抗菌药物的合理应用.ppt
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参见附件(646KB)。
抗菌药物的合理应用
东南大学中大医院呼吸内科
林勇
一. 抗菌药物合理应用原则
* 对病原菌有效;
* 感染部位能达到有效浓度;
* 兼顾病人生理、病理、免疫状况；
* 药物经济学
二. 临床常见抗菌药物
* β-内酰胺类抗生素
* 氨基糖甙类
* 大环内酯类
* 喹诺酮类药物
* 其它抗菌药物
β-内酰胺类(β-lactam)抗生素
* 青霉素类
* 头孢菌素类
* 非典型β-内酰胺类
青霉素类
* 青霉素G
* 半合成青霉素类
- 半合成耐酶青霉素
- 半合成广谱青霉素
* 复合青霉素
青霉素G
主要使用在链球菌、脑膜炎双球菌、螺旋体、梭状芽孢杆菌等的感染，葡萄球菌及许多革兰阴性菌如大肠杆菌等大多耐药
半合成青霉素类
半合成耐酶青霉素：主要使用于产青霉素酶的葡萄球菌感染，主要品种有苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林。甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌(MRSA)
复合青霉素
* 一种半合成广谱青霉素加上一种半合成耐酶青霉素
- 阿莫西林250mg+双氯西林125mg
* 半合成广谱青霉素加上一种β-内酰胺酶抑制剂
头孢菌素
* 一代头孢菌素
- 头孢唑啉，头孢拉啶
* 二代头孢菌素
- 头孢呋辛、头孢克罗
* 三代头孢菌素
- 头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟
- 头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦
* 四代头孢菌素：头孢匹罗、头孢吡肟
一代头孢菌素
* 对G+菌(除肠球菌、MRSA外)有良好作用，G-菌作用差
* 对β-内酰胺酶稳定性差
* 半衰期短，不易透过血脑屏障
* 有一定肾毒性
* 常用品种：头孢唑啉，头孢拉啶
二代头孢菌素
* 兼顾G+及G-菌
* β-内酰胺酶稳定性增加
* 血半衰期较短，无显著肾毒性
* 常用品种头孢呋辛、头孢克罗
三代头孢菌素
* G-菌作用强，G+作用大多较差
* β-内酰胺酶高度稳定
* 胆汁，脑脊液中浓度高
* 基本无肾毒性
* 常用品种
- 头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦
四代头孢菌素
* 细胞膜的穿透性更强
* β-内酰胺酶稳定更强，亲和力低
* 对球菌作用增强
* 常用品种：头孢匹罗、头孢吡肟
其它β-内酰胺类抗生素(一)
* 头霉素类
- ①抗需氧菌作用与头孢菌素类似
- ②对厌氧菌作用强
- ③适用于需氧、厌氧的混合感染，如盆腔、腹腔、妇科感染
- 常用品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦
* 碳青霉烯类
- ①抗菌谱最广，抗菌作用最强
- ②对嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱假单胞菌作用差
- 常用品种：泰能、美洛培能。美洛培能中枢神经系统不良反应少见。
其它β-内酰胺类抗生素(二)
* 单环酰胺类：对G-菌包括绿脓有强效，对G+菌、厌氧菌无效。主要品种：氨曲南(君刻单)
* 氧头孢烯类：拉氧头孢(噻吗灵)、氟氧头孢
β-内酰胺类使用注意事项
* 半衰期短，大多半衰期为0.5～2小时，为时间依赖型药物，需分次给药。
* 溶液易分解，现用现配
- 青霉素在溶液中，很易形成青霉烯酸+体内蛋白 青霉噻唑蛋白 IgE结合过敏性休克)
* 存在交叉过敏
