抗菌药物临床应用中应关注的几个问题 .ppt
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抗菌药物临床应用中
应关注的几个问题
上海市松江区中心医院
陈坚
2008.5.31
内容
* 目前抗菌药物的应用状况
* 不合理使用抗菌药物导致的结果
* 抗菌药物临床应用细则
* 抗菌药物临床应用管理
* 实际使用中的用药分析
目前抗菌药物的应用状况
* 无指征治疗性用药、预防性用药
住院患者中使用抗菌药物的比例约占57%
联合使用抗菌药物的比例约占41%
门诊普通感冒使用抗菌药物的比例约占75%
手术预防使用抗菌药物高达95%
* 选择错误的品种、剂量、给药次数、疗程
不合理使用抗菌药物导致的结果
* 治疗失败
* 不良反应增多
我国每年约20万名患者死于药物不良反应，其中40%为抗菌药物
我国每年约3万名小儿因不合理用耳毒性药物致聋，其中95%以上应用氨基糖苷类抗生素
* 细菌耐药性增长迅猛，耐甲氧西林葡萄球菌发生率在增高
* 医药资源大量消耗，据统计仅不合理用第三代头孢菌素，每年浪费7亿元人民币
上海市2007年药品不良反应报告情况
2007年全年报告总数：15250份
其中：
涉及抗感染药物的报告： 8320份(54.56%)
涉及其他药物的报告：6930份(45.44%)
在涉及抗感染药物的报告中：
喹诺酮类抗生素 2339份(28.11%)
头孢菌素类抗生素 2069份(24.87%)
青霉素类抗生素 1228份(14.76%)
大环内酯类抗生素881份(10.59%)
四类抗生素合计 6517份(78.33%)
抗菌药物临床应用细则
1.抗菌药物治疗性应用基本原则
2.抗菌药物的预防应用
3.抗菌药物在特殊病理、生理状况患者
中的应用
4.各类抗菌药物的特点和不良反应
5.各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗
1.抗菌药物治疗性应用的基本原则
(1)诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌
药物 。
(2)尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌
药物敏感试验结果选用抗菌药物 。
(3)按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特
点选择用药 。
(4)抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原
菌种类及抗菌药物特点制订 。
(1)诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物
* 根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；
* 缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。
(2)尽早查明感染病原，根据病原种类及
细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物
* 抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验 (以下简称药敏)的结果而定。
* 住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。
* 危重患者先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。
(3)按照药物的抗菌作用特点
及其体内过程特点选择用药
* 各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证。
* 临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证(参见"各类抗菌药物适应证和注意事项")正确选用抗菌药物。
(4)抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订
在制订治疗方案时应遵循下列原则：
* 品种选择
* 给药剂量
* 给药途径
* 给药次数
* 疗程
* 抗菌药物的联合应用要有明确的指征
(1) 品种选择
根据病原菌种类及药敏结果，参照上海市《抗菌药物临床应用指导原则》实施细则(试行)的6个附表，选用抗菌药物。
表1抗感染药在预防某些细菌和病毒感染时的应用
表2外科手术分类及预防用药
表3抗菌药在手术时的预防应用
表4肾功能减退感染患者抗菌药物的应用
表5肝功能减退感染患者抗菌药物的应用
表6抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类
(2)给药剂量
* 按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。
* 治疗重症感染(如败血症、感染性心内膜炎等)和抗菌药物不易达到的部位的感染(如中枢神经系统感染等)，抗菌药物剂量宜较大(治疗剂量范围高限)。
* 而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量(治疗剂量范围低限)。
(3)给药途径
* (1)轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。
* (2)抗菌药物的局部应用宜尽量避免。
(4)给药次数
* 为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。
* 青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。
* 氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。
几个概念
* MIC (minimum inhibitory concentration最低抑菌浓度):是指引起细菌肉眼观察下未见生长的药物最低浓度,是抗菌药物对病原菌抗菌活性的主要定量参数。
* PAE(postantibioticeffect抗生素后效应):是指细菌短期暴露于抗菌药物后，在抗菌药物撤离后的一段时间里仍不能生长。虽然确切的机制还不清楚，但认为残余药物与靶蛋白结合、细菌代谢恢复延迟及形态学改变时间延长可能起一定作用。
时间依赖性抗菌药物
* 定义：当4× MIC时，MIC和PAE已达最大值，杀菌效应便达到了饱和的程度，再增加血药浓度，其杀菌效应不会再增加。
* 特点：当血药浓度低于MIC时，不能抑制细菌生长，当血药浓度达到MIC时，可以有效地杀灭细菌。因此一日剂量分为2-4次给药可充分发挥疗效。
* 药物：β-内酰胺类，大环内酯类。
浓度依赖性抗菌药物
* 定义：当血药浓度超过MIC甚至达到8-10× MIC时，可以达到最大的杀菌效应。
* 特点：有较强的PAE，该类药物临床疗效的关键是提高药物的浓度，所以给药的关键是剂量，其疗效取决于单位时间内的高浓度，所以一日量一次用疗效好，不必分次给药(但重症者例外)。
