动 , 包括长途乘车、乘飞机等 , 由于肢体活动减少 , 丧失

    肌肉的按摩动作 , 降低静脉血流的驱动力 , 血流轴向运动

    减慢 , 血流停滞 , 因而易导致血栓形成。为此 , 2004年第

    7届美国胸科医师学会循证医学抗栓和溶栓治疗指南中 ,首次公布对长途旅行者预防静脉血栓形成的建议 , 建议提

    出 , 如果飞行时间超过 6 h, 无论有无肺血栓栓塞症或深静

    脉血栓形成的危险因素 , 旅行者都应经常进行腓肠肌伸缩 ,避免穿紧贴下肢和腰部的衣裤 , 避免脱水; 有肺血栓栓塞

    症、深静脉血栓形成危险因素者 , 可考虑穿着可计量压力

    的弹力袜或旅行前皮下注射低分子肝素钠。

    314 创 伤

    各种创伤 , 尤其是伴有骨折的患者 , 易发生肺血栓栓

    塞症和深静脉血栓形成 , 有报告 , 创伤患者并发肺血栓栓

    塞症者约占 15%; 尸检资料发现胫骨骨折、髋骨骨折及脊

    髓损伤患者并发深静脉血栓形成者 , 分别占 45%～60%、50%～75%、50%～100%。骨盆骨折和脊椎骨折患者分别

    有 25%、14%并发肺血栓栓塞症。创伤患者并发肺血栓栓

    塞症和深静脉血栓形成 , 可能与受伤组织释放大量组织因

    子到静脉血 , 影响了凝血、纤溶过程 , 而使血液呈高凝状

    态有关。患者长期卧床也是促发血栓形成的重要因素。

    315 外科手术

    近年来 , 外科手术与深静脉血栓形成的关系已受到重

    视。据报告 , 人工关节置换术后的患者中 , 发生深静脉血

    栓形成者占 47%; 腹部大手术后、疝修补术后及冠状动脉

    旁路移植术后深静脉血栓形成的发生率 , 分别为 15% ～

    30%、5%、3%～9%。术后发生肺血栓栓塞症、深静脉血

    栓形成的原因可能与下列因素有关: 在外科手术对局部组

    织 (包括局部动、静脉 ) 造成不同程度损伤的基础上 , 患

    者术后卧床 , 使下肢肌肉泵功能的作用消失 , 血流减缓 ,加之手术创伤的修复、凝血功能增强等因素 , 易引起下肢

    静脉血栓形成 , 血栓随静脉回流至肺动脉而发生肺血栓栓

    塞症。此外 , 与术后限制了抗凝药物的应用、临床医师对

    手术后并发肺血栓栓塞症的诊断意识不强等因素也有一定

    关系。

    316 风湿免疫性疾病

    风湿免疫性疾病中以 S LE和抗磷脂抗体综合征合并肺

    血栓栓塞症者较为常见 , 并有逐年增加的趋势。S LE合并

    肺血栓栓塞症的可能机制为患者在血管炎的基础上发生广

    泛的微小血栓形成 , 临床上可有肺动脉高压的表现; 此外 ,S LE患者常常合并肾病综合征 , 导致血液的高凝状态也成

    为肺血栓栓塞症的重要原因之一。抗磷脂抗体综合征是指

    血清抗磷脂抗体阳性、临床上伴有静脉或动脉血栓形成、习惯性流产或血小板减少等疾病的一种综合征。抗磷脂抗

    体综合征可发生在 15%～23%的 S LE患者中 , 也可见于其

    它风湿免疫性疾病。抗磷脂抗体综合征患者形成血栓的机

    制与血清抗磷脂抗体有关 , 后者是一组针对体内不同磷脂

    成分的自身抗体 , 临床上常检测到的有抗磷脂抗体和狼疮

    抗凝物等。磷脂原为正常抗凝系统中的成分之一 , 血清抗

