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    乡医在岗培训园地·

    实用临床诊疗规范

    一

    心血管系统疾病( 一)

    第一节 心律失常

    窦性心律失常

    正常的窦性心律是整齐的， 其频率在成年人

    为 6 0 ～1 0 0次/ mi n 。窦性心律的频率因年龄、 性

    别、 体力活动等的不同而有显著差异， 故所谓正常

    范围对个人来说只具有相对意义。一般说来， 经

    常体育锻炼或体力劳动的人心率偏慢、 长期静坐

    工作者心率多较快。

    ( 一) 窦性心动过速

    1 概述

    成年人窦性心律的频率超过 1 0 0次/ mi n ， 称

    之为窦性心动过速。

    2 诊断标准

    2 . 1 临床表现

    2 . 1 . 1 症状 患者常自觉心悸， 其他症状取决于

    发生的原因。

    2. 1 . 2 体征 窦性心动过速通常逐渐开始与终

    止， 频率大多在 1 0 0 ～1 5 0次/ mi n之间， 偶尔高达

    2 0 0次/ mi n ， 容易有暂时的波动。刺激迷走神经

    可使其频率逐渐减慢， 停止刺激后又加速到原来

    水平。

    2 . 2 心电图 ①窦性 P波顺序出现。②P波频

    率>1 0 0次/ mi n 。心电图检查可以确诊。

    2 . 3 鉴别诊断 应与房性心动过速、 房室结折返

    性心动过速和顺向型房室折返性心动过速鉴别。

    3 治疗方案

    窦性心动过速一般不必治疗。关键是寻找病

    因， 治疗应针对原发病本身， 同时去除诱发因素。

    少数病例可服用镇静剂， 必要时应用 8 一 受体阻滞

    剂( 如阿替洛尔 1 2 . 5 - -2 5 r n g ， 口服， 2次/ d ， 或普

    萘洛尔 1 0 - -4 0 mg ， 口服， 3 - -4次/ d ) 或钙拮抗剂

    ( 如地尔硫革3 0 - -6 0 mg , 口服， 2次/ d ) 减慢心率，但应注意它们的负性肌力作用。

    4 疗效评估

    在治疗原发疾病、 去除诱因或给予适当的减

    慢心率药物治疗后， 如心率降至正常范围， 患者 自

    觉症状改善即为痊愈。

    5 预后评估

    主要决定于基础疾病， 就窦性心动过速而言，预后好。

    6 评述

    短暂的窦性心动过速很常见， 为正常人在运

    动或情绪激动时出现的一种生理性反应。某些病

    理状态， 如发热、 甲状腺功能亢进、 自主神经功能

    紊乱、 贫血、 休克等亦经常引起窦性心动过速， 这

    类情况下的心动过速持续时间较长。一些药物，如应用肾上腺素类、 阿托品等药物时， 也可引起本

    症。

    不适当的窦性心动过速是由于交感神经张力

    增高、 迷走神经张力降低， 导致窦房结自律性异常

    增高所致。此类病人在休息或步行等一般情况

    下， 心率超过 1 0 0次/ mi n ； 在情绪激动或轻度活动

    时， 即出现明显的心率加快。药物治疗首选 一 受

    体阻滞剂或钙拮抗剂， 也可使用其他抗心律失常

    药物， 如胺碘酮、 普罗帕酮。在非药物治疗中导管

    射频消融改良窦房结效果较好。

    ( 二) 窦性心动过缓

    1 概述

    成年人窦性心律的频率低于6 0次/ mi n ， 称之

    为窦性心动过缓。

    2 诊断标准

    2 . 1 临床表现

    中国实用乡村医生杂志， 2 0 0 5 ， 1 2 ( 8 ) 1 5

    维普资讯 http://www.cqvip.com 2 . 1 . 1 症状 窦性心动过缓不很严重而心脏每

    搏排血量能够代偿性增加时， 血流动力学状态改

