实用临床诊疗规范——心血管系统疾病(八).pdf
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参见附件(632kb)。
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乡医在 岗培训 园地 ·
实 用 临 床 诊 疗 规 范
— —
心血管系统疾病( 八)
第六节 周围血管疾病
( 一) 多发性大动脉炎
l 概述
多发性大动脉炎为主动脉及其主要分支的慢
性进行性非特异性炎症， 以引起不同部位的狭窄
或闭塞为主， 少数病人可形成动脉瘤。临床分为
头臂动脉型、 胸腹主动脉型、 肾动脉型、 肺动脉型
和混合型 5型， 上述 5型均可累及肺动脉， 引起肺
动脉高压。本病好发于青少年， 3 0岁以内发病者
约占8 9 %； 女性多见， 国内女性患者占 6 7 . 7 %～
6 9 %。本病的病因和发病机制未明， 可能与链球
菌、 结核菌、 病毒等感染的自身免疫性疾病和遗传
因素有关。
2 诊断标准
2 . 1 诊断依据 本病的发病大多较缓慢， 亦偶有
自行缓解者。平均病程约为 2 ～3年， 最短者 1 个
月、 最长者达 2 0年。因受累血管的部位、 程度和
范围不同， 症状轻重不一， 主要有全身症状和局部
症状两方面。
2 . 1 . 1 临床表现 发病缓慢， 在大动脉炎的发病
早期或疾病的活动期， 可有发热、 全身不适、 食欲
不振、 出汗、 苍白等， 可伴有关节炎和结节性红斑
以及血管杂音、 血沉加快等。肢体有缺血症状， 动
脉搏动减弱或消失， 血压降低或测不出。可出现
脑缺血， 头昏、 头痛， 甚至晕厥， 肢体瘫痪， 颈动脉
搏动减弱或消失， 颈动脉有血管杂音。顽固性高
血压者， 甚至可发生心力衰竭， 伴有背部、 腹部或
胸部血管杂音， 可有左心室增大或左心衰竭的体
征。
2 . 1 . 2 特殊体征 无脉症及眼球震颤、 虹膜萎缩
和视网膜萎缩。
2 . 1 . 3 实验室和特殊检查
2. 1 . 3 . 1 血液检查 在动脉炎活动期中， 血沉增
快、 抗“ O” 滴度增高、 C反应蛋白阳性、 白细胞计
数增多， 部分患者有红细胞计数和血红蛋白降低 ；
血清白蛋白降低而 a和 7球蛋白增高， I g M、 I g G
增高， 类风湿因子、 抗主动脉抗体和 C o o mb s 试验
阳性。
2 . 1 . 3 . 2 眼底检查 在头臂动脉型中可见视乳
头苍白、 视神经萎缩、 视网膜动静脉不同程度的扩
张和相互吻合、 末梢血管闭塞。在胸腹主动脉型
和肾动脉型中可见高血压的眼底改变。
2 . 1 . 3 . 3 心电图检查 在胸腹主动脉型和肾动
脉型中可见左心室肥大或伴有劳损， 偶尔出现心
肌梗死改变。肺动脉型可见右心室肥厚伴劳损。
2 . 1 . 3 . 4 X线检查 ①常规 X线检查在胸腹主
动脉型和肾动脉型的胸片中可见左心室增大。 前
者肋骨下缘还可有由于扩张的肋间动脉侵蚀所致
的凹陷缺损。肺动脉型可见肺野外周纹理减少，肺动脉圆锥突出和右心室增大。②选择性动脉造
影可见病变部位有狭窄或阻塞， 狭窄后血管可扩
张。③排泄陛尿路造影和静脉肾盂造影可见两肾
大小不同( 患侧肾缩小) 、 两侧肾盂显影时间和浓
度差异( 非狭窄侧显影快而浓) 及由侧支循环所致
的输尿管压迹。
2 . 1 . 3 . 5 C T检验 可观察病变 ( 或血管狭窄)
部位。
2 . 1 . 3 . 6 核磁共振成像 可观察到动脉壁异常
增厚、 受累的胸腹主动脉狭窄。
2 . 1 . 3 . 7 同位素检查 放射性核素肾图显示患
