猝死的应急程序.ppt
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猝死的应急程序
新桥医院急救部
陆海华
定义
* 心脏性猝死是指由于心脏原因引起的无法预料的自然死亡。患者过去有或无心脏病史，在急性症状开始的1小时内发生心脏骤停，导致脑血流的突然中断，出现意识丧失，患者如经及时救治可获存活，否则将发生生物学死亡。
病因
* 冠心病
* 心肌病
* 充血性心力衰竭
* 心瓣膜病
* 先天性心血管病
* 传导系统病变
* 不明原因室颤
* QT间期延长综合征
遇到猝死的病人应采取的措施
一、心搏骤停判定
* 意识突然丧失或伴有短阵抽搐。
* 呼吸断续，呈叹息样，以后即停止。
* 脉搏、心音消失。
* 昏迷，发生于心脏停博30秒后。
* 瞳孔散大，光反射消失，发生于心脏停博30～60秒后。
二、呼救
目的：招呼周围人前来协助
通知值班医师
三、心肺复苏
* 气管插管，成人用7.5～8 mm导管，多选择经口插管。成功后简易呼吸器吹气，接高浓度氧。
* 胸外心脏按压，胸骨体中下段交界处，100次/分。心脏按压与人工呼吸比5：1。可用萨博复苏器代替人工心脏按压和通气。
* 建立静脉通道，选择大静脉，如颈外、肘正中、股静脉等。
* 静脉注射肾上腺素1mg。如静脉通道未建立，将肾上腺素稀释2～3倍后注入气管。如2～3分钟心脏未复跳，重复注射肾上腺素。重复数次后可加大剂量。
* 电除颤，必要时应用，可选200焦耳，再次除颤时可增至360焦耳。
* 选用异丙肾上腺素、阿托品、利多卡因、溴苄胺、乙胺碘呋酮、多巴胺等药物。
* 碳酸氢钠，如较长时间未复跳可使用。
心脏复跳后的处理原则
* 继续人工呼吸，应用呼吸机。
* 防治脑缺氧、脑水肿。
* 维持水电酸碱平衡。
* 应用血管活性药物。
* 预防再次停跳，处理致死性心率失常。
* 防治复苏后心功能不全和急性肾功能衰竭等。
* 针对原发病的处理。
CPR指南2005心肺复苏术三阶段ABCD四步法
* 1.最初处置：第一个ABCD
* A (airway) 开放气道。
* B (breathing) 正压通气。
* C (circulation) 胸外按压。
* D (defibrillation) 除颤(对室颤和无脉搏的室速)，由于现已有自动体外除颤器，故已将除颤作为基础生命支持的治疗手段。
* 2.第二阶段处置：第二个ABCD
* A (airway) 进一步的气道控制，气管内插管。
* B (breathing) 评估气管内插管通气是否充分，正压通气。
* C (circulation) 建立静脉通道以输注液体和药物，继续CPR，用抗心律失常药。
* D (differential diagnosis) 识别心搏骤停的可能原因，并作鉴别诊断，以确定有特殊治疗、可逆转的病因。
* 3.刚复苏后患者的处置：第三个ABCD
* 复苏后处置一般指恢复自主循环至送入重症监护室(intensive care unit，ICU)这段时间，约30分钟。
* A (airway) 保证气道通畅。
* B (breathing) 给氧
* (1) 经气囊活瓣面罩或适当的机械通气提供正压通气。
* (2) 检查脉氧，作动脉血气分析。
* (3) 除非患者立即恢复自主呼吸，均需作机械通气。
* (4) 检查因复苏引起潜在的呼吸并发症，诸如气胸、肋骨骨折、胸骨骨折、气管内导管位置不当。
* C (circulation) 评估生命体征
* (1) 开放一静脉通道，应用生理盐水，仅对证明有低血糖患者才应用葡萄糖。
* (2) 安置心电监护仪、脉氧仪以及自动血压测量仪。
* (3) 测量尿量。
* (4) 如停搏心律为室颤或室速，给抗心律失常药治疗，应开始利多卡因1.0～1.5mg/kg一次静脉推注，除非有禁忌者，如有室性逸搏的患者。
* (5) 若在治疗过程应用抗心律失常药成功，则应继续输注。
* (6) 在复苏后心电图上有急性心肌梗死征象的患者，如复苏过程不很长，且损伤很小，无中心静脉插管，且无其他禁忌证者，应考虑溶栓治疗。
