抗菌药物临床应用中应关注的几个问题 .ppt
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参见附件(335kb)。
抗菌药物临床应用中
应关注的几个问题
上海市松江区中心医院
陈 坚
2008.5.31
内容
* 目前抗菌药物的应用状况
* 不合理使用抗菌药物导致的结果
* 抗菌药物临床应用细则
* 抗菌药物临床应用管理
* 实际使用中的用药分析
目前抗菌药物的应用状况
* 无指征治疗性用药、预防性用药
住院患者中使用抗菌药物的比例约占57%
联合使用抗菌药物的比例约占41%
门诊普通感冒使用抗菌药物的比例约占75%
手术预防使用抗菌药物高达95%
* 选择错误的品种、剂量、给药次数、疗程
不合理使用抗菌药物导致的结果
* 治疗失败
* 不良反应增多
我国每年约20万名患者死于药物不良反应，其中40%为抗菌药物
我国每年约3万名小儿因不合理用耳毒性药物致聋，其中95%以上应用氨基糖苷类抗生素
* 细菌耐药性增长迅猛，耐甲氧西林葡萄球菌发生率在增高
* 医药资源大量消耗，据统计仅不合理用第三代头孢菌素，每年浪费7亿元人民币
上海市2007年药品不良反应报告情况
2007年全年报告总数：15250份
其中：
涉及抗感染药物的报告： 8320份(54.56%)
涉及其他药物的报告： 6930份(45.44%)
在涉及抗感染药物的报告中：
喹诺酮类抗生素 2339份(28.11%)
头孢菌素类抗生素 2069份(24.87%)
青霉素类抗生素 1228份(14.76%)
大环内酯类抗生素 881份(10.59%)
四类抗生素合计 6517份(78.33%)
抗菌药物临床应用细则
1.抗菌药物治疗性应用基本原则
2.抗菌药物的预防应用
3.抗菌药物在特殊病理、生理状况患者
中的应用
4.各类抗菌药物的特点和不良反应
5.各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗
1.抗菌药物治疗性应用的基本原则
(1)诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌
药物 。
(2)尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌
药物敏感试验结果选用抗菌药物 。
(3)按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特
点选择用药 。
(4)抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原
菌种类及抗菌药物特点制订 。
(1)诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物
* 根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；
* 缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。
(2)尽早查明感染病原，根据病原种类及
细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物
* 抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验 (以下简称药敏)的结果而定。
* 住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。
* 危重患者先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。
(3)按照药物的抗菌作用特点
及其体内过程特点选择用药
* 各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证。
* 临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证(参见"各类抗菌药物适应证和注意事项")正确选用抗菌药物。
(4)抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订
在制订治疗方案时应遵循下列原则：
* 品种选择
* 给药剂量
* 给药途径
* 给药次数
* 疗程
* 抗菌药物的联合应用要有明确的指征
(1) 品种选择
根据病原菌种类及药敏结果，参照上海市《抗菌药物临床应用指导原则》实施细则(试行)的6个附表，选用抗菌药物。
表1 抗感染药在预防某些细菌和病毒感染时的应用
表2 外科手术分类及预防用药
表3 抗菌药在手术时的预防应用
表4 肾功能减退感染患者抗菌药物的应用
表5 肝功能减退感染患者抗菌药物的应用
表6 抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类
(2)给药剂量
* 按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。
* 治疗重症感染(如败血症、感染性心内膜炎等)和抗菌药物不易达到的部位的感染(如中枢神经系统感染等)，抗菌药物剂量宜较大(治疗剂量范围高限)。
* 而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量(治疗剂量范围低限)。
(3)给药途径
* (1)轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。
* (2)抗菌药物的局部应用宜尽量避免。
(4)给药次数
* 为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。
* 青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。
* 氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。
几个概念
* MIC (minimum inhibitory concentration最低抑菌浓度):是指引起细菌肉眼观察下未见生长的药物最低浓度,是抗菌药物对病原菌抗菌活性的主要定量参数。
* PAE(postantibiotic effect抗生素后效应):是指细菌短期暴露于抗菌药物后，在抗菌药物撤离后的一段时间里仍不能生长。虽然确切的机制还不清楚，但认为残余药物与靶蛋白结合、细菌代谢恢复延迟及形态学改变时间延长可能起一定作用。
时间依赖性抗菌药物
* 定义：当4× MIC时，MIC和PAE已达最大值，杀菌效应便达到了饱和的程度，再增加血药浓度，其杀菌效应不会再增加。
* 特点：当血药浓度低于MIC时，不能抑制细菌生长，当血药浓度达到MIC时，可以有效地杀灭细菌。因此一日剂量分为2-4次给药可充分发挥疗效。
* 药物：β-内酰胺类，大环内酯类。
浓度依赖性抗菌药物 ......
