重症肌无力的诊断和治疗.ppt
http://www.100md.com
参见附件(728KB)。
重症肌无力的诊断和治疗
重症肌无力的流行病学
? 普通人群中的患病率为43/1,000,000-84/1,000,000
? 年发病率大致为1/300,000
? 我国按12亿人口计算，约有10万人患MG，并且每年约有4000名新发病例
重症肌无力的临床类型
? 按受累肌群分类
*眼肌型
*延髓肌型
*全身肌型
*脊髓肌型
重症肌无力的临床类型
? 按受累年龄分类
成年人重症肌无力
* 全身肌型
* 局限肌型(眼肌型，延髓肌型，脊髓肌型)
儿童重症肌无力
* 局限型
* 全身肌型
新生儿重症肌无力
重症肌无力的临床类型
? Osserman分类
Ⅰ 型--眼肌型
Ⅱa型--轻度全身型
Ⅱb型--中度全身型
Ⅲ 型--重度激进型
Ⅳ 型--晚发重症型
V型--肌萎缩型
重症肌无力的诊断
? 临床诊断
*典型的受累骨骼肌极易疲劳，经休息后缓解
*晨轻暮重现象
*疲劳试验(+ )，落幕现象
*新斯的明试验阳性
重症肌无力的诊断
? 实验室和辅助检查
* 重复电刺激
* 单纤维肌电图
* AchR、PsmR抗体阳性
* 胸腺CT示胸腺增生(60%-75%)或胸腺瘤(10%-15% )
重复电刺激
? 正常肌肉：重复电刺激(2-3Hz)后CMAP 波幅无变化
? MG：最初刺激4-5下时 CMAP 波幅递减，波幅递减10%以上，轻度收缩肌肉后波幅减低更加明显
? 全身型MG阳性率约为75%，眼肌型MG阳性率为50%
单纤维肌电图
原理
? 一个运动单元支配许多肌纤维
? 正常情况下肌纤维的潜伏期恒定
? NMJ疾病：单一运动单位电位所支配的肌纤维潜伏期变异增加
? 如果NJM的传递障碍严重时肌纤维的动作电位可被阻滞
单纤维肌电图
? 同时记录一个运动轴突所支配的肌纤维的动作电位
? 测定变异 = "Jitter"
? SFEMG 是MG最敏感的诊断方法，敏感性 > 95%
o Jitter 异常对MG的特异性欠佳，可见于其他神经肌肉疾病，如ALS、多发性肌炎
重症肌无力的鉴别诊断
? 眼睑痉挛
? 梅杰氏综合征
? Horner征
? 先天性睑下垂
? 运动神经元疾病
? 多发性肌炎
? Lambert-Eaton综合症
重症肌无力的治疗
? 所有推荐的治疗方案均为经验性
? 治疗目标必须个体化
? 成功的治疗需要严密的临床监测和长期随访
? 经治疗病情改善一段时间后反复多认为是某种情况的征兆而并非病情进展，此时应重新评价现行治疗和除外有否系统性疾病或胸腺瘤
重症肌无力的治疗
? 抗胆碱脂酶药物
? 免疫治疗
*糖皮质激素
*环磷酰胺
*硫唑嘌呤
*丙种球蛋白
?胸腺切除
?胸腺放疗
抗胆碱脂酶药物
? 优点：
1. 大多数病人症状可获改善
2. 没有明确的慢性副反应
? 缺点：
1. 仅为暂时性改善，且不完全
2. 不良反应多，出汗，腹痛等
3. 随时间推移疗效下降
4. 可能加速神经终末变性
抗胆碱脂酶药物
? 没有固定治疗剂量
? 不同肌群对其反应不一致
? 用药方案需采用"滴定法"，以在最小剂量水平获得最大疗效
抗胆碱脂酶药物
? 常用药：
1. 新斯的明：起效快，多用于诊断试验或急需改善肌无力症状时，1mg+ 阿托品0.5mg 肌注
2. 吡啶斯的明：60-120mg3-4 次/ 日
