围。结果我们发现有直径 11. 5 cm的浅表广泛型早期胃癌 ,及

    有 12 个病灶的多发早期胃癌。此法对早期胃癌有较大的实用

    价值。

    2.标准的淋巴结清扫:无论东、西方学者在淋巴结清扫范

    围的争论如何 ,但做一个标准 D2、 D3 手术 ,必须明确淋巴结的

    清扫范围。以最常见的胃下部癌(L 区) D2 为例 ,1999 年日本

    胃癌规约中增加了 No12a、 No11p、 No14 淋巴结 ,只有彻底清扫

    这些淋巴结才符合 D2 手术的要求。从解剖学上讲 ,胃癌的手

    术应切除胃大、小网膜囊 ,在腹膜后显露腹腔动脉、肝总动脉、脾动脉、肠系膜上动脉 ,才能彻底清除这些淋巴结。形象地说 ,胃癌的根治手术医生用手术刀建造一个立体空间 ,它的前壁是

    肝胃韧带(小网膜囊前壁) 、胃壁、胃结肠韧带(大网膜囊前壁) ;

    后壁是横结肠系膜前叶(大网膜囊后壁) 、胰腺被膜及后腹膜

    (小网膜囊后壁) ;上壁是膈肌腹膜 ,下界是十二指肠外侧腹膜。

    但在实际操作中 ,任何一个外科医生很难做到这一点。一般来

    讲 ,淋巴结清扫方法有 3 种:一是随病变整块切除胃周淋巴结

    (No1、 2、 3、 4、 5、 6、 7) ;二是单个摘除淋巴结 ,对于解剖部位复

    杂、距离病变较远的淋巴结 ,只能采用单个摘除的方法(No13、14、 15、 16、 17、 18、 19、 20) ;三是介于两者的方法 ,即将淋巴结周

    围的腹膜、结缔组织、神经一并切除。我们主张二次淋巴结清

    扫术 ,采用第一种方法将病胃及胃周淋巴结整块切除后 ,再采

    用第二、三种方法清扫淋巴结 ,这样不仅避免了因手术刺激引

    起的医源性癌扩散 ,而且术野宽敞 ,便于淋巴结清扫。

    3.严格的无瘤操作技术:外科医生一般都具有较强的无菌

    观念 ,但对于无瘤操作技术较差 ,殊不知无瘤观念比无菌观念

    更重要。因无菌观念不强造成的腹腔感染尚有一定的治疗办

    法 ,而无瘤观念不强造成的癌细胞残留是很棘手的问题。有些

    胃癌患者 ,术前很长一段时间没有发生腹膜转移、肝转移 ,而术

    后不久即出现腹膜、肝转移 ,甚至是切口及引流口的癌种植 ,这

    不得不想到与医源性转移有关。术中的无瘤操作技术包括 2

    方面:一是防止术中癌细胞脱落;二是防止癌细胞的血道、淋巴

    道扩散。我们提出以下的做法: (1)充分的手术切口:除常用的

    上腹正中切口外 ,根据病变的部位及手术的需要采用弧形、斜

    横、胸腹联合切口 ,使病变充分暴露于手术野内 ,以减少刺激、便于手术操作。(2)不主张开腹后探查:开腹后对腹腔内脏器

    及肿瘤本身进行探查以判定肿瘤能否切除被列为一条常规操

    作 ,但是探查过程中 ,医生的手成为癌细胞扩散的媒体。我们

    不主张探查的理由是:术前分期已初步判定肿瘤能否切除 ,至

    于是根治切除还是姑息切除 ,是在手术过程中决定的。因此 ,在现代技术条件下 ,对一般术前认为可切除的胃癌不必进行开

    腹探查。(3)封闭肿瘤浆膜面:对于浸出浆膜面的胃癌 ,开腹后

    立刻用医用胶封闭癌浆膜面 ,防止术中癌细胞脱落。(4)减少

    对病变的刺激:我们对某些胃下部癌施行胃癌顺行切除术 ,在

    病变相对静止的情况下 ,自上而下完整切除病变 ,减少了对病

    变的刺激。(5)冲洗及引流:用 43 ℃蒸馏水灌洗腹腔 ,于上腹腔

    的最低处平行放两条引流管 ,使腹腔积液充分引流 ,不仅可防

    止癌细胞的残留 ,也可预防腹腔感染。这些无瘤操作技术已为

    很多医生所熟知 ,但真正做到却不容易 ,应列为规范胃癌手术

    的常规执行。

    [作者简介]王舒宝(1938 - ) ,男,教授,博士生导师。

    (收稿日期:2005205209)