侧肾脏有缺血性改变。
2 . 1 . 3 . 8 超声血管检查 可显示动脉狭窄的状
况和严重程度， 以及两侧肾脏大小的差异。
2 . 1 . 3 . 9 脑血流图检查 颈动脉受累者， 可显示
脑血流量减少。
2 . 1 . 3 . 1 0 肺扫描 肺动脉受累者， 可见肺野放
射性分布有明显缺陷。
2 . 1 . 3 . 1 l 节段性肢体血压测定和脉波描记 可
中国实用乡村 医生杂志， 2 0 0 6 ， 1 3 ( 3 ) 1 7
维普资讯 http://www.cqvip.com 测定同侧肢体相邻段血压或两侧肢体对称部位的
血压差， >2 0 mm Hg 时， 提示压力降低的近端动
脉狭窄或阻塞。
2 . 1 . 3 . 1 2 红外线热像图 适用于t J , J L 或不能做
创伤性血管造影者。检查时， 臀部做冷水负荷 1
分钟， 然后用红外线热像仪探测肢体表面辐射的
红外线， 并转换成热像图， 可显示患肢缺血部位辉
度较暗。
2 . 2 鉴别诊断
2 . 2 . 1 闭塞性动脉粥样硬化 多于5 0岁以后发
病， 有动脉粥样硬化的其他临床表现和危险因素
等 。
2 . 2 . 2 血栓闭塞性脉管炎 主要累及中、 小动
脉， 好发于下肢。见于年轻男性， 有吸烟史。
2 . 2 . 3 先天性主动脉缩窄 多见于男性。主动
脉呈孤立性节段性缩窄， 多位于主动脉弓及其上
下， 很少累及头臂动脉、 颈动脉、 锁骨下动脉和肾
动脉等主要分支。血管杂音位置较高， 位于心前
区和背部， 腹部无杂音。通常表现为上肢高血压、下肢低血压。
2 . 2 . 4 结节性多动脉炎 有发热、 血沉增快及脉
管炎表现， 但多发生在内脏小动脉。
有上述临床表现、 血液学检查呈阳性结果， 并
排除以上需鉴别诊断的疾病者， 应初步诊断为多
发性大动脉炎。必要时， 行其他特殊检查， 以明确
诊断。
3 治疗方案
3 . 1 活动期治疗 动脉炎症和全身症状明显时，可用糖皮质激素治疗。泼尼松 5 ～1 0 mg 口服， 或
地塞米松 0 . 7 5～1 . 5 mg ， 3 ～4次/ d ， 静脉推注，至体温下降、 血沉趋向正常后， 逐渐减量至停药。
如有结核或链球菌感染， 应同时给予抗结核药物
或青霉素G。如用激素后仍有症状， 可加用环磷
酰胺2 mg / ( k g · d ) ， 静脉注射， 维持血白细胞 >3
×1 0 几； 此时， 激素可改为隔日应用。
3 . 2 稳定期治疗 ①口服血管扩张药物： 可选用
盐酸妥拉苏林 2 5 ～6 0 m g ， 3次/ d ； 或烟酸 5 0 ～
1 0 0 mg ， 3次/ d ； 盐酸酚苄明 1 0 ~2 0 n a g ， 2 ～3次/
d静脉滴注； 卡托普利 2 5 ～5 0 mg ， 3次/ d ， 特别适
用于肾动脉型和混合型有高血压者； 己酮可可碱
4 0 mg ， 3 ～4次/ d ； 地巴唑1 0 n a g ， 3次/ d 。②V 1 服
抗血小板聚集药物： 肠溶阿司匹林 2 5 ～1 0 0 mg ，1次/ d ； 或双嘧达莫 2 5 ～5 0 mg ， 3次/ d ； 噻氯匹啶
2 5 0 mg ， 1次/ d 。
3 . 3 中医治疗 按活血化淤、 温经散寒的治疗原
则， 辨证施治。可用复方丹参片； 静脉滴注川芎嗪
8 0 mg / d ， 2周为 1个疗程； 亦可加用针灸治疗， 以
改善症状。
3 . 4 手术治疗 主要 目的是解除肾血管性高血
压及脑缺血 ， 根据病变的部位、 程度及范围确定手
术方式 ......
