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    实 用 临 床 诊 疗 规 范

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    心血管系统疾病( 七)

    篼五节 冠状动脉粥样

    硬化性心脏病

    ( 三) 急性心肌梗死

    1 概述

    急性心肌梗死指冠状动脉急性闭塞， 血流中

    断， 使部分心肌因严重持久性缺血而发生坏死。

    我国急性心肌梗死发病率约为 0 . 0 2 %～0. 0 6 %，城市高于农村， 男性多于女性， 男女之比约为( 1 . 9

    ～

    5 ) ： 1 。每 1 0万人口急性心肌梗死病死率为男

    性 1 5 . 0 ， 女性 1 1 . 7 。病人年龄在 4 0岁以上者 占

    8 7 %～9 6 . 5 %， 女性发病较男性晚 1 0年。近年，我国急性心肌梗死呈现发病率增高、 发病年龄提

    前的趋势。急性心肌梗死几乎均由冠状动脉粥样

    硬化及在此基础上粥样斑块破裂出血、 血管内血

    栓形成、 动脉内膜下出血或动脉持续痉挛所致。

    2 诊断标准

    急性心肌梗死的诊断需符合下列 3项标准中

    的两项： ①缺血性胸痛； ②心电图呈心肌缺血或坏

    死的动态变化； ③坏死的血清标记物浓度的动态

    变化。

    2 . 1 诊断依据

    2 . 1 . 1 临床特点 急性心肌梗死的胸痛类似于

    心绞痛。但疼痛程度加重、 持续时间更长， 且休息

    或舌下含服硝酸甘油常不能缓解。5 0 %以上透壁

    性急性心肌梗死和严重胸痛病人有恶心、 呕吐， 其

    他症状有乏力、 眩晕、 心悸、 出冷汗、 濒死感。但女

    性病人、 某些老年人或糖尿病、 高血压病病人发生

    急性心肌梗死可无胸痛， 表现为意识模糊、 呼吸困

    难， 或原有心力衰竭症状加重等。少见的有以脑

    栓塞或其他系统动脉栓塞的发生为首发症状。

    2 . 1 . 2 心电图特点 ①S T. T改变： S T段抬高伴

    高尖直立 T波或 T波倒置系急性心肌损伤表现。

    S T段呈持续性缺血性压低应考虑非 S T段抬高

    急性心肌梗死。②Q波： 新出现的异常 Q波( 宽

    度 >4 0 ms 、 深度>1 / 4 R波) 往往提示发生急性心

    肌梗死， 但亦可发生在急性心肌炎病人。③非 S T

    段抬高心肌梗死： 主要表现为普遍性或局限性 S T

    段缺血型压低， 且持续时间达 1 l 2 ～2 4小时， 而始

    终不出现 Q波。④右心室梗死： 右胸导联 ( V1 、、 ， 3 R ～V6 R ) 的S T段抬高， 尤其 V3 R ～V 6 R 导联中 1

    个或 1 个以上导联出现 S T段抬高≥1 mr n ， 对右

    心室梗死的敏感性和特异性分别为9 0 %和9 1 %。

    V R 和( 或) V 4 R 导联出现 QS或 QR波型， 也提示

    右心室梗死。⑤心房梗死： 最常见的是 P R段压

    低或抬高、 P波形态变化和异常心房节律。如心

    房扑动、 心房颤动、 游走心房节律及房室结性心

    律。⑥Q波性心肌梗死： 有关心电图定位诊断见

    表 5 。心电图除有表中所述特点外， 最重要的是

    动态改变， 并应做 1 8导联心电图。

    表 5 Q波性心肌梗死的心电图定位

    梗死部位 异常 Q波导联

    前间隔

    前壁 -

    前壁『 日 j 隔

    侧壁

    前侧壁

    下壁

    右室

    正后壁

    Vl 、 v2

    V3、 V4

    Vl ～

    I、 a VL、 V 5 、 V6

    工、 a VL、 V3 ～V6

    Ⅱ、 Ⅲ、 a 、 1 F

    、 ， 3 R 、 V4 R ( 十≥1 I n l T 1 )