氨基糖甙类
* 对G-菌有强效
* 对部分G+菌(葡萄球菌)有效
* 对厌氧菌无效
氨基糖甙类使用注意事项
* 碱性条件下抗菌作用强
* 耳、肾毒性
* 神经肌肉接头阻滞(不能静脉推)
* 作为浓度依赖型药物，主张每日一次给药
大环内酯类
* 对G-、G+菌抗菌活性不强
* 主要使用在β-内酰胺抗生素无效的非典型病原体：支原体，衣原体，军团菌等
喹诺酮类药物
是近年来发展最快的化学合成抗菌药物，作用于细菌的DNA旋转酶。对G+，G-菌均有较强的作用，对厌氧菌也有一定的作用。常用品种诺氟沙星(氟哌酸)、氧氟沙星、环丙沙星、甲氟沙星、左旋氧氟沙星、司巴沙星莫西沙星、加替沙星等。为浓度依赖型药物。
其它抗菌药物
* 磷霉素：是化学合成的广谱抗生素、作用于细胞壁合成的早期，分子量180，无抗原性，很少引起过敏。
* 万古霉素(去甲万古霉素)对G+菌有强效，尤其对MRSA、MRSE。对G-菌无效。注意滴注速度，滴速过快可引起红人综合症。
* 替考拉宁：新的糖肽类抗生素，半衰期长(27-37h)，一天一次给药，仅用于G+菌感染。
三. 抗菌药物的耐药机理
* 产生灭活酶
* 靶位改变
* 摄入减少
* 主动外运
* 细菌缺乏自溶酶，对抗菌药物产生耐受性
(一) 产生灭活酶
* ?-内酰胺酶
* 氨基糖甙类钝化酶:
包括磷酸转移酶、乙酰转移酶和核苷转移酶
* 氯霉素乙酰转移酶
* 其它：磷霉素
红霉素
林可霉素、克林霉素
?-内酰胺酶分类
(二)靶位改变
(三)摄入减少
主要是由于外膜的通透性下降，认为与孔蛋白(Porin)的组成或数量的减少有关。
(四)主动外运
有些抗菌药物(常见的如四环素类及喹诺酮类)能诱导细菌的主动外运，抗菌药物难以在细菌内积累到有效浓度，造成对抗菌药物耐药程度的普遍提高。
(五)细菌对抗菌药物产生耐受性：
所谓耐受性(Tolerance)指的是在低浓度即可抑制细菌生长，但需极高浓度才能将细菌杀灭。体外表现是MIC和MBC的分离现象。
各类抗菌药物主要耐药机制
三. 常见细菌的耐药
及抗菌药物选择
(一)耐青霉素肺炎球菌
1. 流行状况：
* 1977，南非首先报道耐青霉素肺炎球菌的感染。
* 西班牙40%，匈牙利58%，爱尔兰1988年为1%到1995年10.6%，英国部分地区从1987年的3%增至1991年的21%，美国由80年代的5%增至1991-1992年的20%，韩国50-70%。
* 儿童或老年人的死亡率，菌血症为40%，脑膜炎为60%。
(一)耐青霉素肺炎球菌
2. 耐药机理
* 肺炎球菌耐青霉素的机制不是由于?- 内酰胺酶的产生造成，而主要由于PBPs 的改变。
*正常肺炎球菌有6 种PBPs (PBP1a,1b,2a,2b,2x,3), 其中2b,2x 是细菌生存所必须的，其耐药菌株的PBP2x 增多及染色体基因变异。
(一)耐青霉素肺炎球菌
3. 耐药状况
* 低度耐药的对红霉素、氯霉素及SMZco敏感。
* 高度耐药的对红霉素、氯霉素及SMZco耐药。
(一)耐青霉素肺炎球菌
4. 治疗
肺炎球菌主要引起呼吸系统感染，中耳炎、副鼻窦感染及脑膜炎。
(二)耐甲氧西林葡萄球菌(Methicillin -
Resistant Staphylococcus, MRS)
* MRS已成世界性流行，与爱滋病、病毒性肝炎同称为当今世界三大感染性疾病之一，已成为院内感染的重要菌株，各地报道不一，大多在30-50%，有的高达80-90%。
* 近年来由于创伤性检查，人工器官的发展，MRCNS的感染已趋重要地位。
(二)MRS
2. 耐药机理：
* MecA基因编码与?- 内酰胺抗生素低亲和力的PBP2a, PBP2a 又能替代其它正常PBPs 的功能。
* 另外，尚有耐药相关基因femA 、femB 、femC 、femD ， 还有耐药调节基因MecI-MecRI.