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实 用 临 床 诊 疗 规 范
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心血管系统疾病( 八)
第六节 周围血管疾病
( 一) 多发性大动脉炎
l 概述
多发性大动脉炎为主动脉及其主要分支的慢
性进行性非特异性炎症， 以引起不同部位的狭窄
或闭塞为主， 少数病人可形成动脉瘤。临床分为
头臂动脉型、 胸腹主动脉型、 肾动脉型、 肺动脉型
和混合型 5型， 上述 5型均可累及肺动脉， 引起肺
动脉高压。本病好发于青少年， 3 0岁以内发病者
约占8 9 %； 女性多见， 国内女性患者占 6 7 . 7 %～
6 9 %。本病的病因和发病机制未明， 可能与链球
菌、 结核菌、 病毒等感染的自身免疫性疾病和遗传
因素有关。
2 诊断标准
2 . 1 诊断依据 本病的发病大多较缓慢， 亦偶有
自行缓解者。平均病程约为 2 ～3年， 最短者 1 个
月、 最长者达 2 0年。因受累血管的部位、 程度和
范围不同， 症状轻重不一， 主要有全身症状和局部
症状两方面。
2 . 1 . 1 临床表现 发病缓慢， 在大动脉炎的发病
早期或疾病的活动期， 可有发热、 全身不适、 食欲
不振、 出汗、 苍白等， 可伴有关节炎和结节性红斑
以及血管杂音、 血沉加快等。肢体有缺血症状， 动
脉搏动减弱或消失， 血压降低或测不出。可出现
脑缺血， 头昏、 头痛， 甚至晕厥， 肢体瘫痪， 颈动脉
搏动减弱或消失， 颈动脉有血管杂音。顽固性高
血压者， 甚至可发生心力衰竭， 伴有背部、 腹部或
胸部血管杂音， 可有左心室增大或左心衰竭的体
征。
2 . 1 . 2 特殊体征 无脉症及眼球震颤、 虹膜萎缩
和视网膜萎缩。
2 . 1 . 3 实验室和特殊检查
2. 1 . 3 . 1 血液检查 在动脉炎活动期中， 血沉增
快、 抗“ O” 滴度增高、 C反应蛋白阳性、 白细胞计
数增多， 部分患者有红细胞计数和血红蛋白降低 ；
血清白蛋白降低而 a和 7球蛋白增高， I g M、 I g G
增高， 类风湿因子、 抗主动脉抗体和 C o o mb s 试验
阳性。
2 . 1 . 3 . 2 眼底检查 在头臂动脉型中可见视乳
头苍白、 视神经萎缩、 视网膜动静脉不同程度的扩
张和相互吻合、 末梢血管闭塞。在胸腹主动脉型
和肾动脉型中可见高血压的眼底改变。
2 . 1 . 3 . 3 心电图检查 在胸腹主动脉型和肾动
脉型中可见左心室肥大或伴有劳损， 偶尔出现心
肌梗死改变。肺动脉型可见右心室肥厚伴劳损。
2 . 1 . 3 . 4 X线检查 ①常规 X线检查在胸腹主
动脉型和肾动脉型的胸片中可见左心室增大。 前
者肋骨下缘还可有由于扩张的肋间动脉侵蚀所致
的凹陷缺损。肺动脉型可见肺野外周纹理减少，肺动脉圆锥突出和右心室增大。②选择性动脉造
影可见病变部位有狭窄或阻塞， 狭窄后血管可扩
张。③排泄陛尿路造影和静脉肾盂造影可见两肾
大小不同( 患侧肾缩小) 、 两侧肾盂显影时间和浓
度差异( 非狭窄侧显影快而浓) 及由侧支循环所致
的输尿管压迹。
2 . 1 . 3 . 5 C T检验 可观察病变 ( 或血管狭窄)
部位。
2 . 1 . 3 . 6 核磁共振成像 可观察到动脉壁异常
增厚、 受累的胸腹主动脉狭窄。
2 . 1 . 3 . 7 同位素检查 放射性核素肾图显示患
侧肾脏有缺血性改变。
2 . 1 . 3 . 8 超声血管检查 可显示动脉狭窄的状
