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    实 用 临 床 诊 疗 规 范

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    心血管系统疾病( 二)

    房室交界性心律失常

    ( 一) 房室交界性期前收缩

    1 概述

    房室交界性期前收缩是房室交界区提前发出

    的异位激动。

    2 诊断标准

    2 . 1 临床表现 ①症状： 可完全无症状或主诉心

    悸、 漏搏。②体征： 可闻及提前心搏， 后随一个略

    为长的间歇。

    2 . 2 心电图 期前冲动起源于房室交界区， 可前

    向与逆向传导， 分别产生提前发生的 Q RS波群与

    逆行 P波。逆行 P波可位于 QR S波群之前( P — R

    间期<0 . 1 2 S ) ， 之中或之后( R— P间期<0 . 2 0 S ) 。

    QR S波群形态正常， 当发生室内差异性传导时，QR S波增宽。

    上述心电图变化可确诊。

    2 . 3 治疗 通常无需治疗， 主要是祛除诱因。经

    病因处理患者症状改善即为痊愈。预后良好。

    2 . 4 评述 房室交界性期间收缩的临床意义如

    何取决于有无相关的临床症状； 是否需要治疗取

    决于患者的症状、 房室交界性期前收缩的数目以

    及基础疾病。目前大多不主张过分积极的抗心律

    失常治疗， 而强调诱因治疗。

    ( 二) 非阵发性交界性心动过速

    1 概述

    非阵发性交界性心动过速是由房室交界区组

    织自律性增高或触发活动所引起。非阵发性交界

    性心动过速最常见的病因为洋地黄中毒， 其他原

    因为下壁心肌梗死 、 病毒性心肌炎、 风湿性心肌炎

    或心脏手术后。偶亦见于正常人。

    2 诊断标准

    2 . 1 临床表现 ①发作方式： 心动过速发作开始

    与终止时， 心率呈逐渐变化， 有别于阵发性心动过

    速。②症状： 可无症状或主诉心悸、 心慌。③体

    征： 心脏听诊心率在 7 0 ～1 3 0次/ mi n或更快， 心

    律通常规则， 但由洋地黄过量引起者， 可因合并房

    室交界区起搏点的文氏型传出阻滞， 使心室律变

    得不规则。

    2 . 2 心电图 R — R间期规则， 逆行 P波可位于

    Q RS波群之前( P — R间期<0 . 1 2 S ) 、 之中或之后

    ( R . P间期<0 . 2 0 S ) 。QR S波群形态正常， 当发

    生室内差异性传导时， QR S波增宽。

    心电图检查可以确诊。

    3 治疗方案

    主要针对基本病因。已用洋地黄者应立即停

    药， 补充钾盐( 1 0 %氯化钾 1 0 ～1 5 mL ， 加入 5 %

    葡萄糖溶液2 5 0 ～5 0 0 mL， 静脉滴注) 以及给予利

    多卡因 1 ～5 mg / ( k g· mi n ) 静脉滴注或苯妥英钠

    ( 0 . 1 g ， 口服， 3次/ d ) 治疗。此外， I 类( 普罗帕

    酮， 1 0 0 ～1 5 0 mg ， 口服， 3次/ d ) 与胺碘酮( 1 0 0 ～

    2 0 0 mg ， 口服， 3次/ d ) 等药物均可选用。不应施

    行电复律。自主神经张力变化可影响心率快慢。

    本型心律失常通常能自行消失， 假如病人耐受性

    良好， 仅需密切观察和治疗原发疾病。

    本型心律失常通常能 自行消失， 或经过病因

    治疗使心律失常得到控制即为痊愈。

    预后主要决定于原发病， 就心律失常本身而

    言大部分患者可自行消失。

    ( 三) 房室结折返性心动过速

    1 概况