(二)MRS
3. 葡萄球菌的治疗：
* 感染人体致病的葡萄球菌有十多种，最多见的是金葡菌和表皮葡萄球菌。
* 从临床治疗来讲需区分：
(三) 耐药性肠球菌
1. 主要包括：
* 粪肠球菌
* 屎肠球菌
* 鸟肠球菌
* 黄色肠球菌
* 恶臭肠球菌
* 坚韧肠球菌
* 孟德肠球菌
* 鸡肠球菌
* 肠肠球菌
(三) 耐药性肠球菌
2. 肠球菌耐药性：
* 耐受性：主要是由于特殊PBP5的产生MBC/MIC>32；?- 内酰胺类+ 氨基甙类；
*固有及获得性耐药，主要是对氨基甙类耐药。
中度耐药：MIC62-500mg/L, 细胞壁通透性下降，?- 内酰胺类+ 氨基甙类；
高度耐药：MIC?1000mg/L ，ApH(2'')-AAC(6') 氨基甙类钝化酶，万古霉素。
(三) 耐药性肠球菌
3. 耐万古霉素肠球菌
万古霉素抑制细菌的粘肽多聚酶，使转糖基作用不能进行，同时抑制转肽作用，使粘肽不能合成细菌死亡。耐药株是由于粘肽结构中的D-丙氨酰-D-丙氨酸被D-丙氨酰-D-乳酸取代。耐药率5-10%。
(三) 耐药性肠球菌
耐药方式有三种：
* 由VanA基因编码，对万古、壁霉素均高度耐药；
* 由VanB基因编码，对万古呈不同程度耐药，对壁霉素敏感，不能诱导VanB蛋白及必需蛋白酶的合成。
* 由VanC基因编码，仅存在于少数极少见的肠球菌菌种中，无临床意义。
(三) 耐药性肠球菌
链阳霉素(Streptegramin)：由A、B两组分组成，A组分使P位的肽酰基转移酶灭活，B组分使A位的氨基酰tRNA与P位肽酰tRNA错位，肽链不能形成，认为对MRS及耐万古的肠球菌有效。
(四)铜绿假单胞菌
* 膜通透性低、生物被膜、产生各种灭活酶及主动外排系统对许多抗菌药物天然耐药。
* 可联合应用下述药物：
哌拉西林、特美汀、他唑西林、头孢哌酮、舒普深、头孢他啶、氨曲能、泰能、环丙沙星、氧氟沙星、奈替米星、阿米卡星、妥布霉素
(五)大肠杆菌和肺炎克雷伯菌
几乎100%产生?-内酰胺酶：
* 产青霉素酶：分解阿莫西林或青霉素等，需用复合青霉素等
* 头孢菌素酶：主要分解一、二代头孢，复合制剂不能逆转，低产量三代头孢、头霉素敏感。
* 广谱酶(TEM-1,2, SHV-1)：分解青霉素类，一、二代头孢，能被酶抑制剂逆转。
* ESBLs(超广谱酶)：能分解三代头孢及氨曲能。主要出现在院内感染菌株。
* 喹诺酮交叉耐药：以其中一种作为指示剂。
(八)嗜麦芽窄食单孢菌
* 对泰能天然耐药
* 可选择
- SMZco 、 阿米卡星、特美汀、环丙沙星
(九)不动杆菌
* 对一、二代头孢，半合成广谱青霉素、庆大霉素耐药率可达70-80%，对三代头孢菌素耐药率可达50%，但这是条件致病菌，一般出现于院内感染。
* 治疗上至少要三代及复合三代头孢，但以泰能、阿米卡星、环丙沙星敏感率较高。
(十)肠杆菌属细菌
* 主要包括阴沟、聚团、产气肠杆菌等菌种。
* 重要耐药G-菌产I型?- 内酰胺酶(诱导酶)：
100% 绿脓杆菌
100% 吲哚(+ )变形杆菌
80% 肠杆菌属
80% 枸橼酸菌属
80% 沙雷菌属
(十一)肠杆菌属及其它肠杆菌科细菌
