗12～18周。再发可每次给予同上治疗或长程低剂量抑菌疗法
六、留置导尿管的尿路感染
* 医院获得性感染最常见原因
* 有症状，立即强有力治疗，更换导尿管。必要时考虑改变引流方式
* 无症状细菌尿，暂不治疗，拔管后治疗
七、无症状性细菌尿
* ①非妊娠妇女不需治疗。妊娠妇女需治疗
* ②学龄前儿童要治疗
* ③老年人不予治疗，治疗与寿命无关
* ④有复杂情况的患者，一般不宜治疗
预 后
* ①急性非感染性尿感 90%可治愈
* ②急性复杂性尿感治愈率低除非纠正了易感因素，否则很难治愈，超过半数于治疗后仍持续有细菌尿或经常复发
* ③演变为慢性肾盂肾炎
预 防
* ①多饮水、勤排尿
* ②注意阴部清洁
* ③尽量避免使用尿路器械
* ④去除易感原因，与性生活有关的反复发作尿感，性生活后排尿，服药
* ⑤膀胱-输尿管反流患者，要养成?°二次排尿?±的习惯
复习思考题
* 尿路感染易感因素、感染途径
* 尿路感染实验室检查意义
* 尿路感染的诊断、鉴别诊断依据及治疗原则
1、掌握尿路感染的临床表现、并发症、诊断与鉴别诊断、治疗原则。掌握尿路感染常用实验室检查的意义
2、熟悉尿路感染的病因，感染的易感因素及感染途径。熟悉常用X光检查方法及B型超声波检查的意义
定义
* 是指由细菌直接侵袭尿路引起的非特异性感染
* 包括上尿路感染(主要是肾盂肾炎)和下尿路感染(主要是膀胱炎、尿道炎)
病 因
发病机制
一、感染途径
* 上行性：肾盂肾炎可能与输尿管返流有关
* 血行：常发生于原先已有严重尿路梗阻或机体免疫能力极差者，多为金葡菌、大肠杆菌
* 淋巴道：极其少见
* 直接：很少见
二、机体抗病能力
* 尿路通畅时尿液的冲洗
* 前列腺液杀菌
* 尿路黏膜分泌IgG 、IgA及吞噬细胞杀菌
* 尿液pH低及高张或过于低张
三、易感因素
* 尿路梗阻：器质性，功能性
* 尿路畸形和结构异常肾发育不良
* 尿路器械检查
* 机体抵抗力下降
* 遗传因素
* 其他易感因素：尿道口周围、女性生殖器官炎症、妊娠与分娩、膀胱输尿管反流、前列腺炎及医源性因素等
四、细菌致病力：
细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力
病 理
* 急性肾盂肾炎：肾盂肾盏黏膜充血、水肿、中性粒细胞浸润，表面有脓性渗出物，黏膜下可有细小脓肿，于一个或几个肾乳头可见楔形炎症病灶；病灶内小管细胞肿胀、坏死、脱落，管腔内有脓肿分泌物等
* 慢性肾盂肾炎：瘢痕形成，肾间质纤维增生，白细胞浸润，最后形成固缩肾
* 膀胱炎：充血、水肿、白细胞浸润
急性感染性肾小管间质肾炎
肾小管腔内的脓肿管型 HEx200
慢性肾小管间质肾炎
许多扩张的肾小管中含有透明管型(甲状腺样改变) HEx110
临床表现
一、膀胱炎：
* 占60%
* 尿频frequency、尿急urgence、尿痛urodynia、耻骨弓上不适suprapubic tenderness等
* 白细胞尿，血尿30%，偶有肉眼血尿。致病菌多为大肠杆菌，约占75%以上
二、急性肾盂肾炎acute pyelonephritis
* 全身症状：起病急，畏寒、发热、头痛等
* 泌尿系统症状：膀胱刺激征，腰痛，肾区叩击痛，脊肋点角压痛，输尿管、膀胱区压痛
* 尿液变化：浑浊，脓尿、血尿
* 少数：发热中毒症状，胃肠紊乱，血尿，隐匿
* 肾浓缩功能可下降
三、无症状细菌尿
* 隐匿尿感
* 60岁以上老年妇女可达10%。孕妇约占7%
实验室和其他检查
* 尿常规：Pre-WBC管型，BLD增加，少数肉眼血尿。WBC>5/HP
* 尿细菌学检查
* 其他实验室检查
急性肾盂肾炎血白细胞↑，N核左移。ESR↑。肾浓缩功能轻度障碍，治疗后恢复
尿细菌学检查
* 标本收集(中段尿、导尿、穿刺)
* 尿细菌定量培养
* 尿涂片镜检细菌(1/油镜)
* 化学性检查(NIT)
* 细菌学检查的假阳性和假阴性
* 假阳性：标本收集：白带污染；标本在室温放置>1h；接种和检查的技术有误
* 假阴性：近7天用药；尿液停留<6h，消毒液混入尿标本
* 女性IVP适应证：再发尿感；疑复杂尿感；有肾盂肾炎临床证据；少见细菌；妊娠期曾有菌尿或尿感；持续尿感，治疗差
* 男性首次尿感亦应做IVP
* 排尿期膀胱-输尿管返流检查
* 逆行肾盂造影
诊断标准
* 以真性细菌尿为准绳