抗胆碱脂酶药物
? 副反应的识别和处理
*副反应：腹痛、腹泻、唾液和粘痰增多、瞳孔缩小、肠鸣音亢进
*处理：调整用药并短期使用阿托品0.3mg 或普鲁本辛15mg
免疫治疗前注意事项
? 只有在诊断明确后方可应用免疫治疗
? 治疗方案应?°个体化?±
? 仔细权衡治疗的利弊，对于临床症状严重者治疗的风险性会增加而疗效会下降
? 如果患者适用几种药物，应选择毒副作用最小者
? 充分估计长期应用激素的副作用
? 告诉病人使用药物后可能会出现的副作用或并发症，最大限度争取病人的依从性
免疫治疗前注意事项
? 治疗药物剂量要足、疗程要足够长，避免过早停用可能有效的药物
? 定期对病人进行评估，若治疗确实无效或出现不可耐受的副反应，应尽快停用
? 治疗开始愈早，预后愈佳
? 不能期待免疫治疗可以逆转早已存在的由自身免疫过程长期造成的损害
免疫治疗的启用
? 当疾病造成病人无力和其他症状并干扰日常生活时，需尽快治疗
? 当病情很轻时，治疗的决策相对比较困难，此时必须考虑病人的病情和生活方式、职业、经济情况等
* 家庭妇女患眼肌型MG并对吡啶斯的明部分有效，就不必再加用免疫抑制剂，但若发生于司机或医师，则需更积极的治疗
糖皮质激素
? 优点：
* 大多数病人可迅速改善症状(>75%)
* 减少以后胸腺摘除的死亡率和复发率
* 用药方案相对单一
? 缺点：
* 激素副反应：高血糖、高血脂、骨质疏松，继发感染
* 初次使用后病情加重
* 需缓慢调整剂量
糖皮质激素
? 大多数病人的改善发生在用药后的6-8周内
? 症状加重多发生在用药后2-18天内，最多持续1周
? 新近发病的病例疗效较好
? 伴有胸腺瘤的病人在术前和术后均对激素有较好反应
? 儿童眼肌型MG不推荐首选激素治疗
糖皮质激素
a)递增法
20mgQd-40mgQod-60-80mgQod-100mgQod
适应症：适合门诊病人
b)递减法
甲强龙500-1000mgQd，iv或地塞米松10-20mgQd，iv-强的松100mgQd-100mgQod-80mgQod
适应症：全身型住院病人；危象，已做气管切开；有呼吸机准备；没有大剂量激素反指征
糖皮质激素
? 减量步骤
* 病情稳定后，每月可减量20mg直到60mg qod，然后每月减去10mg直到20mg qod,再每隔3个月减去5mg 直到最小维持量10mg qod，若病情有反复，恢复剂量同前。减量时间超过1年。
糖皮质激素
常用激素的特性比较
激素 抗炎作用相当剂量潴水钠 药理半衰期
强的松3.551+12-36h
甲强龙 54 012-36h
地塞米松 300.75 036-54h
糖皮质激素
? 副反应的预防和处理
*保护胃粘膜：胃笑0.5 tid
*补钙：葡萄糖酸钙1.0 tid
*补钾：氯化钾片0.5 tid 或安体舒通20mg bid
*增强抵抗力：卡介苗葡多糖1 支 im biw×5
胸腺切除
? 优点：
*大部分病人可获长期改善
*没有明显的术后副反应
*可切除胸腺瘤，尤其是恶性者
? 缺点：
*手术风险
*出现疗效的时间较长
*完全缓解少见
胸腺切除
? 适应征：14岁以上胸腺增生者
? 胸腺切除的近期疗效可能并不明显，最大疗效可能在2-5年后
? 部分年轻患者在发病早期行手术可获最佳疗效
? 60岁以上患者不建议手术，除非是恶性胸腺瘤
