1 概述

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    实 用 临 床 诊 疗 规 范 — —

    风湿性疾病

    类风湿关节炎

    类风湿关节炎是以慢性进行性、 对称性多关

    节炎为主要临床表现的异质性、 系统性疾病。类

    风湿关节炎是常见的风湿病之一， 多见于 3 O～5 O

    岁的女性， 我国的发病率为0 . 3 2 % ～0 . 3 8 %。本

    病的病因及发病机制 目前还不清楚， 可能与机体

    遗传素质， 以及环境因素如感染等诱发机体的自

    身免疫异常有关。类风湿关节炎主要病理变化为

    关节滑膜增殖形状的血管翳， 有类似肿瘤性质， 造

    成对骨关节的侵袭破坏， 可导致关节强直、 畸形、功能丧失而有不同程度的残废。

    2 诊断标准

    2 . 1 1 9 8 7年美国风湿病学会的类风湿关节炎分

    类标准( 目前国内外通用) ①晨僵至少1 小时， ≥

    6周。②3个或 3个以上关节肿痛， ≥6周。③

    腕、 掌指、 近端指间关节肿痛， ≥6周。④对称性

    关节肿痛， ≥6周。⑤皮下结节。⑥手 x线影像

    改变( 至少有骨质疏松) 。⑦类风湿因子阳性( 滴

    度 >1 ： 3 2 ) 。具备以上条件中4项或 4项以上者，可诊断为类风湿关节炎。

    2 . 2 类风湿关节炎病情活动性的判断 ①休息

    时， 有中等程度的疼痛。②晨僵≥1 小时。③有 3

    个以上的关节肿胀。④关节触痛≥8个关节。⑤

    血沉 >2 8 m m / h 。符合上列4项者， 可诊断为类风

    湿关节炎活动。

    2 . 3 鉴别诊断 ①风湿性关节炎： 青少年好发，发病前有链球菌感染史， 大多起病较急， 游走性大

    关节疼痛， 无晨僵， 无关节破坏， 心脏常受累， 血清

    抗链球菌溶血素 0阳性， 而类风湿因子阴性， 阿

    司匹林疗效较好。②强直性脊柱炎： 多见于男性，年龄多在 1 5～3 O岁， 主要侵犯骶骼关节及脊柱，易导致关节骨性强直、 椎间韧带钙化， 脊柱 x线

    呈竹节样改变。手足关节极少受累， 多见非对称

    性下肢大关节炎。类风湿因子阴性 ， 人白细胞 B

    抗原 2 7阳性。③反应性关节炎( 赖特综合征) ： 为

    急性发病的结膜炎、 尿道炎和关节炎三联征。青

    年男性多见， 起病急， 发病前常有肠道或泌尿道感

    染史， 以外周大关节( 尤其下肢关节) 非对称性受

    累为主， 可见非对称性骶髂关节炎； 关节外表现为

    结膜炎、 尿道炎、 龟头炎、 溢脓性皮肤角化病及发

    热等。患者中8 0 %为人白细胞 B抗原2 7阳性、 类

    风湿因子阴性。④银屑病关节炎： 银屑病关节炎

    表现多样， 可分为 5种类型， 其中多关节对称性分

    布型与类风湿关节炎很相似。但本病关节受累比

    类风湿关节炎少， 关节损伤程度一般 比类风湿关

    节炎轻， 以及有特征性银屑疹或指甲病变有助于

    和类风湿关节炎相鉴别。⑤骨关节炎： 为退行性

    骨关节病， 多见于中年以上病人。以负重关节如

    膝、 髋、 脊柱受累多见， 受累关节疼痛在活动后加

    重， 无晨僵或晨僵轻， 无发热等全身症状。血沉正

    常。类风湿因子阴性。x线片可见关节间隙狭

    窄、 软骨下骨硬化、 边缘性骨赘及囊性变。⑥系统

    性红斑狼疮： 早期出现手部关节炎时， 难与类风湿

    关节炎相鉴别， 亦易患于年轻女性， 有面部红斑及

    多脏器损害， 血清抗核抗体、 抗 d s . D N A抗体、 抗

    S m抗体阳性， x线检查无关节侵蚀性改变。

