专题讨论 肺栓塞与肺血栓栓塞症

    肺栓塞的诊断与鉴别诊断

    北京大学人民医院呼吸内科 (100044) 何权瀛 谭星宇

    1 引 言

    肺栓塞包括各类型栓子 (如血栓栓子、羊水栓子、空

    气栓子、脂肪栓子等 ) 阻塞肺动脉系统引起肺循环障碍和

    呼吸功能障碍的疾病或临床综合征。这类疾病的致死、致

    残率高 , 但如果得到及时的诊断和治疗 , 可使其病死率由

    30%降至 8%。因此 , 提高肺栓塞的诊断和鉴别诊断水平

    对改善疾病的预后有重要意义。

    肺栓塞患者的症状多种多样 , 不同病例常有不同的症

    状组合 , 严重程度有很大差别 , 可以从无症状到血压降低、昏厥 , 甚至猝死 , 但均缺乏特异性 , 单靠临床症状和常规

    的辅助检查难以做到准确诊断 , 常常需要借助一些设备较

    昂贵、操作较复杂的检查。但当病人病情危重时或医院条

    件所限 , 则患者很难去做某些需时较长、操作风险较大的

    检查。因此 , 临床医师对于肺栓塞保持足够的警觉是十分

    必要的。我国 2000年颁布的 《肺栓塞的诊断与治疗指南

    (草案 ) 》 , 将肺栓塞的诊断步骤分为疑诊、确诊和寻找病

    因与危险因素 3部分 , 这与其它疾病的诊断策略是很不相

    同的。

    2 诊断思路

    211 了解肺栓塞的危险因素

    80%肺栓塞患者有危险因素 , 详细询问病史对肺栓塞

    的疑诊和诊断有很大的提示作用。常见的危险因素有下肢

    静脉炎、下肢静脉曲张 , 长期卧床、创伤或骨折 (尤其是

    髋骨骨折、脊髓损伤 )、手术后 (胸、腹、盆腔大手术 )、植入人工假体 (人工髋关节置换、人工膝关节置换 ) , 恶

    性肿瘤、抗磷脂抗体综合征、糖尿病、高血压、冠状动脉

    粥样硬化性心脏病 (冠心病 )、COPD、脑卒中、肾病综合

    征、AM I、肺间质纤维化、原发性肺动脉高压 , 中心静脉

    插管 , 口服避孕药 , 吸烟、高龄、妊娠等。此外 , 遗传变

    异 , 例如血小板 V因子突变、蛋白 C缺乏、蛋白 S缺乏和

    抗凝血酶缺乏等 , 也是导致本病的危险因素 , 常以反复静

    脉血栓栓塞为主要临床表现。因此 , 对 40岁以下的患者无

    明显诱因发生或反复发生深静脉血栓形成 , 或其发病呈家

    族遗传倾向者 , 均应注意做相关的遗传学或抗磷脂抗体检

    查。

    212 掌握发病特点与肺梗死三联征

    肺栓塞的临床症状虽然缺乏特异性 , 但肺栓塞的发病

    常常具有突发性 , 如患者突发呼吸困难、胸痛、咯血、右

    心功能恶化、昏厥和休克 , 不能用其它疾病解释 , 则对肺

    栓塞的诊断有一定的意义。尤其是有高危因素的病例出现

    以上症状 , 对诊断更具有重要的提示意义。肺栓塞最典型

    的症状是所谓的 “ 肺梗死三联征 ”— — — 呼吸困难、胸痛及

    咯血 , 但临床上肺栓塞患者此三联征都出现的比率不足

    30% , 故其对诊断的意义并不太大。

    213 重视体格检查

    体格检查时应注意有无右心功能不全的体征: 如颈静

    脉充盈或怒张 , 肺动脉瓣区第 2音亢进或分裂 , 肺动脉瓣

    区第 2音大于主动脉瓣区第 2音 , 三尖瓣区出现收缩期杂

    音 , 肝脏肿大、压痛 , 下肢压凹性水肿等。血压对于判断

    肺栓塞的严重程度关系很大 , 发病期间如果收缩压低于 90

    mmHg (10 mmHg = 1133 kPa) , 或较基础值下降幅度等于

    或大于 40 mmHg并持续 15 min以上 , 除外心律失常、低血

    容量或感染中毒性休克所致血压下降 , 即考虑为大面积肺

    栓塞 , 需立即行溶栓治疗。

    214 选择相关的实验室检查与辅助检查

    一般而言 , 血浆 D2 二聚体检查诊断肺栓塞的敏感度高

    达 90% , 但有些情况如外伤、手术、肿瘤、感染、心或脑

    血管疾病都可能导致其升高 , 而当血浆 D2 二聚体不升高对

    肺栓塞只有排除诊断意义 ......