? 胸腺增生患者疗效较胸腺瘤和胸腺萎缩者佳
化疗药物
? 优点：
*大多数病人可获明显症状改善
? 缺点：
*起效时间太慢
*有的副反应较为严重
环磷酰胺
指征： a)病重但还没有危象
b)激素治疗反应不够满意
c)长期其他免疫抑制剂
原理：抑制B-细胞免疫反应
副作用：肝损、胃肠道反应、出血性膀胱 炎、骨髓抑制
用法：CTX 200mgBiw-Qod , iv
硫唑嘌呤( Imuran )
指征：
? 因患糖尿病、溃疡病而不能使用激素者
? 激素治疗反应不够满意者
? 急性期后，门诊随访时想减量激素又怕反跳者
剂量：50mg-150mg，2-3次分服
不良反应：白细胞减少、肝损、脱发等
疗程：6个月-12个月
丙种球蛋白
? 优点：
*迅速改善病人的症状
*没有明显副反应
? 缺点：
*价格昂贵
*要获长期疗效仍需使用激素或免疫抑制剂
丙种球蛋白
? 剂量：400mg/kg, iv隔日一次，5次为一疗程，一个月后可半量重复一次
? 不良反应：发热、皮肤网状青斑、烦躁、寒战、呼吸急促等
? 使用方法：缓慢静滴，滴前予地塞米松5mg静推，头30分钟内滴速控制为0.01-0.02ml/kg/分钟(按60kg算，约为10-20滴/分钟)，若病人无不适，速度可增大到0.04ml/kg/分钟(按60kg算，约为40滴/分钟)，若出现副作用，应降低输注速度或停止输注直到症状消失，随后重新给予未用剂量。
胸腺放疗
? 机制与胸腺摘除相似，近年已少用
? 目前仅推荐用于恶性胸腺瘤术后病人
治疗计划
? 眼肌型MG
*起始以胆碱脂酶抑制剂治疗
*若疗效欠佳，加用强的松(递增或递减法)
*近期起病的年轻病人可考虑胸腺切除
*发展为全身型者按全身型治疗
重症肌无力的诊断和治疗
重症肌无力的流行病学
? 普通人群中的患病率为43/1,000,000-84/1,000,000
? 年发病率大致为1/300,000
? 我国按12亿人口计算，约有10万人患MG，并且每年约有4000名新发病例
重症肌无力的临床类型
? 按受累肌群分类
*眼肌型
*延髓肌型
*全身肌型
*脊髓肌型
重症肌无力的临床类型
? 按受累年龄分类
成年人重症肌无力
* 全身肌型
* 局限肌型(眼肌型，延髓肌型，脊髓肌型)
儿童重症肌无力
* 局限型
* 全身肌型
新生儿重症肌无力
重症肌无力的临床类型
? Osserman分类
Ⅰ 型--眼肌型
Ⅱa型--轻度全身型
Ⅱb型--中度全身型
Ⅲ 型--重度激进型
Ⅳ 型--晚发重症型
V型--肌萎缩型
重症肌无力的诊断
? 临床诊断
*典型的受累骨骼肌极易疲劳，经休息后缓解
*晨轻暮重现象
*疲劳试验(+ )，落幕现象
*新斯的明试验阳性
重症肌无力的诊断
? 实验室和辅助检查
* 重复电刺激
* 单纤维肌电图
* AchR、PsmR抗体阳性
* 胸腺CT示胸腺增生(60%-75%)或胸腺瘤(10%-15% )
重复电刺激
? 正常肌肉：重复电刺激(2-3Hz)后CMAP 波幅无变化
? MG：最初刺激4-5下时 CMAP 波幅递减，波幅递减10%以上，轻度收缩肌肉后波幅减低更加明显
? 全身型MG阳性率约为75%，眼肌型MG阳性率为50%
单纤维肌电图
原理
? 一个运动单元支配许多肌纤维
? 正常情况下肌纤维的潜伏期恒定
? NMJ疾病：单一运动单位电位所支配的肌纤维潜伏期变异增加