况和严重程度， 以及两侧肾脏大小的差异。
2 . 1 . 3 . 9 脑血流图检查 颈动脉受累者， 可显示
脑血流量减少。
2 . 1 . 3 . 1 0 肺扫描 肺动脉受累者， 可见肺野放
射性分布有明显缺陷。
2 . 1 . 3 . 1 l 节段性肢体血压测定和脉波描记 可
中国实用乡村 医生杂志， 2 0 0 6 ， 1 3 ( 3 ) 1 7
维普资讯 http://www.cqvip.com 测定同侧肢体相邻段血压或两侧肢体对称部位的
血压差， >2 0 mm Hg 时， 提示压力降低的近端动
脉狭窄或阻塞。
2 . 1 . 3 . 1 2 红外线热像图 适用于t J , J L 或不能做
创伤性血管造影者。检查时， 臀部做冷水负荷 1
分钟， 然后用红外线热像仪探测肢体表面辐射的
红外线， 并转换成热像图， 可显示患肢缺血部位辉
度较暗。
2 . 2 鉴别诊断
2 . 2 . 1 闭塞性动脉粥样硬化 多于5 0岁以后发
病， 有动脉粥样硬化的其他临床表现和危险因素
等 。
2 . 2 . 2 血栓闭塞性脉管炎 主要累及中、 小动
脉， 好发于下肢。见于年轻男性， 有吸烟史。
2 . 2 . 3 先天性主动脉缩窄 多见于男性。主动
脉呈孤立性节段性缩窄， 多位于主动脉弓及其上
下， 很少累及头臂动脉、 颈动脉、 锁骨下动脉和肾
动脉等主要分支。血管杂音位置较高， 位于心前
区和背部， 腹部无杂音。通常表现为上肢高血压、下肢低血压。
2 . 2 . 4 结节性多动脉炎 有发热、 血沉增快及脉
管炎表现， 但多发生在内脏小动脉。
有上述临床表现、 血液学检查呈阳性结果， 并
排除以上需鉴别诊断的疾病者， 应初步诊断为多
发性大动脉炎。必要时， 行其他特殊检查， 以明确
诊断。
3 治疗方案
3 . 1 活动期治疗 动脉炎症和全身症状明显时，可用糖皮质激素治疗。泼尼松 5 ～1 0 mg 口服， 或
地塞米松 0 . 7 5～1 . 5 mg ， 3 ～4次/ d ， 静脉推注，至体温下降、 血沉趋向正常后， 逐渐减量至停药。
如有结核或链球菌感染， 应同时给予抗结核药物
或青霉素G。如用激素后仍有症状， 可加用环磷
酰胺2 mg / ( k g · d ) ， 静脉注射， 维持血白细胞 >3
×1 0 几； 此时， 激素可改为隔日应用。
3 . 2 稳定期治疗 ①口服血管扩张药物： 可选用
盐酸妥拉苏林 2 5 ～6 0 m g ， 3次/ d ； 或烟酸 5 0 ～
1 0 0 mg ， 3次/ d ； 盐酸酚苄明 1 0 ~2 0 n a g ， 2 ～3次/
d静脉滴注； 卡托普利 2 5 ～5 0 mg ， 3次/ d ， 特别适
用于肾动脉型和混合型有高血压者； 己酮可可碱
4 0 mg ， 3 ～4次/ d ； 地巴唑1 0 n a g ， 3次/ d 。②V 1 服
抗血小板聚集药物： 肠溶阿司匹林 2 5 ～1 0 0 mg ，1次/ d ； 或双嘧达莫 2 5 ～5 0 mg ， 3次/ d ； 噻氯匹啶
2 5 0 mg ， 1次/ d 。
3 . 3 中医治疗 按活血化淤、 温经散寒的治疗原
则， 辨证施治。可用复方丹参片； 静脉滴注川芎嗪
8 0 mg / d ， 2周为 1个疗程； 亦可加用针灸治疗， 以
改善症状。
3 . 4 手术治疗 主要 目的是解除肾血管性高血
压及脑缺血 ， 根据病变的部位、 程度及范围确定手
术方式 ......
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