* 对氨苄西林耐药率为55-94%，氨苄西林+舒巴坦为12。6-73%，肠杆菌科细菌对头孢唑林为36-48%，但摩根菌属、枸橼酸杆菌属、普通变形杆菌耐药率高达80-100%，对头孢呋辛耐药率30-50%，肠杆菌属、沙雷菌属、枸橼酸杆菌属几乎100%耐药。
* 治疗上选碳青霉烯类(泰能)、氟喹诺酮类等。
(十二)流感嗜血杆菌
1974年首次发现带有TEM-1型质粒(即产广谱?- 内酰胺酶)的流感嗜血杆菌，造成氨苄西林治疗的失败，但这些产酶株对复合青霉素、头孢克罗、头孢呋辛等基本敏感。
社区获得性RTI的主要致病原
新喹诺酮对非典型致病原的活性
MIC90
环丙 左氧氟加替曲伐莫西
肺炎支原体20.50.120.25 0.12
肺炎衣原体210.251 1
嗜肺军团菌0.030.0150.0150.0080.015
解脲支原体8110.25 0.25
新喹诺酮更适于治疗社区获得性呼吸道感染
呼吸道常见革兰阳性菌革兰阴性菌非典型致病菌
新喹诺酮+++
B-内酰胺类++-
大环内酯类+±+
* 新喹诺酮与B-内酰胺类相比抗非典型致病菌活性增强
* 新喹诺酮与大环内酯类相比抗细菌谱更广、活性更强
重症肺炎最初经验性抗菌治疗决策的参考因素(一)......（后略) ......
抗菌药物的合理应用
东南大学中大医院呼吸内科
林勇
一. 抗菌药物合理应用原则
* 对病原菌有效;
* 感染部位能达到有效浓度;
* 兼顾病人生理、病理、免疫状况；
* 药物经济学
二. 临床常见抗菌药物
* β-内酰胺类抗生素
* 氨基糖甙类
* 大环内酯类
* 喹诺酮类药物
* 其它抗菌药物
β-内酰胺类(β-lactam)抗生素
* 青霉素类
* 头孢菌素类
* 非典型β-内酰胺类
青霉素类
* 青霉素G
* 半合成青霉素类
- 半合成耐酶青霉素
- 半合成广谱青霉素
* 复合青霉素
青霉素G
主要使用在链球菌、脑膜炎双球菌、螺旋体、梭状芽孢杆菌等的感染，葡萄球菌及许多革兰阴性菌如大肠杆菌等大多耐药
半合成青霉素类
半合成耐酶青霉素：主要使用于产青霉素酶的葡萄球菌感染，主要品种有苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林。甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌(MRSA)
复合青霉素
* 一种半合成广谱青霉素加上一种半合成耐酶青霉素
- 阿莫西林250mg+双氯西林125mg
* 半合成广谱青霉素加上一种β-内酰胺酶抑制剂
头孢菌素
* 一代头孢菌素
- 头孢唑啉，头孢拉啶
* 二代头孢菌素
- 头孢呋辛、头孢克罗
* 三代头孢菌素
- 头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟
- 头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦
* 四代头孢菌素：头孢匹罗、头孢吡肟
一代头孢菌素
* 对G+菌(除肠球菌、MRSA外)有良好作用，G-菌作用差
* 对β-内酰胺酶稳定性差
* 半衰期短，不易透过血脑屏障
* 有一定肾毒性
* 常用品种：头孢唑啉，头孢拉啶
二代头孢菌素
* 兼顾G+及G-菌
* β-内酰胺酶稳定性增加
* 血半衰期较短，无显著肾毒性
* 常用品种头孢呋辛、头孢克罗
三代头孢菌素
* G-菌作用强，G+作用大多较差