* 药物：氨基糖苷类 氟喹诺酮类。
(5)疗程
* 抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况，妥善处理。
* 但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。
(6)下列情况有指征联合用药
* (1)病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。
* (2)单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。
* (3)单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。
* (4)需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。
* (5)由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，同时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合。
2、抗菌药物的预防性应用
(1)内科及儿科领域抗菌药的预防应用
(2)外科手术时抗菌药的预防应用
(1)内科及儿科领域抗菌药的预防用药
* 用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。
* 预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的 。
* 患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者，预防用药应尽量不用或少用。
* 对普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、灰髓炎、水痘等病毒性疾病有发热的患者，昏迷、休克、心力衰竭、免疫抑制剂应用者等，预防用药既缺乏指征，也无效果，并易导致耐药菌感染，对上述患者通常不宜常规预防用抗菌药。
(2)外科手术时抗菌药的预防应用
* 头颈外科手术：第一代头孢菌素
* 经口咽部粘膜切口的大手术：第一代头孢菌素+甲硝唑
* 心脏手术：第一、二代头孢菌素
* 神经外科手术：第一、二代头孢菌素，头孢曲松
* 血管外科手术：第一代头孢菌素
* 乳房手术：第一代头孢菌素
* 腹外疝手术：第一代头孢菌素
* 应用植入物或假体的手术：第一、二代头孢菌素
* 骨科手术(包括用螺钉、钢板、 金属、关节置换)：第一、二代头孢菌素
(2)外科手术时抗菌药的预防应用
* 胸外科手术(食管、肺)：第一、二代头孢菌素；头孢曲松
* 胃十二指肠手术：第二代头孢菌素
* 胆道手术：第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松，头孢哌酮，头孢哌酮/舒巴坦
* 阑尾手术：第二代头孢菌素或头孢噻肟；+甲硝唑
* 结、直肠手术：第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑
* 泌尿外科手术：第二代头孢菌素；环丙沙星
* 妇产科手术：第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑
(2)外科手术时抗菌药的预防应用
* 对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素；
* 耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医院，如果进行异物植入手术(如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等)，可选用万古霉素预防感染。
3、抗菌药物在特殊病理、生理状况
患者中应用的基本原则
* 肾功能减退患者抗菌药物的应用
* 肝功能减退患者抗菌药物的应用
* 老年患者抗菌药物的应用
* 新生儿患者抗菌药物的应用
* 小儿患者抗菌药物的应用
* 妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用
肾功能减退患者抗菌药物的应用
* 1.主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。(阿莫西林)
* 2.主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。(头孢氨苄)
* 3.肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；也可按照肾功能减退程度(以内生肌酐清除率为准)减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。 (庆大霉素)
肾功能减退患者时抗菌药物的选用
* 不宜应用：四环素类、呋喃类、萘啶酸
* 避免应用(剂量必须减少)：氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、多粘菌素、氟胞嘧啶、两性霉素B、伊曲康唑静脉注射剂
* 可应用(剂量适当调整)：青霉素、头孢他啶、头孢唑肟、头孢拉啶、头孢唑啉、亚胺培南、美罗培南、氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星
* 可应用(按原剂量或略减量)：大环内酯类、利福平头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、伊曲康唑口服剂
肝功能减退患者抗菌药物的应用
* 1.主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素等大环内酯类(不包括酯化物)、林可霉素、克林霉素属此类。
* 2.药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。
* 3.药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。
* 4.药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖苷类抗生素属此类。
肝功能减退患者抗菌药物的选用
* 避免使用：氯霉素、利福平、红霉素酯化物、异烟肼、两性霉素B、四环素类、磺胺类、酮康唑、咪康唑
* 慎用：红霉素(不包括酯化物)、林可霉素、克林霉素
* 可应用(不需要调整剂量)：氨基糖苷类、万古霉素、青霉素、头孢他啶、头孢唑啉、多粘菌素、氟喹诺酮类
老年患者抗菌药物的应用
* 1.老年人肾功能呈生理性减退，主要经肾排出的抗菌药物按常用量给药时，易导致药物在体内积蓄，血药浓度增高，出现药物不良反应。老年患者尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/3～1/2。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类的大多数品种即属此类情况 。......（后略) ......