? 如果NJM的传递障碍严重时肌纤维的动作电位可被阻滞
单纤维肌电图
? 同时记录一个运动轴突所支配的肌纤维的动作电位
? 测定变异 = "Jitter"
? SFEMG 是MG最敏感的诊断方法，敏感性 > 95%
o Jitter 异常对MG的特异性欠佳，可见于其他神经肌肉疾病，如ALS、多发性肌炎
重症肌无力的鉴别诊断
? 眼睑痉挛
? 梅杰氏综合征
? Horner征
? 先天性睑下垂
? 运动神经元疾病
? 多发性肌炎
? Lambert-Eaton综合症
重症肌无力的治疗
? 所有推荐的治疗方案均为经验性
? 治疗目标必须个体化
? 成功的治疗需要严密的临床监测和长期随访
? 经治疗病情改善一段时间后反复多认为是某种情况的征兆而并非病情进展，此时应重新评价现行治疗和除外有否系统性疾病或胸腺瘤
重症肌无力的治疗
? 抗胆碱脂酶药物
? 免疫治疗
*糖皮质激素
*环磷酰胺
*硫唑嘌呤
*丙种球蛋白
?胸腺切除
?胸腺放疗
抗胆碱脂酶药物
? 优点：
1. 大多数病人症状可获改善
2. 没有明确的慢性副反应
? 缺点：
1. 仅为暂时性改善，且不完全
2. 不良反应多，出汗，腹痛等
3. 随时间推移疗效下降
4. 可能加速神经终末变性
抗胆碱脂酶药物
? 没有固定治疗剂量
? 不同肌群对其反应不一致
? 用药方案需采用"滴定法"，以在最小剂量水平获得最大疗效
抗胆碱脂酶药物
? 常用药：
1. 新斯的明：起效快，多用于诊断试验或急需改善肌无力症状时，1mg+ 阿托品0.5mg 肌注
2. 吡啶斯的明：60-120mg3-4 次/ 日
抗胆碱脂酶药物
? 副反应的识别和处理
*副反应：腹痛、腹泻、唾液和粘痰增多、瞳孔缩小、肠鸣音亢进
*处理：调整用药并短期使用阿托品0.3mg 或普鲁本辛15mg
免疫治疗前注意事项
? 只有在诊断明确后方可应用免疫治疗
? 治疗方案应?°个体化?±
? 仔细权衡治疗的利弊，对于临床症状严重者治疗的风险性会增加而疗效会下降
? 如果患者适用几种药物，应选择毒副作用最小者
? 充分估计长期应用激素的副作用
? 告诉病人使用药物后可能会出现的副作用或并发症，最大限度争取病人的依从性
免疫治疗前注意事项
? 治疗药物剂量要足、疗程要足够长，避免过早停用可能有效的药物
? 定期对病人进行评估，若治疗确实无效或出现不可耐受的副反应，应尽快停用
? 治疗开始愈早，预后愈佳
? 不能期待免疫治疗可以逆转早已存在的由自身免疫过程长期造成的损害
免疫治疗的启用
? 当疾病造成病人无力和其他症状并干扰日常生活时，需尽快治疗
? 当病情很轻时，治疗的决策相对比较困难，此时必须考虑病人的病情和生活方式、职业、经济情况等
* 家庭妇女患眼肌型MG并对吡啶斯的明部分有效，就不必再加用免疫抑制剂，但若发生于司机或医师，则需更积极的治疗
糖皮质激素
? 优点：
* 大多数病人可迅速改善症状(>75%)
* 减少以后胸腺摘除的死亡率和复发率
* 用药方案相对单一
? 缺点：
* 激素副反应：高血糖、高血脂、骨质疏松，继发感染
* 初次使用后病情加重
* 需缓慢调整剂量
糖皮质激素
? 大多数病人的改善发生在用药后的6-8周内
? 症状加重多发生在用药后2-18天内，最多持续1周
? 新近发病的病例疗效较好
? 伴有胸腺瘤的病人在术前和术后均对激素有较好反应