* β-内酰胺酶高度稳定
* 胆汁，脑脊液中浓度高
* 基本无肾毒性
* 常用品种
- 头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦
四代头孢菌素
* 细胞膜的穿透性更强
* β-内酰胺酶稳定更强，亲和力低
* 对球菌作用增强
* 常用品种：头孢匹罗、头孢吡肟
其它β-内酰胺类抗生素(一)
* 头霉素类
- ①抗需氧菌作用与头孢菌素类似
- ②对厌氧菌作用强
- ③适用于需氧、厌氧的混合感染，如盆腔、腹腔、妇科感染
- 常用品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦
* 碳青霉烯类
- ①抗菌谱最广，抗菌作用最强
- ②对嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱假单胞菌作用差
- 常用品种：泰能、美洛培能。美洛培能中枢神经系统不良反应少见。
其它β-内酰胺类抗生素(二)
* 单环酰胺类：对G-菌包括绿脓有强效，对G+菌、厌氧菌无效。主要品种：氨曲南(君刻单)
* 氧头孢烯类：拉氧头孢(噻吗灵)、氟氧头孢
β-内酰胺类使用注意事项
* 半衰期短，大多半衰期为0.5～2小时，为时间依赖型药物，需分次给药。
* 溶液易分解，现用现配
- 青霉素在溶液中，很易形成青霉烯酸+体内蛋白 青霉噻唑蛋白 IgE结合过敏性休克)
* 存在交叉过敏
氨基糖甙类
* 对G-菌有强效
* 对部分G+菌(葡萄球菌)有效
* 对厌氧菌无效
氨基糖甙类使用注意事项
* 碱性条件下抗菌作用强
* 耳、肾毒性
* 神经肌肉接头阻滞(不能静脉推)
* 作为浓度依赖型药物，主张每日一次给药
大环内酯类
* 对G-、G+菌抗菌活性不强
* 主要使用在β-内酰胺抗生素无效的非典型病原体：支原体，衣原体，军团菌等
喹诺酮类药物
是近年来发展最快的化学合成抗菌药物，作用于细菌的DNA旋转酶。对G+，G-菌均有较强的作用，对厌氧菌也有一定的作用。常用品种诺氟沙星(氟哌酸)、氧氟沙星、环丙沙星、甲氟沙星、左旋氧氟沙星、司巴沙星莫西沙星、加替沙星等。为浓度依赖型药物。
其它抗菌药物
* 磷霉素：是化学合成的广谱抗生素、作用于细胞壁合成的早期，分子量180，无抗原性，很少引起过敏。
* 万古霉素(去甲万古霉素)对G+菌有强效，尤其对MRSA、MRSE。对G-菌无效。注意滴注速度，滴速过快可引起红人综合症。
* 替考拉宁：新的糖肽类抗生素，半衰期长(27-37h)，一天一次给药，仅用于G+菌感染。
三. 抗菌药物的耐药机理
* 产生灭活酶
* 靶位改变
* 摄入减少
* 主动外运
* 细菌缺乏自溶酶，对抗菌药物产生耐受性
(一) 产生灭活酶
* ?-内酰胺酶
* 氨基糖甙类钝化酶:
包括磷酸转移酶、乙酰转移酶和核苷转移酶
* 氯霉素乙酰转移酶
* 其它：磷霉素
红霉素
林可霉素、克林霉素
?-内酰胺酶分类
(二)靶位改变
(三)摄入减少
主要是由于外膜的通透性下降，认为与孔蛋白(Porin)的组成或数量的减少有关。
(四)主动外运
有些抗菌药物(常见的如四环素类及喹诺酮类)能诱导细菌的主动外运，抗菌药物难以在细菌内积累到有效浓度，造成对抗菌药物耐药程度的普遍提高。
