第十章 危重病治疗措施

    第一节 危重病人的肾脏替代治疗!"##年， $%&’(%首次使用持续动)静脉血液滤过治疗急性肾功能衰竭 (&*+,( %(-&./

    0&1.+%(， 234) 后， 为肾脏替代治疗 (%(-&. %(5.&*(’(-, ,6(%&57， 338) 开辟了新的领域。经过

    9:多年的发展， 持续肾脏替代治疗 (*;-,1-+;+< %(-&. %(5.&*(’(-, ,6(%&57， =338) 取得了长

    足的进步。!"">年在美国加利福尼亚圣地亚哥举行了第一次持续肾脏替代治疗国际

    专题会议， 统一了持续肾脏替代治疗的定义和专用名词。!""? 年在意大利举行了第一

    届国际危重肾脏病学会议， 肯定了肾脏替代治疗在加强医疗病房 (1-,(-<1@( *&%( +-1,，A=B) 中日益突出的重要作用。两次国际研讨会的举行， 为肾脏替代治疗应用于危重病

    人， 并在技术上进一步完善奠定了良好的基础。我国从 9: 世纪 ?: 年代初引入该项技

    术， 在治疗危重病人急性肾功能衰竭和多器官功能障碍综合征 (CDEF) 方面取得了良好

    的治疗效果。随着危重病医学和肾脏病学替代技术的不断发展， 持续肾脏替代治疗在

    我国大中城市已得到一定程度的普及。本文将重点介绍持续肾脏替代治疗技术的工作

    原理、 操作方法和临床适应证。

    危重的急性肾功能衰竭患者在使用间断血液透析技术 (1-,(%’1,,(-G 6(’;G1&.7<1
    治疗过程中， 常常出现脱水不充分或严重的低血压， 特别是需要使用血管加压药的严重

    感染和低蛋白血症患者更易发生。血液透析可引起血浆渗透压的急剧变化， 加重脑外

    伤病人的脑水肿， 可引起呼吸功能异常病人严重的氧合和通气障碍。因此， 对于伴有其

    他器官功能障碍的急性肾功能衰竭病人， 使用间断血液透析技术进行肾脏替代治疗是

    不安全的。因此， 持续肾脏替代治疗就成为加强医疗病房中代替间断血液透析的常规

    技术。临床上持续替代肾脏功能 9I6 以上的体外血液净化治疗， 称为持续肾脏替代治

    疗。一般情况下， 单纯的患者在肾病科接受间断血液透析治疗， 病死率约 J:K。而危

    重的急性肾功能衰竭或伴有多器官功能障碍的肾功能衰竭患者在加强医疗病房中接受

    — # ! # —

    第十章 危重病治疗措施肾脏替代治疗， 病死率在 !"#以上。

    一、 方法

    目前， 国内外通行的持续肾脏替代治疗的主要方法有以下几种。

    (一) 持续动$静脉血液滤过 (%&’()’*&*+ ,-(.-)&/.’&* 0.1&2)3(-,()&’， 4567)