抗菌药物临床应用中
应关注的几个问题
上海市松江区中心医院
陈 坚
2008.5.31
内容
* 目前抗菌药物的应用状况
* 不合理使用抗菌药物导致的结果
* 抗菌药物临床应用细则
* 抗菌药物临床应用管理
* 实际使用中的用药分析
目前抗菌药物的应用状况
* 无指征治疗性用药、预防性用药
住院患者中使用抗菌药物的比例约占57%
联合使用抗菌药物的比例约占41%
门诊普通感冒使用抗菌药物的比例约占75%
手术预防使用抗菌药物高达95%
* 选择错误的品种、剂量、给药次数、疗程
不合理使用抗菌药物导致的结果
* 治疗失败
* 不良反应增多
我国每年约20万名患者死于药物不良反应，其中40%为抗菌药物
我国每年约3万名小儿因不合理用耳毒性药物致聋，其中95%以上应用氨基糖苷类抗生素
* 细菌耐药性增长迅猛，耐甲氧西林葡萄球菌发生率在增高
* 医药资源大量消耗，据统计仅不合理用第三代头孢菌素，每年浪费7亿元人民币
上海市2007年药品不良反应报告情况
2007年全年报告总数：15250份
其中：
涉及抗感染药物的报告： 8320份(54.56%)
涉及其他药物的报告： 6930份(45.44%)
在涉及抗感染药物的报告中：
喹诺酮类抗生素 2339份(28.11%)
头孢菌素类抗生素 2069份(24.87%)
青霉素类抗生素 1228份(14.76%)
大环内酯类抗生素 881份(10.59%)
四类抗生素合计 6517份(78.33%)
抗菌药物临床应用细则
1.抗菌药物治疗性应用基本原则
2.抗菌药物的预防应用
3.抗菌药物在特殊病理、生理状况患者
中的应用
4.各类抗菌药物的特点和不良反应
5.各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗
1.抗菌药物治疗性应用的基本原则
(1)诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌
药物 。
(2)尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌
药物敏感试验结果选用抗菌药物 。
(3)按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特
点选择用药 。
(4)抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原
菌种类及抗菌药物特点制订 。
(1)诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物
* 根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；
* 缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。
(2)尽早查明感染病原，根据病原种类及
细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物
* 抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验 (以下简称药敏)的结果而定。
* 住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。
* 危重患者先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。
(3)按照药物的抗菌作用特点
及其体内过程特点选择用药
* 各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证。
* 临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证(参见"各类抗菌药物适应证和注意事项")正确选用抗菌药物。
(4)抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订
在制订治疗方案时应遵循下列原则：
* 品种选择
* 给药剂量
* 给药途径
* 给药次数
* 疗程
* 抗菌药物的联合应用要有明确的指征
(1) 品种选择
根据病原菌种类及药敏结果，参照上海市《抗菌药物临床应用指导原则》实施细则(试行)的6个附表，选用抗菌药物。
表1 抗感染药在预防某些细菌和病毒感染时的应用
表2 外科手术分类及预防用药
表3 抗菌药在手术时的预防应用
表4 肾功能减退感染患者抗菌药物的应用
表5 肝功能减退感染患者抗菌药物的应用
表6 抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类
(2)给药剂量
* 按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。
* 治疗重症感染(如败血症、感染性心内膜炎等)和抗菌药物不易达到的部位的感染(如中枢神经系统感染等)，抗菌药物剂量宜较大(治疗剂量范围高限)。
* 而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量(治疗剂量范围低限)。
(3)给药途径
* (1)轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。
* (2)抗菌药物的局部应用宜尽量避免。
(4)给药次数
* 为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。
* 青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。
* 氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。
几个概念
* MIC (minimum inhibitory concentration最低抑菌浓度):是指引起细菌肉眼观察下未见生长的药物最低浓度,是抗菌药物对病原菌抗菌活性的主要定量参数。
* PAE(postantibiotic effect抗生素后效应):是指细菌短期暴露于抗菌药物后，在抗菌药物撤离后的一段时间里仍不能生长。虽然确切的机制还不清楚，但认为残余药物与靶蛋白结合、细菌代谢恢复延迟及形态学改变时间延长可能起一定作用。
时间依赖性抗菌药物
* 定义：当4× MIC时，MIC和PAE已达最大值，杀菌效应便达到了饱和的程度，再增加血药浓度，其杀菌效应不会再增加。
* 特点：当血药浓度低于MIC时，不能抑制细菌生长，当血药浓度达到MIC时，可以有效地杀灭细菌。因此一日剂量分为2-4次给药可充分发挥疗效。
* 药物：β-内酰胺类，大环内酯类。
浓度依赖性抗菌药物 ......
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