(五)细菌对抗菌药物产生耐受性：
所谓耐受性(Tolerance)指的是在低浓度即可抑制细菌生长，但需极高浓度才能将细菌杀灭。体外表现是MIC和MBC的分离现象。
各类抗菌药物主要耐药机制
三. 常见细菌的耐药
及抗菌药物选择
(一)耐青霉素肺炎球菌
1. 流行状况：
* 1977，南非首先报道耐青霉素肺炎球菌的感染。
* 西班牙40%，匈牙利58%，爱尔兰1988年为1%到1995年10.6%，英国部分地区从1987年的3%增至1991年的21%，美国由80年代的5%增至1991-1992年的20%，韩国50-70%。
* 儿童或老年人的死亡率，菌血症为40%，脑膜炎为60%。
(一)耐青霉素肺炎球菌
2. 耐药机理
* 肺炎球菌耐青霉素的机制不是由于?- 内酰胺酶的产生造成，而主要由于PBPs 的改变。
*正常肺炎球菌有6 种PBPs (PBP1a,1b,2a,2b,2x,3), 其中2b,2x 是细菌生存所必须的，其耐药菌株的PBP2x 增多及染色体基因变异。
(一)耐青霉素肺炎球菌
3. 耐药状况
* 低度耐药的对红霉素、氯霉素及SMZco敏感。
* 高度耐药的对红霉素、氯霉素及SMZco耐药。
(一)耐青霉素肺炎球菌
4. 治疗
肺炎球菌主要引起呼吸系统感染，中耳炎、副鼻窦感染及脑膜炎。
(二)耐甲氧西林葡萄球菌(Methicillin -
Resistant Staphylococcus, MRS)
* MRS已成世界性流行，与爱滋病、病毒性肝炎同称为当今世界三大感染性疾病之一，已成为院内感染的重要菌株，各地报道不一，大多在30-50%，有的高达80-90%。
* 近年来由于创伤性检查，人工器官的发展，MRCNS的感染已趋重要地位。
(二)MRS
2. 耐药机理：
* MecA基因编码与?- 内酰胺抗生素低亲和力的PBP2a, PBP2a 又能替代其它正常PBPs 的功能。
* 另外，尚有耐药相关基因femA 、femB 、femC 、femD ， 还有耐药调节基因MecI-MecRI.
(二)MRS
3. 葡萄球菌的治疗：
* 感染人体致病的葡萄球菌有十多种，最多见的是金葡菌和表皮葡萄球菌。
* 从临床治疗来讲需区分：
(三) 耐药性肠球菌
1. 主要包括：
* 粪肠球菌
* 屎肠球菌
* 鸟肠球菌
* 黄色肠球菌
* 恶臭肠球菌
* 坚韧肠球菌
* 孟德肠球菌
* 鸡肠球菌
* 肠肠球菌
(三) 耐药性肠球菌
2. 肠球菌耐药性：
* 耐受性：主要是由于特殊PBP5的产生MBC/MIC>32；?- 内酰胺类+ 氨基甙类；
*固有及获得性耐药，主要是对氨基甙类耐药。
中度耐药：MIC62-500mg/L, 细胞壁通透性下降，?- 内酰胺类+ 氨基甙类；
高度耐药：MIC?1000mg/L ，ApH(2'')-AAC(6') 氨基甙类钝化酶，万古霉素。
(三) 耐药性肠球菌
3. 耐万古霉素肠球菌
万古霉素抑制细菌的粘肽多聚酶，使转糖基作用不能进行，同时抑制转肽作用，使粘肽不能合成细菌死亡。耐药株是由于粘肽结构中的D-丙氨酰-D-丙氨酸被D-丙氨酰-D-乳酸取代。耐药率5-10%。
(三) 耐药性肠球菌
耐药方式有三种：
* 由VanA基因编码，对万古、壁霉素均高度耐药；
* 由VanB基因编码，对万古呈不同程度耐药，对壁霉素敏感，不能诱导VanB蛋白及必需蛋白酶的合成。