? 儿童眼肌型MG不推荐首选激素治疗
糖皮质激素
a)递增法
20mgQd-40mgQod-60-80mgQod-100mgQod
适应症：适合门诊病人
b)递减法
甲强龙500-1000mgQd，iv或地塞米松10-20mgQd，iv-强的松100mgQd-100mgQod-80mgQod
适应症：全身型住院病人；危象，已做气管切开；有呼吸机准备；没有大剂量激素反指征
糖皮质激素
? 减量步骤
* 病情稳定后，每月可减量20mg直到60mg qod，然后每月减去10mg直到20mg qod,再每隔3个月减去5mg 直到最小维持量10mg qod，若病情有反复，恢复剂量同前。减量时间超过1年。
糖皮质激素
常用激素的特性比较
激素 抗炎作用相当剂量潴水钠 药理半衰期
强的松3.551+12-36h
甲强龙 54 012-36h
地塞米松 300.75 036-54h
糖皮质激素
? 副反应的预防和处理
*保护胃粘膜：胃笑0.5 tid
*补钙：葡萄糖酸钙1.0 tid
*补钾：氯化钾片0.5 tid 或安体舒通20mg bid
*增强抵抗力：卡介苗葡多糖1 支 im biw×5
胸腺切除
? 优点：
*大部分病人可获长期改善
*没有明显的术后副反应
*可切除胸腺瘤，尤其是恶性者
? 缺点：
*手术风险
*出现疗效的时间较长
*完全缓解少见
胸腺切除
? 适应征：14岁以上胸腺增生者
? 胸腺切除的近期疗效可能并不明显，最大疗效可能在2-5年后
? 部分年轻患者在发病早期行手术可获最佳疗效
? 60岁以上患者不建议手术，除非是恶性胸腺瘤
? 胸腺增生患者疗效较胸腺瘤和胸腺萎缩者佳
化疗药物
? 优点：
*大多数病人可获明显症状改善
? 缺点：
*起效时间太慢
*有的副反应较为严重
环磷酰胺
指征： a)病重但还没有危象
b)激素治疗反应不够满意
c)长期其他免疫抑制剂
原理：抑制B-细胞免疫反应
副作用：肝损、胃肠道反应、出血性膀胱 炎、骨髓抑制
用法：CTX 200mgBiw-Qod , iv
硫唑嘌呤( Imuran )
指征：
? 因患糖尿病、溃疡病而不能使用激素者
? 激素治疗反应不够满意者
? 急性期后，门诊随访时想减量激素又怕反跳者
剂量：50mg-150mg，2-3次分服
不良反应：白细胞减少、肝损、脱发等
疗程：6个月-12个月
丙种球蛋白
? 优点：
*迅速改善病人的症状
*没有明显副反应
? 缺点：
*价格昂贵
*要获长期疗效仍需使用激素或免疫抑制剂
丙种球蛋白
? 剂量：400mg/kg, iv隔日一次，5次为一疗程，一个月后可半量重复一次
? 不良反应：发热、皮肤网状青斑、烦躁、寒战、呼吸急促等
? 使用方法：缓慢静滴，滴前予地塞米松5mg静推，头30分钟内滴速控制为0.01-0.02ml/kg/分钟(按60kg算，约为10-20滴/分钟)，若病人无不适，速度可增大到0.04ml/kg/分钟(按60kg算，约为40滴/分钟)，若出现副作用，应降低输注速度或停止输注直到症状消失，随后重新给予未用剂量。
胸腺放疗
? 机制与胸腺摘除相似，近年已少用
? 目前仅推荐用于恶性胸腺瘤术后病人
治疗计划
? 眼肌型MG
*起始以胆碱脂酶抑制剂治疗
*若疗效欠佳，加用强的松(递增或递减法)
*近期起病的年轻病人可考虑胸腺切除
*发展为全身型者按全身型治疗
附件资料：
相关资料1：