抗菌药物临床应用中
应关注的几个问题
上海市松江区中心医院
陈坚
2008.5.31
内容
* 目前抗菌药物的应用状况
* 不合理使用抗菌药物导致的结果
* 抗菌药物临床应用细则
* 抗菌药物临床应用管理
* 实际使用中的用药分析
目前抗菌药物的应用状况
* 无指征治疗性用药、预防性用药
住院患者中使用抗菌药物的比例约占57%
联合使用抗菌药物的比例约占41%
门诊普通感冒使用抗菌药物的比例约占75%
手术预防使用抗菌药物高达95%
* 选择错误的品种、剂量、给药次数、疗程
不合理使用抗菌药物导致的结果
* 治疗失败
* 不良反应增多
我国每年约20万名患者死于药物不良反应，其中40%为抗菌药物
我国每年约3万名小儿因不合理用耳毒性药物致聋，其中95%以上应用氨基糖苷类抗生素
* 细菌耐药性增长迅猛，耐甲氧西林葡萄球菌发生率在增高
* 医药资源大量消耗，据统计仅不合理用第三代头孢菌素，每年浪费7亿元人民币
上海市2007年药品不良反应报告情况
2007年全年报告总数：15250份
其中：
涉及抗感染药物的报告： 8320份(54.56%)
涉及其他药物的报告：6930份(45.44%)
在涉及抗感染药物的报告中：
喹诺酮类抗生素 2339份(28.11%)
头孢菌素类抗生素 2069份(24.87%)
青霉素类抗生素 1228份(14.76%)
大环内酯类抗生素881份(10.59%)
四类抗生素合计 6517份(78.33%)
抗菌药物临床应用细则
1.抗菌药物治疗性应用基本原则
2.抗菌药物的预防应用
3.抗菌药物在特殊病理、生理状况患者
中的应用
4.各类抗菌药物的特点和不良反应
5.各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗
1.抗菌药物治疗性应用的基本原则
(1)诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌
药物 。
(2)尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌
药物敏感试验结果选用抗菌药物 。
(3)按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特
点选择用药 。
(4)抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原
菌种类及抗菌药物特点制订 。
(1)诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物
* 根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；
* 缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。
(2)尽早查明感染病原，根据病原种类及
细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物
* 抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验 (以下简称药敏)的结果而定。
* 住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。
* 危重患者先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。
(3)按照药物的抗菌作用特点
及其体内过程特点选择用药
* 各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证。
* 临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证(参见"各类抗菌药物适应证和注意事项")正确选用抗菌药物。
(4)抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订
在制订治疗方案时应遵循下列原则：
* 品种选择
* 给药剂量
* 给药途径
* 给药次数
* 疗程
* 抗菌药物的联合应用要有明确的指征
(1) 品种选择
根据病原菌种类及药敏结果，参照上海市《抗菌药物临床应用指导原则》实施细则(试行)的6个附表，选用抗菌药物。
表1抗感染药在预防某些细菌和病毒感染时的应用
表2外科手术分类及预防用药
表3抗菌药在手术时的预防应用
表4肾功能减退感染患者抗菌药物的应用
表5肝功能减退感染患者抗菌药物的应用
表6抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类
(2)给药剂量
* 按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。
* 治疗重症感染(如败血症、感染性心内膜炎等)和抗菌药物不易达到的部位的感染(如中枢神经系统感染等)，抗菌药物剂量宜较大(治疗剂量范围高限)。
* 而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量(治疗剂量范围低限)。
(3)给药途径
* (1)轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。
* (2)抗菌药物的局部应用宜尽量避免。
(4)给药次数
* 为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。
* 青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。
* 氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。
几个概念
* MIC (minimum inhibitory concentration最低抑菌浓度):是指引起细菌肉眼观察下未见生长的药物最低浓度,是抗菌药物对病原菌抗菌活性的主要定量参数。
* PAE(postantibioticeffect抗生素后效应):是指细菌短期暴露于抗菌药物后，在抗菌药物撤离后的一段时间里仍不能生长。虽然确切的机制还不清楚，但认为残余药物与靶蛋白结合、细菌代谢恢复延迟及形态学改变时间延长可能起一定作用。
时间依赖性抗菌药物
* 定义：当4× MIC时，MIC和PAE已达最大值，杀菌效应便达到了饱和的程度，再增加血药浓度，其杀菌效应不会再增加。
* 特点：当血药浓度低于MIC时，不能抑制细菌生长，当血药浓度达到MIC时，可以有效地杀灭细菌。因此一日剂量分为2-4次给药可充分发挥疗效。
* 药物：β-内酰胺类，大环内酯类。
浓度依赖性抗菌药物
* 定义：当血药浓度超过MIC甚至达到8-10× MIC时，可以达到最大的杀菌效应。
* 特点：有较强的PAE，该类药物临床疗效的关键是提高药物的浓度，所以给药的关键是剂量，其疗效取决于单位时间内的高浓度，所以一日量一次用疗效好，不必分次给药(但重症者例外)。
* 药物：氨基糖苷类 氟喹诺酮类。
(5)疗程
* 抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况，妥善处理。