* D (differential diagnosis) 鉴别诊断
* (1) 诊断引起心搏骤停的主要原因(心肌梗死、原发心律失常、电解质失衡)。
* (2) 诊断并发症(肋骨骨折、血胸、心脏压塞、腹内损伤、气管内导管放置位置不当)。
* (3) 作床边X线摄片。
* (4) 复习病史，特别是心搏骤停前的短时间以及近期的用药。
* (5) 作全身物理检查。
* (6) 作心导联心电图。
* (7) 作血清电解质检查，包括镁、钙等。
* (8) 更换未经恰当无菌技术放置的或不能有效维持的静脉通道。
* (9) 插鼻胃管。
* (10) 插Foley导尿管。
* (11) 尽力治疗发现的电解质失衡，尤其是钾、钠、钙或镁。
* (12) 预备将患者送入有氧气、有心电图监测、有充分复苏设备和有足够数量训练有素的人员的特殊监护病房，维持机械通气和给氧，监测心电图和血压。
超长心肺复苏术
* 对部分心搏骤停患者，通过适当延长CPR时间可成功挽救患者的生命。
* 超长心肺复苏术时间超过30分钟
适应证：
* 溺水、电击、低温、强光损伤、药物中毒等所致心搏骤停。
* 肺栓塞、哮喘、过敏反应、脓毒血症、内分泌代谢性疾病等所致的心搏骤停。
* 麻醉中发生的心搏骤停。
* 儿童发生的心搏骤停。
* 特殊器械介入抢救的CPR
静脉空气栓塞的应急预案
定义
* 多量空气迅速进入血循环或原已溶解于血液中的气体迅速游离,均可形成气体栓塞。
* 空气进入右心后，由于心脏搏动，将空气和血液搅拌形成大量泡沫，泡沫状的液体有可压缩性，心脏收缩时不被排出而阻塞肺动脉出口，导致猝死。
* 进入循环气量在100ml时可导致心力衰竭。
发生气体栓塞的原因
* 输液导管内空气未排净
* 输液导管破裂
* 中心静脉导管与输液接头处未衔接好
* 排气针与排液针相距较近，两针斜面相对
临床表现
* 乏力、眩晕、濒死感
* 胸部感觉异常不适或有胸骨后疼痛，随即出现咳嗽，呼吸困难和严重紫绀
* 神志不清甚至昏迷，血压下降，中心静脉压高
* 心前区可听到挤压海绵似的声音或持续水泡声
* 心电图表现为心肌缺血或急性肺心病改变
抢救措施
* 左侧卧头低足高位有利于气体浮向右心室尖部，避免阻塞肺动脉口，分次小量进入肺动脉内
* 持续高浓度吸氧
* 通过中心静脉导管抽出空气
* 紧急时可开胸穿刺右心室抽气
预防措施
* 加强责任心，输液时排尽空气。加压输液时要严密守护，不得离开
* 更换输液瓶时应仔细观察，确信无漏气、接头无松动，滴速均匀时方可离开
* 排气针头应距离排液针头一定距离
* 经常巡视病房，及时发现情况，排除接头松动或管路破损的情况
* 向家属宣传基本常识，及时处理
输液过程中出现肺水肿的应急程序
定义
* 急性肺水肿是指由于某种原因使肺静脉和肺毛细血管压力突然升高，并超过毛细血管渗透压时，大量浆液有毛细血管渗出至肺间质和肺泡内，导致肺含水量骤增，引起病人极度呼吸困难。
抢救中的注意事项
* 患者因严重缺氧表现为极度呼吸困难。
* 嘱患者绝对卧床，取坐位或半坐位，两腿下垂以减少回心血量，休克患者取半卧位
* 高流量加压消泡吸氧高浓度酒精可降低肺泡表面张力，促进换气，改善缺氧。
* 患者呼吸困难，有窒息感，表现恐惧、烦躁不安。
* 应用镇静剂时应严密观察镇静效果和副作用，如呼吸抑制，恶心、呕吐、头痛、出汗、神志不清、心动过速、血压下降等，发现异常情况，并及时通知医师
* 静脉应用强心药和支气管解痉药，西地兰、氨茶碱等，将1次剂量加入25%～50%葡萄糖20～40ml中，缓慢静推，每次时间不少于8分钟
* 应用血管扩张剂如酚妥拉明时，应注意监测血压
* 应用强利尿剂时，需观察利尿效果，记录尿量
* 静脉应用利尿剂起效快，注射时必须缓慢，不宜与其他药物配伍
* 可四肢轮流结扎止血带，以减少静脉回心血，减轻右心和肺的负担
* 每15分钟轮流结扎和放松对侧上下肢止血带1次，以保证肢体循环不受影响
* 患者有窒息感，心理压力大，表现紧张、恐惧、有潜在的心理平衡失调
* 在抢救过程中必须密切注意患者的心理反应，给予有针对性的疏导
* 医护人员应情绪稳定，表情从容，使患者有安全感，自行调节心理失衡，更好地配合治疗。