* 由VanC基因编码，仅存在于少数极少见的肠球菌菌种中，无临床意义。
(三) 耐药性肠球菌
链阳霉素(Streptegramin)：由A、B两组分组成，A组分使P位的肽酰基转移酶灭活，B组分使A位的氨基酰tRNA与P位肽酰tRNA错位，肽链不能形成，认为对MRS及耐万古的肠球菌有效。
(四)铜绿假单胞菌
* 膜通透性低、生物被膜、产生各种灭活酶及主动外排系统对许多抗菌药物天然耐药。
* 可联合应用下述药物：
哌拉西林、特美汀、他唑西林、头孢哌酮、舒普深、头孢他啶、氨曲能、泰能、环丙沙星、氧氟沙星、奈替米星、阿米卡星、妥布霉素
(五)大肠杆菌和肺炎克雷伯菌
几乎100%产生?-内酰胺酶：
* 产青霉素酶：分解阿莫西林或青霉素等，需用复合青霉素等
* 头孢菌素酶：主要分解一、二代头孢，复合制剂不能逆转，低产量三代头孢、头霉素敏感。
* 广谱酶(TEM-1,2, SHV-1)：分解青霉素类，一、二代头孢，能被酶抑制剂逆转。
* ESBLs(超广谱酶)：能分解三代头孢及氨曲能。主要出现在院内感染菌株。
* 喹诺酮交叉耐药：以其中一种作为指示剂。
(八)嗜麦芽窄食单孢菌
* 对泰能天然耐药
* 可选择
- SMZco 、 阿米卡星、特美汀、环丙沙星
(九)不动杆菌
* 对一、二代头孢，半合成广谱青霉素、庆大霉素耐药率可达70-80%，对三代头孢菌素耐药率可达50%，但这是条件致病菌，一般出现于院内感染。
* 治疗上至少要三代及复合三代头孢，但以泰能、阿米卡星、环丙沙星敏感率较高。
(十)肠杆菌属细菌
* 主要包括阴沟、聚团、产气肠杆菌等菌种。
* 重要耐药G-菌产I型?- 内酰胺酶(诱导酶)：
100% 绿脓杆菌
100% 吲哚(+ )变形杆菌
80% 肠杆菌属
80% 枸橼酸菌属
80% 沙雷菌属
(十一)肠杆菌属及其它肠杆菌科细菌
* 对氨苄西林耐药率为55-94%，氨苄西林+舒巴坦为12。6-73%，肠杆菌科细菌对头孢唑林为36-48%，但摩根菌属、枸橼酸杆菌属、普通变形杆菌耐药率高达80-100%，对头孢呋辛耐药率30-50%，肠杆菌属、沙雷菌属、枸橼酸杆菌属几乎100%耐药。
* 治疗上选碳青霉烯类(泰能)、氟喹诺酮类等。
(十二)流感嗜血杆菌
1974年首次发现带有TEM-1型质粒(即产广谱?- 内酰胺酶)的流感嗜血杆菌，造成氨苄西林治疗的失败，但这些产酶株对复合青霉素、头孢克罗、头孢呋辛等基本敏感。
社区获得性RTI的主要致病原
新喹诺酮对非典型致病原的活性
MIC90
环丙 左氧氟加替曲伐莫西
肺炎支原体20.50.120.25 0.12
肺炎衣原体210.251 1
嗜肺军团菌0.030.0150.0150.0080.015
解脲支原体8110.25 0.25
新喹诺酮更适于治疗社区获得性呼吸道感染
呼吸道常见革兰阳性菌革兰阴性菌非典型致病菌
新喹诺酮+++
B-内酰胺类++-
大环内酯类+±+
* 新喹诺酮与B-内酰胺类相比抗非典型致病菌活性增强
* 新喹诺酮与大环内酯类相比抗细菌谱更广、活性更强
重症肺炎最初经验性抗菌治疗决策的参考因素(一)......（后略) ......
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