* 真性细菌尿定义：排除假阳性的前提下，膀胱穿刺定性培养有细菌生长；清洁中段尿定量培养≥105 /ml
* 女性尿路刺激症状严重，白细胞尿，培养≥102 /ml可拟诊
尿感定位诊断
* 上、下尿路
* 还没有令人满意的定位方法
* 膀胱冲洗后尿培养
* 免疫荧光技术
* 尿β2-MG测定
尿路感染的并发症
* 肾乳头坏死肾盂肾炎严重并发症之一，常发生于严重者伴糖尿病或尿路梗阻，可并发G-菌血症、ARF。高热、剧烈腰痛、血尿等
* 肾周围脓肿
* 由严重肾盂肾炎直接扩展而来，G-，多有糖尿病、尿路结石等。原症状加重，并出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰时加剧
鉴别诊断
* 全身感染性疾病
* 慢性肾盂肾炎
* 肾结核
* 尿道综合征(感染性，非感染性)
治 疗
* 可用于治疗尿路感染的抗生素有:青霉素类 (如氨苄青霉素、羟氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素)、复方新诺明(SMZCO)、头孢霉素类、喹诺酮类、氨基糖苷类、亚胺硫霉素、安曲南等
* 膀胱炎抗菌药仅尿内浓度高便可
* 肾盂肾炎抗菌药尿、血浓度均要高，且最好用杀菌药
一、急性膀胱炎最常见
1.初诊用药单剂疗法3天疗法。疗程完后1周复查尿细菌定量培养。男性、孕妇、复杂性尿感、拟诊为肾盂肾炎不宜采用上述疗法
2.复诊时处理停药7天后复诊
(1)已无症状，需作尿培养，如为阴性，最好1月再复诊。如为阳性，且为同一样的致病菌，表示复发，为隐匿性肾盂肾炎
(2)仍有症状，作尿培养、尿常规
* 有细菌尿、白细胞尿→症状性肾盂肾炎。14天常规治疗→无效，按药敏调整药物(强有力)，6周，并作IVP
* 无细菌尿，有白细胞尿→感染性尿道综合征
* 无细菌尿、白细胞尿，有尿频和排尿不适→非感染性尿道综合症
二、急性肾盂肾炎
* 1.轻型急性肾盂肾炎：用药72h(3天)未显效，根据药敏更改
* 2.较严重的肾盂肾炎：发热>38.5℃、血白细胞升高等全身感染中毒症状较明显者→多为复杂性肾盂肾炎，致病菌常为耐药G-杆菌，宜im或iv用药。当临床症状好转，热退72h后，可考虑改为口服有效抗生素完成2周疗程
* 3.重症肾盂肾炎：寒战、高热、血白细胞显著增高、核左移等严重的全身感染中毒症状，低血压、呼吸性碱中毒，疑为G-细菌败血症。多为复杂性尿感，耐药G-杆菌。联合用药：半合成广谱PG，氨基糖苷类抗生素，3代头孢。在病情允许时尽快做尿路影像学检查以确定有无尿路梗阻
三、再发性尿路感染的处理
* 复发多1月内发生
* 重新感染多1月后发生
* 对再发的尿感来诊者，予短程抗菌疗法，7天复查
1. 症状消失，无细菌尿、白细胞尿→重新感染，占80%。对常再发者可长程低剂量抑菌疗法作预防性治疗
2. 治疗失败，有细菌尿、白细胞尿、症状，药敏换药:①治疗成功→重新感染；②治疗失败→复发、肾盂肾炎，药敏，治疗6周。仍不成功，可延长疗程或改注射
四、妊娠期尿路感染
积极治疗。选用毒性较小的药物
五、男性尿路感染
50岁前尿感少见，常伴有细菌性前列腺炎，可用SMZco或环丙沙星治疗12～18周。再发可每次给予同上治疗或长程低剂量抑菌疗法
六、留置导尿管的尿路感染
* 医院获得性感染最常见原因
* 有症状，立即强有力治疗，更换导尿管。必要时考虑改变引流方式
* 无症状细菌尿，暂不治疗，拔管后治疗
七、无症状性细菌尿
* ①非妊娠妇女不需治疗。妊娠妇女需治疗
* ②学龄前儿童要治疗
* ③老年人不予治疗，治疗与寿命无关
* ④有复杂情况的患者，一般不宜治疗
预 后
* ①急性非感染性尿感 90%可治愈
* ②急性复杂性尿感治愈率低除非纠正了易感因素，否则很难治愈，超过半数于治疗后仍持续有细菌尿或经常复发
* ③演变为慢性肾盂肾炎
预 防
* ①多饮水、勤排尿
* ②注意阴部清洁
* ③尽量避免使用尿路器械
* ④去除易感原因，与性生活有关的反复发作尿感，性生活后排尿，服药
* ⑤膀胱-输尿管反流患者，要养成?°二次排尿?±的习惯
复习思考题
* 尿路感染易感因素、感染途径
* 尿路感染实验室检查意义
* 尿路感染的诊断、鉴别诊断依据及治疗原则
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