    磷脂抗体与抗凝系统中某些蛋白有交叉反应性而造成血凝

    异常。此类患者可发生深静脉血栓形成、肺血栓栓塞症及

    其它血栓性疾病。

    317 妊娠与应用避孕药

    据报告 , 妊娠妇女深静脉血栓形成的发生率比同龄未

    孕妇女高 5～7倍 , 并且易发生在妊娠头 3个月和围生期 ,3 /4的深静脉血栓形成发生于分娩前 , 66%的肺血栓栓塞症

    发生于分娩后。口服避孕药的妇女深静脉血栓形成发生率

    比不服药者高 4～7倍。晚近有文献报告 , 服用第 3代口服

    避孕药的妇女 , 深静脉血栓形成的危险性进一步增加至每

    年1 /10 000～2 /10 000。绝经后妇女使用激素替代治疗者 ,发生深静脉血栓形成的危险性增加 3倍。妊娠及产后妇女

    发生深静脉血栓形成危险性增高的原因 , 可能与其凝血因

    子和纤维蛋白溶解的生理和生物学改变有关。尤其是年龄

    超过 35岁、既往有静脉血栓史、有先天性或后天获得性血

    栓形成倾向或施行剖宫产术者 , 发生静脉血栓形成的危险

    性更高。已经证明 , 避孕药能引起凝血因子、血小板、纤

    维蛋白溶酶系统活化 , 改变血浆蛋白、甘油三酯及胆固醇

    的含量 , 使发生静脉血栓形成的几率增加。

    318 其 他

    肾病综合征、肥胖、吸烟、高龄、脑卒中、克罗恩病、血液黏滞性过高、假体表面 (如人工髋关节假体的表面 ,可促进血液凝固形成血栓 )、放置中心静脉导管、血小板异

    常及遗传因素等也在肺血栓栓塞症、深静脉血栓形成的发

    生中占有重要地位。

    (收稿日期: 2006 - 05 - 16)

    肺栓塞的影像学诊断方法及其比较

    青岛大学医学院附属海慈医院影像中心 (266033)

    曹庆选 李文华

    1 引 言

    肺栓塞即肺动脉血栓栓塞 , 临床上容易漏诊和误诊。

    患者生前的确诊率很低 , 未经治疗的患者 , 病死率可达

    30%以上。影像学检查对本病的诊断十分重要 , 随着 CT、磁共振技术的高速发展 , 无创伤性检查为肺栓塞的临床诊

    断提供了准确、快捷的手段。

    肺栓塞系周围静脉内血栓脱落 , 栓子随血循环进入肺

    动脉主干及其分支内引起的肺循环障碍。80%～90%的肺

    栓塞栓子来源于下肢深静脉和盆腔静脉 , 其次来源于颈静

    脉。在心脏病患者 , 栓子常来自心瓣膜和心腔上栓子的脱

    落进入血循环。栓子进入肺循环可引起肺动脉部分或完全

    梗阻。

    2 临床表现

    大部分肺栓塞的患者无明显症状 , 主肺动脉栓塞的病

    人常突然死亡。大的肺动脉栓塞常出现突发性呼吸困难及

    休克 , 尤其既往无心肺疾病突发呼吸困难的患者应考虑肺

    栓塞。临床表现为呼吸急促、脉搏细速、面色苍白或青紫、昏厥或濒死感。合并肺梗死时常出现胸痛、发热、咳嗽、865 新医学 2006年 9月第 37卷第 9期咳血。较大的肺动脉栓塞可引起心绞痛样胸痛。主要体征

    为气管向患侧移位 , 肺内可闻及哮鸣音和干、湿啰音。肺

    动脉高压和右心功能不全时颈静脉充盈、右心室抬举性搏

    动、胸骨左缘第 2、3肋间收缩期搏动、肺动脉瓣第 2音亢

    进或分裂、心律失常、肝肿大、腹水等 ......