猝死的应急程序
新桥医院急救部
陆海华
定义
* 心脏性猝死是指由于心脏原因引起的无法预料的自然死亡。患者过去有或无心脏病史，在急性症状开始的1小时内发生心脏骤停，导致脑血流的突然中断，出现意识丧失，患者如经及时救治可获存活，否则将发生生物学死亡。
病因
* 冠心病
* 心肌病
* 充血性心力衰竭
* 心瓣膜病
* 先天性心血管病
* 传导系统病变
* 不明原因室颤
* QT间期延长综合征
遇到猝死的病人应采取的措施
一、心搏骤停判定
* 意识突然丧失或伴有短阵抽搐。
* 呼吸断续，呈叹息样，以后即停止。
* 脉搏、心音消失。
* 昏迷，发生于心脏停博30秒后。
* 瞳孔散大，光反射消失，发生于心脏停博30～60秒后。
二、呼救
目的：招呼周围人前来协助
通知值班医师
三、心肺复苏
* 气管插管，成人用7.5～8 mm导管，多选择经口插管。成功后简易呼吸器吹气，接高浓度氧。
* 胸外心脏按压，胸骨体中下段交界处，100次/分。心脏按压与人工呼吸比5：1。可用萨博复苏器代替人工心脏按压和通气。
* 建立静脉通道，选择大静脉，如颈外、肘正中、股静脉等。
* 静脉注射肾上腺素1mg。如静脉通道未建立，将肾上腺素稀释2～3倍后注入气管。如2～3分钟心脏未复跳，重复注射肾上腺素。重复数次后可加大剂量。
* 电除颤，必要时应用，可选200焦耳，再次除颤时可增至360焦耳。
* 选用异丙肾上腺素、阿托品、利多卡因、溴苄胺、乙胺碘呋酮、多巴胺等药物。
* 碳酸氢钠，如较长时间未复跳可使用。
心脏复跳后的处理原则
* 继续人工呼吸，应用呼吸机。
* 防治脑缺氧、脑水肿。
* 维持水电酸碱平衡。
* 应用血管活性药物。
* 预防再次停跳，处理致死性心率失常。
* 防治复苏后心功能不全和急性肾功能衰竭等。
* 针对原发病的处理。
CPR指南2005心肺复苏术三阶段ABCD四步法
* 1.最初处置：第一个ABCD
* A (airway) 开放气道。
* B (breathing) 正压通气。
* C (circulation) 胸外按压。
* D (defibrillation) 除颤(对室颤和无脉搏的室速)，由于现已有自动体外除颤器，故已将除颤作为基础生命支持的治疗手段。
* 2.第二阶段处置：第二个ABCD
* A (airway) 进一步的气道控制，气管内插管。
* B (breathing) 评估气管内插管通气是否充分，正压通气。
* C (circulation) 建立静脉通道以输注液体和药物，继续CPR，用抗心律失常药。
* D (differential diagnosis) 识别心搏骤停的可能原因，并作鉴别诊断，以确定有特殊治疗、可逆转的病因。
* 3.刚复苏后患者的处置：第三个ABCD
* 复苏后处置一般指恢复自主循环至送入重症监护室(intensive care unit，ICU)这段时间，约30分钟。
* A (airway) 保证气道通畅。
* B (breathing) 给氧
* (1) 经气囊活瓣面罩或适当的机械通气提供正压通气。
* (2) 检查脉氧，作动脉血气分析。
* (3) 除非患者立即恢复自主呼吸，均需作机械通气。
* (4) 检查因复苏引起潜在的呼吸并发症，诸如气胸、肋骨骨折、胸骨骨折、气管内导管位置不当。
* C (circulation) 评估生命体征
* (1) 开放一静脉通道，应用生理盐水，仅对证明有低血糖患者才应用葡萄糖。
* (2) 安置心电监护仪、脉氧仪以及自动血压测量仪。
* (3) 测量尿量。
* (4) 如停搏心律为室颤或室速，给抗心律失常药治疗，应开始利多卡因1.0～1.5mg/kg一次静脉推注，除非有禁忌者，如有室性逸搏的患者。
* (5) 若在治疗过程应用抗心律失常药成功，则应继续输注。
* (6) 在复苏后心电图上有急性心肌梗死征象的患者，如复苏过程不很长，且损伤很小，无中心静脉插管，且无其他禁忌证者，应考虑溶栓治疗。
* D (differential diagnosis) 鉴别诊断
* (1) 诊断引起心搏骤停的主要原因(心肌梗死、原发心律失常、电解质失衡)。