    进展期胃癌的新辅助化疗

    南京医科大学第一附属医院普外科(210029)

    陈国玉

    [关键词] 新辅助化疗; 胃癌

    [中图分类号] R735. 2 [文献标识码] C

    [文章编号]100526483 (2005) 0820476203

    胃癌是最常见的恶性肿瘤之一 ,在我国胃癌的死亡数占全

    部恶性肿瘤死亡总数的 23. 93 %。胃癌的治疗是以手术为主的

    综合治疗。早期胃癌根治术后 5 年生存率为 90 % ,但胃癌早期

    缺乏特异征象。大部分患者( > 70 %)就诊时即为 Ⅲ、Ⅳ期 ,尽

    管可勉强行根治性手术切除 ,但因亚临床转移灶的存在 ,易于

    复发或转移 ,故总体预后较差[ 1 ]。近年来 ,国内外众多学者对

    如何改善胃癌患者预后作了大量的探索和研究 ,新辅助化疗是

    其中较为有效的方法之一。

    一、新辅助化疗的概念、理论基础及目的

    1.新辅助化疗的概念:新辅助化疗又称术前化疗 ,是指肿

    瘤患者确诊后 ,在术前行两个疗程的正规化疗 ,休息一到两周

    后行手术治疗 ,该种化疗方案称为新辅助化疗。胃癌为化疗中

    度敏感的肿瘤 ,近年来开展的新辅助化疗使进展期胃癌治疗的

    效果得到显著改善。

    2.新辅助化疗的理论基础:根据 Skiper 的一级动力学理

    论:给予一定量的抗癌药 ,只能消灭一定百分率的癌细胞 ,与治

    疗时存在的肿瘤细胞数无关 ,即不是杀伤一个固定不变的细胞

    数 ,为术前化疗提供了依据 ,可以在患者耐受的范围内给予充

    分大剂量的抗癌药。在肿瘤细胞中增殖细胞所占的比率叫增

    殖率( GF) 。早期小的肿瘤细胞较少 , GF 较大 ,倍增时间短 ,对

    细胞周期特异性药物相对比较敏感;而晚期肿瘤细胞总数增

    多 ,GF减小 ,倍增时间延长 ,对细胞周期特异性药物敏感性降

    低 ,但此时使用大剂量的细胞周期非特异性药物 ,可能使肿瘤

    细胞体积减小 ,促使增殖比率增大 ,这时对细胞周期特异性药

    物敏感性也就增加。因此 ,在切除肿瘤原发病灶前 ,给予化疗

    药物对微小癌灶治疗敏感、有效 ,同时对原发灶也有杀伤作

    用[ 2 ]。所以从理论上说 ,化疗越早 ,肿瘤耐药细胞株越少 ,而且

    许多动物实验模型发现肿瘤切除术后也会诱导产生促癌细胞

    生长的刺激因子 ,使转移灶生长加速 ,诱导癌细胞形成具有抗

    化疗药物特性的克隆。而通过术前化疗 ,减少了肿瘤细胞的数

    量 ,进而抑制了此类增生刺激因子的产生 ,减慢转移灶的这种

    生长。

    3.新辅助化疗的目的:对胃癌行术前化疗的目的主要为:

    通过术前化疗可以不同程度地减轻肿瘤负荷 ,减轻组织反应性

    水肿 ,使肿瘤缩小 ,使临床分期降低[ 3 ]

    ,减轻肿瘤与周围组织的

    粘连 ,提高手术切除率和生存率。Kollmannsberger 等对 45 例

    进展期胃癌患者术前联合用紫杉醇和顺铂 ,同时静脉持续滴注

    · 674 · 临床外科杂志2005 年8 月第13 卷第8 期 J Clin Surg ,August 2005 ,Vol . 13 ,No. 8

    ? 1995-2007 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.52Fu和四氢叶酸 ,11 %的患者可完全缓解 ,40 %的患者部分缓

    解[ 4 ]。控制术前存在的微小转移灶及亚临床病灶[ 5 ]

    ,对一些微

    小病灶有杀伤作用 ,并能抑制由于手术引发的促肿瘤生长的刺

    激因子产生及癌细胞形成具有抗化疗药物特性的克隆 ,降低肿

    瘤的复发率和增加抗肿瘤药物的敏感性。控制医源性转移 ,在

    切断肿瘤周围的血管和淋巴管之前给药化疗 ,使其有一定浓度

    的抗癌药物 ,对其中的癌细胞有杀伤作用 ,减少癌转移[ 6 ] ......