    899:年 !月 ;-,1.-医生使用血液滤过治疗一名充血性心力衰竭合并急性肾功能

    衰竭的患者。他选择股动、 静脉插管建立体外循环， 动静脉之间连接血滤器， 进行持续

    的血液超滤， 他称这种技术为持续动$静脉血液滤过。由于操作简单并能够持续、 平稳

    的滤出液体， 这项新技术在加强医疗病房中迅速得到广泛应用。89<= 年 > 月持续动 $

    静脉血液滤过在加强医疗病房中的应用， 得到美国食品和药品监督局的许可。持续动

    $静脉血液滤过是最早在临床使用， 也是最普及和最简单的持续肾脏替代治疗技术。

    该方法最大的优点是平稳地滤出体液、 代谢产物和部分有毒物质， 从而达到体液平衡和

    控制氮质血症的目的。

    8? 体外血液循环管路的建立 采用动 $ 静脉外瘘或经皮深部动、 静脉穿刺 (多选

    用股动、 静脉) ， 分别穿刺置人导管与血液滤过管路和滤器相连， 组成体外循环管路， 依

    靠动$静脉压力差驱动血液流过滤器 (图 @ $ 8" $ 8) 。

    图 @ $ 8" $ 8 持续动静脉血液滤过过程

    — < 8 : —

    第三篇 常见危重病抢救与监护治疗规范化操作!" 功能特点 持续动#静脉血液滤过采用高流量膜中空纤维滤器， 当血液流经滤

    器的中空纤维时， 形成一定的跨膜压 ($%&’()*)+%&’* ,%*((-%* ./0) ， 以对流方式清除溶质

    和水分。血流量在12 3 422)5 6 )7’， 跨膜压8"89:0& (12));<) ， 滤过率= 3 4!)5 6 )7’， 需要

    输入置换液维持体液平衡。

    >" 优点和缺点 持续动 # 静脉血液滤过虽然操作简便易行。但是由于血流量不

    够充分， 形成的跨膜压较低， 因此滤过率较低， 不能有效清除物质。特别是高代谢的急

    性肾功能衰竭病人， 不能有效地控制血肌酐和尿素氮升高。由于滤过率依赖于血压和

    动#静脉压力差， 不易调节， 滤器容易凝血； 动、 静脉穿刺置管增加出血和导管相关性感

    染的发生率， 病人活动受限， 明显增加护理工作量。

    (二) 持续性静脉#静脉血液滤过 (?@’$7’-@-( A*’@ # A*’@’( B*)@C75$%&$7@’， DEE;)

    4F9F年持续静脉#静脉血液滤过首次用于心脏外科术后合并急性肾功能衰竭的

    患者， 该技术可以根据患者的病情调整滤出液量， 从而达到控制氮质血症的目的， 特别

    是高分解代谢的病人不需要额外的血液透析。4F=! 年 G7(?B@CC 和 H@*BA 首次在文献中

    将该技术称为持续静脉 # 静脉血液滤过， 这意味着 I%&)*% 的较为简单的技术变得更为

    复杂， 需要使用泵和体液平衡控制装置， 以便准确调节液体的出入平衡。

    4" 体外血液循环管路的建立 选择颈内静脉、 股静脉或锁骨下静脉经皮穿刺置入

    双腔导管， 出血端和回血端分别与血液滤过管路和滤器相连， 组成体外循环管路系统，其中有专门的抗凝药 (肝素) 输入管， 在滤器前端加一外源性蠕动泵， 驱动血液流过滤

    器， 完成有效的滤过功能 (图 > # 42 # !) 。

    图 > # 42 # ! 持续性静脉# 静脉血液滤过过程!" 功能特点 持续静脉#静脉血液滤过和持续动 # 静脉血液滤过一样， 使用高流

    量膜中空纤维滤器， 以对流方式清除溶质。但是， 血流量明显高于持续动#静脉血液滤

    过， 在12 3 !22)5 6 )7’， 跨膜压8"89:0& (12));<) ， 滤过率可达42 3 !2)5 6 )7’， 可以更有效

    地清除毒素， 达到控制氮质血症的目的。持续静脉 # 静脉血液滤过同样需要输入置换

    液维持体液平衡。

    >" 优点和缺点 持续静脉 # 静脉血液滤过不需要动脉穿刺， 出血发生率低： 血泵

    驱动， 使血流量可调， 效率提高， 可以得到理想的滤过容量， 使高代谢病人的尿毒症得到

    — F 4 9 —

    第十章 危重病治疗措施很好地控制， 而且便于护理。但是， 由于多使用单针双腔管， 血流通过导管发生再循环，再循环率一般在 !" # $!"范围， 血流量越大再循环率越高。

    (三) 低流量持续超滤 (%&’( )’*+,*-’-% -&+./0,&+./+,’*， 1234)

    56 体外血液循环管路的建立 低流量超滤是一种不需要置换液的持续血液滤过

    技术。可以选择动脉7静脉或静脉7静脉体外循环管路系统。在静脉7静脉低流量超

    滤时， 超滤管路必须连接一个超滤容量控制器， 用来控制超滤的速度。

    $6 功能特点 采用高流量膜透析器， 以对流和弥散两种方式清除溶质。动 7 静脉

    和静脉7 静脉低流量持续超滤系统的血流量分别为 !8 # 5889& : 9,* 和 !8 # $889& : 9,*，跨膜压为 ;899<=， 滤过率分别为 $ # >9& : 9,*和 $ # ?9& : 9,*， 不需要输入置换液。;6 适应证 顽固性水肿或心力衰竭的病人， 伴或不伴有肾功能衰竭。

    (四) 持续动7静脉血液透析 ()’*+,*-’-% /.+@.,’ 7 A@*’-% B@9’C,/&D%,% ......