* (2) 诊断并发症(肋骨骨折、血胸、心脏压塞、腹内损伤、气管内导管放置位置不当)。
* (3) 作床边X线摄片。
* (4) 复习病史，特别是心搏骤停前的短时间以及近期的用药。
* (5) 作全身物理检查。
* (6) 作心导联心电图。
* (7) 作血清电解质检查，包括镁、钙等。
* (8) 更换未经恰当无菌技术放置的或不能有效维持的静脉通道。
* (9) 插鼻胃管。
* (10) 插Foley导尿管。
* (11) 尽力治疗发现的电解质失衡，尤其是钾、钠、钙或镁。
* (12) 预备将患者送入有氧气、有心电图监测、有充分复苏设备和有足够数量训练有素的人员的特殊监护病房，维持机械通气和给氧，监测心电图和血压。
超长心肺复苏术
* 对部分心搏骤停患者，通过适当延长CPR时间可成功挽救患者的生命。
* 超长心肺复苏术时间超过30分钟
适应证：
* 溺水、电击、低温、强光损伤、药物中毒等所致心搏骤停。
* 肺栓塞、哮喘、过敏反应、脓毒血症、内分泌代谢性疾病等所致的心搏骤停。
* 麻醉中发生的心搏骤停。
* 儿童发生的心搏骤停。
* 特殊器械介入抢救的CPR
静脉空气栓塞的应急预案
定义
* 多量空气迅速进入血循环或原已溶解于血液中的气体迅速游离,均可形成气体栓塞。
* 空气进入右心后，由于心脏搏动，将空气和血液搅拌形成大量泡沫，泡沫状的液体有可压缩性，心脏收缩时不被排出而阻塞肺动脉出口，导致猝死。
* 进入循环气量在100ml时可导致心力衰竭。
发生气体栓塞的原因
* 输液导管内空气未排净
* 输液导管破裂
* 中心静脉导管与输液接头处未衔接好
* 排气针与排液针相距较近，两针斜面相对
临床表现
* 乏力、眩晕、濒死感
* 胸部感觉异常不适或有胸骨后疼痛，随即出现咳嗽，呼吸困难和严重紫绀
* 神志不清甚至昏迷，血压下降，中心静脉压高
* 心前区可听到挤压海绵似的声音或持续水泡声
* 心电图表现为心肌缺血或急性肺心病改变
抢救措施
* 左侧卧头低足高位有利于气体浮向右心室尖部，避免阻塞肺动脉口，分次小量进入肺动脉内
* 持续高浓度吸氧
* 通过中心静脉导管抽出空气
* 紧急时可开胸穿刺右心室抽气
预防措施
* 加强责任心，输液时排尽空气。加压输液时要严密守护，不得离开
* 更换输液瓶时应仔细观察，确信无漏气、接头无松动，滴速均匀时方可离开
* 排气针头应距离排液针头一定距离
* 经常巡视病房，及时发现情况，排除接头松动或管路破损的情况
* 向家属宣传基本常识，及时处理
输液过程中出现肺水肿的应急程序
定义
* 急性肺水肿是指由于某种原因使肺静脉和肺毛细血管压力突然升高，并超过毛细血管渗透压时，大量浆液有毛细血管渗出至肺间质和肺泡内，导致肺含水量骤增，引起病人极度呼吸困难。
抢救中的注意事项
* 患者因严重缺氧表现为极度呼吸困难。
* 嘱患者绝对卧床，取坐位或半坐位，两腿下垂以减少回心血量，休克患者取半卧位
* 高流量加压消泡吸氧高浓度酒精可降低肺泡表面张力，促进换气，改善缺氧。
* 患者呼吸困难，有窒息感，表现恐惧、烦躁不安。
* 应用镇静剂时应严密观察镇静效果和副作用，如呼吸抑制，恶心、呕吐、头痛、出汗、神志不清、心动过速、血压下降等，发现异常情况，并及时通知医师
* 静脉应用强心药和支气管解痉药，西地兰、氨茶碱等，将1次剂量加入25%～50%葡萄糖20～40ml中，缓慢静推，每次时间不少于8分钟
* 应用血管扩张剂如酚妥拉明时，应注意监测血压
* 应用强利尿剂时，需观察利尿效果，记录尿量
* 静脉应用利尿剂起效快，注射时必须缓慢，不宜与其他药物配伍
* 可四肢轮流结扎止血带，以减少静脉回心血，减轻右心和肺的负担
* 每15分钟轮流结扎和放松对侧上下肢止血带1次，以保证肢体循环不受影响
* 患者有窒息感，心理压力大，表现紧张、恐惧、有潜在的心理平衡失调
* 在抢救过程中必须密切注意患者的心理反应，给予有针对性的疏导
* 医护人员应情绪稳定，表情从容，使患者有安全感，自行调节心理失衡，更好地配合治疗。
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