    变不大， 患者无特殊症状； 如因器质性心脏病等使

    每搏排血量不能代偿性增加时， 就会出现头晕、 疲

    乏 、 气促、 心绞痛等。窦性心动过缓严重， 频率低

    于4 0次/ mi n时， 心输出量会 明显降低， 出现症

    状 ， 此时常出现逸搏或逸搏心律。此外， 缓慢的窦

    性心律有助于室性异位心律的发生， 从而产生相

    应的症状 。

    2 . 1 . 2 体征 心率 <6 0次/ mi n 。

    2 . 2 心电图 ①窦性 P波， 频率<6 0次/ mi n 。

    ②常同时伴随窦性心律不齐( 即不同 P — P间期之

    间的差异大于0 . 1 6 S ) 。③可出现逸搏、 逸搏心律

    以及继发性室性异位心律等心电图改变。心电图

    检查可以确诊。

    2 . 3 鉴别诊断 应除外Ⅱ度窦房传导阻滞、 房性

    逸搏心律和未下传的房性期前收缩。

    3 治疗方案

    无症状的窦性心动过缓通常无需治疗。如因

    心率过慢， 出现心排血量不足的症状， 可应用阿托

    品 1 mg ， 3次/ d ， 或麻黄碱 2 5 mg ， 口服， 2次/ d ， 但

    长期应用往往效果不佳， 易发生严重不良反应。

    如病人有黑朦、 晕厥症状， 可考虑心脏起搏治疗。

    4 疗效评估

    在治疗原发疾病和去除诱因后， 如心率仍过

    低( <5 0次/ mi n ) 并有血流动力学影响， 通过药物

    或心脏起搏心率提高到 5 0 -6 0次/ mi n以上时为

    痊愈。

    5 预后评估

    严重的窦性心动过缓预后较差， 部分患者可

    发生晕厥或猝死， 必须积极治疗。心脏起搏治疗

    者预后较好。

    6 评述

    本症常见于健康年轻人、 运动员及睡眠状态

    下， 如无症状， 则临床意义不大， 也无需特殊处理。

    病理状态下可见于心脏疾病 ， 如窦房结病变、 急性

    下壁心肌梗死等， 也可见于心脏外疾病， 如颅内疾

    病、 严重缺氧、 低温、 甲状腺机能减退、 阻塞性黄疸

    等。此外， 某些药物， 如拟副交感药物、 胺碘酮、 』 3 一

    受体阻滞剂、 普罗帕酮、 钙拮抗剂或洋地黄等也可

    引起窦性心动过缓。

    窦性心动过缓的临床意义取决于心率的快慢

    及是否伴有血流动力学影响， 如心率低于 4 0次/

    mi n或伴有头晕、 黑朦或晕厥等神经系统缺血的

    症状时， 必须积极处理， 用药物或起搏提高心率。

    药物治疗持续时间短、 疗效不肯定、 易发生严重不

    良反应。心脏起搏治疗效果肯定、 确切， 值得推

    荐。

    ( 三) 窦 性 停 搏

    1 概述

    窦性停搏或称窦性静止是指窦房结不能产生

    冲动。

    2 诊断标准

    2 . 1 临床表现 短暂的窦性停搏无症状； 过长时

    间的窦性停搏可出现眩晕、 黑朦或短暂意识障碍，严重者甚至发生抽搐( 即阿一 斯综合征) 。

    2 . 2 心电图 ①在较正常 P — P间期显著延长的

    间歇内无 P波发生， 或 P波与 QRS波群均不出

    现。②长的P — P间期与基本的窦性 P — P间期无倍

    数关系。③长时间的窦性停搏后， 下位的潜在起

    搏点， 如房室交界区或心室， 可发出单个逸搏或逸

    搏性心律控制心室。心电图检查可以确诊。

    2 . 3 鉴别诊断 主要须与 Ⅱ度窦房传导阻滞鉴

    别 ， 后者所致者长 P — P间歇是基本窦性 P — P间期

    的倍数。

    3 治疗方案

    可参照“ 窦性心动过缓” 。

    4 疗效评估

    通过治疗原发疾病， 去除诱因并给予药物或

    心脏起搏治疗后症状改善， 心电图上窦性停搏消

    失即为治愈 ......