    3 治疗方案

    类风湿关节炎的治疗 目的为减轻关节炎症反

    应， 缓解症状， 抑制病变发展， 防止和减少不可逆

    骨质破坏和畸形， 尽可能保护关节和肌肉的功能。

    3 . 1 一般治疗 ①休息和功能锻炼： 急性期应适

    当休息， 关节制动， 并保持关节于功能位； 亚急性

    或缓解期应进行关节功能锻炼， 防止肌肉萎缩、 关

    节强直， 保护关节功能。②营养和环境： 病程较长

    的患者应适当补充营养， 增加高蛋白和高维生素

    饮食， 补充维生素和钙剂。注意居室阳光充足、 保

    暖、 防潮。③理疗： 理疗有助于减轻症状、 防止肌

    肉痉挛、 改善关节功能， 可作为药物治疗的辅助措

    施。常用的方法有局部热敷、 短波/ 超短波电疗、直流电药物离子导人、 红外线、 磁疗、 矿泉浴等。

    ④教育和心理治疗： 类风湿关节炎病人因长期病

    痛困扰， 可有焦虑表现， 可给予心理治疗， 甚至药

    物治疗。并获得病人长期合作， 坚持治疗的信心。

    中国实用乡村医生杂志， 2 0 0 6 ， 1 3 ( 1 1 ) 1 7

    维普资讯 http://www.cqvip.com 3 . 2 药物治疗 包括非甾体抗炎药、 慢作用抗风

    湿药与糖皮质激素。

    3 . 2 . 1 非甾体抗炎药 是最常用的抗风湿药， 作

    用机制是抑制环氧化酶的生成， 从而减少其代谢

    产物前列腺素的合成， 达到抗炎作用。服用非甾

    体抗炎药后， 关节液及关节组织药物浓度高， 适用

    于治疗各种关节炎和躯体轻、 中度疼痛。常用的

    口服药物有消炎痛， 2 5 r n g ， 3次/ d ； 布洛芬 0 . 3～

    0 . 6 g ， 3 —4次/ d ； 扶他林 2 5～5 0 r n g ， 2次/ d或奥

    湿克( 双氯酚酸或米索前列醇复合制剂) 5 0 r n g ， 2

    d ； 奈丁美酮 ( 瑞力芬) 5 0 0～1 0 0 0 r n g ， 1次/ d ；

    美洛昔康( 莫比可) 7 . 5 ～1 5 r n g ， 1 次/ d 。副作用主

    要是胃肠道反应和肾毒性。

    3 . 2 . 2 慢作用抗风湿药 这是一组作用机制迥

    异的药物， 通过抑制免疫反应的不同环节发挥抗

    风湿作用。①甲氨蝶呤： 为二氢叶酸还原酶的抑

    制剂， 抑制细胞增殖和复制。该药具有抑制白细

    胞的趋化作用， 因而有直接抗炎作用。治疗类风

    湿关节炎疗效确切， 是目前治疗类风湿关节炎的

    首选药物之一。1 ： 3 服或静脉注射 5～1 5 r n g ， 每周

    1 次， 用药 3 ～1 2周起效， 连续用药 1 ～2年。小剂

    量使用不良反应少， 常见的不 良反应有恶心、 口

    炎、 腹泻、 脱发、 肺炎、 肝酶升高、 肝及肺纤维化及

    血液学异常。②金制剂： 抑制单核细胞分泌白介

    素一 1 ， 抑制胶原合成， 可抑制或缓解类风湿关节炎

    的滑膜病变。多用于早期、 轻型病人。常用的口

    服制剂是金诺芬( 瑞得) ， 3 r n g ， 2次/ d ， 或 6 r n g ，1 次/ d 。 一般 4～6个月起效， 病情控制仍须长期

    维持治疗。不良反应少， 有的用药头 1 ～3个月出

    现皮疹或大便量多而稀， 个别病人可见白细胞减

    少和蛋白尿。③柳氮磺胺吡啶： 抑制血栓素合成

    酶、 脂氧化酶和蛋白水解酶的活性， 抑制白细胞的

    运动， 抑制 白介素一 1 、 白介素一 6 、 肿瘤坏死因子一 a

    等促炎性细胞因子的产生等。0 . 5 d 开始， 每周

    加量0 . 5 g ......