    房室结折返性心动过速是常见的一种阵发性

    室上性心动过速。患者通常无器质性心脏病， 不

    中国实用乡村医生杂志， 2 0 0 5 ， 1 2 ( 9 ) 1 7

    维普资讯 http://www.cqvip.com 同性别与年龄均可发生。

    2 诊断标准

    2 . 1 临床表现 ①症状： 发作性心悸 ， 常突发突

    止， 持续时间长短不一， 发作时可伴有焦虑不安、眩晕 ， 少数引起心绞痛、 晕厥。症状轻重取决于发

    作时心室率快速的程度以及持续时间的长短。刺

    激迷走神经可终止心动过速。②体征： 心率快， 多

    >1 6 0次/ mi n ， 心尖区第一心音强度恒定， 心律绝

    对规则。

    2 . 2 心电图 ①起始突然， 通常由一个房性期前

    收缩触发， 下传的 P — R间期显著延长， 随之引起

    心动过速发作。②心率 1 5 0 - -2 5 0次/ mi n ， 节律规

    则。③P 波为逆行 型， 常隐藏于 QR S波 内或

    Q RS波的终末部分， 在Ⅱ、 Ⅲ、 a VF导联呈假性 S

    波， 在V 导联呈假性 r 波， R— P 间期小于 7 0 ms 。

    OQR S波群形态与时限均正常， 少数伴有室内差

    异性传导。

    2 . 3 心电生理检查 ①当提前的心房刺激逐渐

    缩短， 快径进入不应期而经慢径下传时， 由于慢径

    传导比快径慢， 出现房室传导时间明显延长 ， 称为

    跳跃延长。延长时间大于 5 0 ms ， 就可诊断房室

    结双径路。②心房期前刺激能诱发与终止心动过

    速。③心动过速的开始大多伴随房室结传导延缓

    ( A—H间期延长) 。④心房与心室可不参与形成

    折返环路。⑤希氏束邻近的电极最早记录到逆传

    的心房电活动。

    心电图初步诊断， 心电生理检查确诊。

    2 . 4 鉴别诊断

    2 . 4 . 1 自律性房性心动过速 P 波位于 QR S波

    群之前， 可倒置， 亦可为直立， P 一R>0 . 1 2 s ； 常

    合并房室传导阻滞， 刺激迷走神经不能终止心动

    过速， 仅加重房室传导阻滞； 有温醒现象； 心房程

    序刺激通常不能诱发心动过速， 发作不依赖于房

    内或房室结传导延缓； 心房超速起搏能抑制心动

    过速， 但不能令其终止。

    2 . 4 . 2 折返性房性心动过速 P 波固定在 Q R S

    波群之前， P 一R>0 . 1 2 S ， 刺激迷走神经不能终

    止心动过速。

    2 . 4 . 3 显性预激综合征并发顺向型房室折返性

    心动过速和通过隐匿性旁路逆传的房室折返性心

    动过速， 其 QR S波群均为室上性， 要与房室结折

    返性心动过速相鉴别。房室折返性心动过速 R—

    P >7 0 ms ， 房室传导曲线连续， 心房和心室均参

    与折返环， 房室环某一部位最早记录到逆传的心

    房电活动； 而房室结折返性心动过速的 R — P <

    7 0 ms ， 房室传导曲线有>5 0 ms 跳跃现象， 心房

    和心室均不参与折返环， 希氏束电极最早记录到

    逆传的心房电活动。

    2 . 4 . 4 房室结折返性心动过速伴室内差异性传

    导、 束支阻滞时， 要与室性心动过速相鉴别， 鉴别

    要点参见室性心动过速的鉴别诊断。

    2 . 5 治疗方案

    2 . 5 . 1 急性发作时的处理

    ①物理疗法： 刺激迷走神经， 包括 Va l s a l v a 动

    作 、 诱导恶心、 颈动脉窦按摩等。②抗心律失常药

    物可选用： A维拉帕米， 5 mg静脉注射， 无效时隔

    1 0分钟再给5 mg ； 如患者合并心力衰竭、 低血压

    或宽 QR S波心动过速 ......