* 但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。
(6)下列情况有指征联合用药
* (1)病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。
* (2)单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。
* (3)单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。
* (4)需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。
* (5)由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，同时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合。
2、抗菌药物的预防性应用
(1)内科及儿科领域抗菌药的预防应用
(2)外科手术时抗菌药的预防应用
(1)内科及儿科领域抗菌药的预防用药
* 用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。
* 预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的 。
* 患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者，预防用药应尽量不用或少用。
* 对普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、灰髓炎、水痘等病毒性疾病有发热的患者，昏迷、休克、心力衰竭、免疫抑制剂应用者等，预防用药既缺乏指征，也无效果，并易导致耐药菌感染，对上述患者通常不宜常规预防用抗菌药。
(2)外科手术时抗菌药的预防应用
* 头颈外科手术：第一代头孢菌素
* 经口咽部粘膜切口的大手术：第一代头孢菌素+甲硝唑
* 心脏手术：第一、二代头孢菌素
* 神经外科手术：第一、二代头孢菌素，头孢曲松
* 血管外科手术：第一代头孢菌素
* 乳房手术：第一代头孢菌素
* 腹外疝手术：第一代头孢菌素
* 应用植入物或假体的手术：第一、二代头孢菌素
* 骨科手术(包括用螺钉、钢板、 金属、关节置换)：第一、二代头孢菌素
(2)外科手术时抗菌药的预防应用
* 胸外科手术(食管、肺)：第一、二代头孢菌素；头孢曲松
* 胃十二指肠手术：第二代头孢菌素
* 胆道手术：第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松，头孢哌酮，头孢哌酮/舒巴坦
* 阑尾手术：第二代头孢菌素或头孢噻肟；+甲硝唑
* 结、直肠手术：第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑
* 泌尿外科手术：第二代头孢菌素；环丙沙星
* 妇产科手术：第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑
(2)外科手术时抗菌药的预防应用
* 对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素；
* 耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医院，如果进行异物植入手术(如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等)，可选用万古霉素预防感染。
3、抗菌药物在特殊病理、生理状况
患者中应用的基本原则
* 肾功能减退患者抗菌药物的应用
* 肝功能减退患者抗菌药物的应用
* 老年患者抗菌药物的应用
* 新生儿患者抗菌药物的应用
* 小儿患者抗菌药物的应用
* 妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用
肾功能减退患者抗菌药物的应用
* 1.主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。(阿莫西林)
* 2.主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。(头孢氨苄)
* 3.肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；也可按照肾功能减退程度(以内生肌酐清除率为准)减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。 (庆大霉素)
肾功能减退患者时抗菌药物的选用
* 不宜应用：四环素类、呋喃类、萘啶酸
* 避免应用(剂量必须减少)：氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、多粘菌素、氟胞嘧啶、两性霉素B、伊曲康唑静脉注射剂
* 可应用(剂量适当调整)：青霉素、头孢他啶、头孢唑肟、头孢拉啶、头孢唑啉、亚胺培南、美罗培南、氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星
* 可应用(按原剂量或略减量)：大环内酯类、利福平头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、伊曲康唑口服剂
肝功能减退患者抗菌药物的应用
* 1.主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素等大环内酯类(不包括酯化物)、林可霉素、克林霉素属此类。
* 2.药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。
* 3.药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。
* 4.药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖苷类抗生素属此类。
肝功能减退患者抗菌药物的选用
* 避免使用：氯霉素、利福平、红霉素酯化物、异烟肼、两性霉素B、四环素类、磺胺类、酮康唑、咪康唑
* 慎用：红霉素(不包括酯化物)、林可霉素、克林霉素
* 可应用(不需要调整剂量)：氨基糖苷类、万古霉素、青霉素、头孢他啶、头孢唑啉、多粘菌素、氟喹诺酮类
老年患者抗菌药物的应用
* 1.老年人肾功能呈生理性减退，主要经肾排出的抗菌药物按常用量给药时，易导致药物在体内积蓄，血药浓度增高，出现药物不良反应。老年患者尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/3～1/2。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类的大多数品种即属此类情况 。......（后略) ......
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