    Vl 、 V 2 R 波增宽、 增高， S T段压低， T波直立高耸

    2 . 1 . 3 血清学检查 ①肌酸磷酸激酶： 既往血清

    肌酸激酶升高是一项检出急性心肌梗死指标， 但

    有许多情况可导致假阳性， 如肌病、 酒精中毒、 糖

    尿病、 肺栓塞等。肌酸磷酸激酶在起病4 ～8小时

    内升高， 2 4小时达高峰， 3 ～4日恢复正常。有条

    件的医院应查心肌型肌酸磷酸激酶同功酶。②心

    肌型肌酸磷激酶同功酶： 主要存在于心肌中， 仅少

    量存在于其他组织， 对诊断急性心肌梗死有较高

    维普资讯 http://www.cqvip.com 的价值。其起病后 4小时内增高， 1 6 ～2 4小时达

    高峰， 3 ～4日恢复正常。③心肌肌钙蛋白T或 I ：

    在起病 2 ～4小时后升高， 高峰时间 1 0 ～2 4 小时，心肌肌钙蛋白I 升高可持续 5 ～1 0天， 心肌肌钙

    蛋白T升高可持续 5～1 4天。心肌肌钙蛋白T

    或 I 正常情况下， 在外周循环中不存在， 超过参考

    值上界即有诊断价值。

    2 . 2 鉴别诊断 急性心肌梗死主要须与急性心

    包炎、 急性心肌炎、 主动脉夹层、 气胸 、 肺栓塞、 急

    性胆囊炎等鉴别。应根据上述疾病的不同特征诊

    断， 可参阅表 6 。

    3 治疗方案

    3 . 1 一般治疗 卧床休息， 高浓度吸氧至少 2 4

    - -

    4 8小时； 心电、 血压、 血氧饱和度和酶学监测；

    阿司匹林3 0 0 mg 即刻嚼服； 建立静脉通道。

    3 . 2 基本治疗

    3 . 2 . 1 心源性疼痛的控制 ①止痛： 可用吗啡或

    哌替啶， 其中吗啡( 5 ～1 0 mg ， 皮下注射) 为首选，能减轻病人焦虑及自主神经系统的活性， 从而减

    轻病人的不安， 降低心肌代谢需要， 而且对肺水肿

    病人有效。可予吗啡静脉或皮下注射， 注意防止

    出现毒性反应， 如低血压、 呼吸抑制、 恶心、 呕吐。

    吗啡过敏者禁用。下壁心梗时用吗啡可能诱发窦

    性心动过缓和房室传导阻滞。宜选用哌替啶( 5 0

    ～

    1 0 0 mg ， 肌肉注射) 。②硝酸酯类 ； 除外下壁心

    肌梗死时疑及右室梗死或明显低血压病人( 收缩

    压<9 0 mE Hg ) 不能含服硝酸甘油， 其余病人均

    应舌下含服硝酸甘油0 . 5 mg ， 5 分钟 1次。连续3

    ～

    4次后， 若仍有胸痛， 应给予硝酸甘油 ( 5～

    1 0 t z g / mi n ) 静脉滴注。极早期的急性心肌梗死病

    人应避免应用长效的硝酸酯制剂。③B 一 受体阻滞

    剂： 能缓解疼痛及减少镇静剂的使用， 可能是由于

    心肌缺血减轻所致。最适合使用 B 一 受体阻滞剂的

    是有窦性心动过速和高血压的病人。可予美托洛

    尔5 mg 静脉注射， 观察 2 ～5分钟， 如果心率<6 0

    次/ r ai n或收缩压<1 0 0 mm Hg ， 则不再给药， 否

    则可再给 5 mg静脉注射， 总量1 5 mg 。如果血流

    动力学稳定， 末次静脉注射后 1 5分钟， 开始口服

    美托洛尔， 从小剂量开始逐渐增大剂最。亦可用

    艾司洛尔2 5 0 - -4 0 0 t L g / k g 静脉注射， 在 3分钟内

    完毕， 然后2 5 ～5 0 t L g / k g 静脉滴注维持。应用 B 一

    受体阻滞剂的禁忌证和注意事项详见“ 稳定型心

    绞痛” 部分。④吸氧： 可减轻心肌缺氧损伤。通常

    发病后 1 ～3天均应吸氧， 根据缺氧程度使用鼻导

    管或面罩吸氧。

    3 . 2 . 2 心肌梗死的再灌注治疗

    3 . 2 . 2 . 1 静脉内溶栓 9 0 %以上呈 S T段抬高

    表 6 急性心肌梗死的鉴别诊断

    的心肌梗死的相关冠状动脉有血栓性完全闭塞 ......