肺栓塞诊断技术进展

    陈昌远

    (广西灵山县人民医院呼吸内科 ,广西灵山 535400)

    【关键词】 肺栓塞;血浆D2二聚体;肺血管造影

    文章编号:1003 - 1383 (2006) 02 - 0201 - 03 中图分类号:R 563. 5 文献标识码:A

    肺栓塞(pulmonary embolism ,PE)是指栓子堵塞肺动脉

    或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。PE是

    临床上最难诊断的疾病之一 ,国内外报告该病发病率高、 漏

    诊率(国外约 67 % ,国内 70 %以上[1 ]) 、 误诊率很高 ,如不及

    时治疗其死亡率高达 30 %[2 ]。因此 ,及早诊断是救治成功的

    关键。PE的诊断问题一直是学术界关注的热点 ,现将 PE诊

    断技术进展综述如下。

    一.实验室诊断

    1.血浆 D2二聚体(D2Dimer)检测 D2二聚体检测作为

    PE的首选筛选检查已得到公认[3 ]。目前检测方法主要有乳

    胶凝集法和 EL ISA 法。多数学者认为 EL ISA 法的敏感性、特异性均优于乳胶凝集法。欧洲和我国急性 PE诊断与治疗

    指南均使用 EL ISA 法来检测血浆中 D2二聚体[4 ,5 ]

    ,其对急性

    PE诊断敏感性为 92 %～100 % ,但特异性低 ,仅为 40 %～

    43 %[6 ]。肿瘤、 创伤、 感染、 心脑血管病及年龄等诸多因素均

    可使 D2二聚体升高。但当血浆 D2Dimer < 0. 5 mg/ L 时可较

    准确地排除急性 PE[7 ]。

    2.动脉血气检查 血气分析是 PE的筛选方法之一 ,以

    低碳酸血症为主 ,或伴低氧血症 (堵塞 15 %～20 %以上

    时[8 ]) 、 肺泡动脉血氧分压差增大 ,后二者正常可能是诊断

    PE的反指征 ,但血气分析完全正常也不能排除 PE。

    二.影像学诊断

    1.核素肺通气/灌注显像(V/ Q) V/ Q 显像对可疑 PE

    的诊断已有 30 多年历史 ,经过广泛的临床试验与评价 ,现已

    成为 PE诊断的重要手段。肺灌注正常可以排除 PE ,但灌注

    缺损为非特异性表现 ,只有 1/ 3 是 PE[9 ]。与螺旋 CT肺血管

    造影(CTPA)比较 ,V/ Q 显像的主要缺点是非确定性诊断出

    现率较高 ,王茜等[10 ]

    报告 V/ Q 显像中非确定性诊断比例就

    占 17. 3 % ,而在 65 例同时行 SCTA 检查的患者中仅 4. 6 %。

    PE前瞻性研究小组( PIOPED)认为[11 ]

    V/ Q 对 PE诊断敏感

    性为92 % ,特异性为87 %;如果采用8 个体位的显像条件 ,对

    PE诊断敏感性几乎是 100 %。V/ Q 的特异性过去较差 ,主

    要原因是认识片面 ,且肺通气显像、 双下肢静脉显像尚未开

    展。随着肺通气显像、 双下肢静脉显像的开展与同步完成 ,结合胸片 ,V/ Q 对 PE诊断的特异性可提高到 90 %～95 %以

    上。V/ Q 目前被认为是安全、 无创、 有价值的重要诊断手段

    之一。V/ Q 最新进展是利用核素标记的单克隆抗体及其片

    段显像以及核素标记的活性肽与激活的血小板 IIb/ IIIa 受体

    特异性的结合 ,用于新旧血栓的判断 ,为临床治疗方法的确

    立、 选择 ,开辟了很好的前景。此外 ,Morris 的股静脉血栓动

    物实验显示 ,放射性核素标记的 D2二聚体抗体的揭示 ,血栓

    存在方面明显优于纤维蛋白B 链的抗体 ,两者对血栓的检出

    率分别为 100 %与 60 %[12 ]。

    2.肺血管造影( PA) /肺动脉数字减影血管造影(DSA)

    长期以来 PA 一直被视为诊断 PE的 “金标准” 。其诊断敏感

    性约为 98 % ,特异性为 95 %～98 %[13 ]。它可以直接显示动

    脉内充盈缺损、 充盈排空延迟或肺内有无血流灌注的截断征

    象 ,显示肺动脉及分支全貌 ,自 1956 年 Aitchison 和 Mckay

    将该技术应用于诊断 PE 疑似病例以来 ,20 世纪 60 年代末

    被广泛接受 ,但进入 21 世纪后却很少采用 ,这是因为此检查

    需要导管导入 ,有创检查诊断发生致命性或严重并发症的可

    能性分别为 0. 1 %和 1. 5 %[14 ]

    ,而且操作要求条件高 ,费用昂

    贵 ,难于普及开展 ,最遗憾的是亚肺段以下的 PE则很难做出

    判断 ,其间接征象尚未得到认定 ,所以 ,如其他无创检查手段

    能够确诊 PE ,就不必进行此项检查。目前实施此检查的主

    要目的是为了选择适合于外科手术的患者和介入治疗的需

    要。

    3.螺旋 CT肺血管造影(CTPA) /电子束 CT血管造影

    近 10 多年来 CT 对 PE 的诊断从电子束 CT 和螺旋 CT 开

    始 ,到1998 年后经4 排、 8 排及16 等多排CT(MSCT)的临床

    应用 ,使 PE诊断出现了革命性变化 ,由于检查快捷、 诊断可

    靠、 安全性强及价格等优势 ,现已广泛应用 ,并成为确诊 PE

    的主要手段。过去对螺旋 CT诊断亚段及更小 PE的价值和

    可靠性众说不一 ,是因为这些结果是单排螺旋 CT 做出的。

    近年随着 MSCT的问世 ,MSCT在肺动脉造影中不仅可以显

    示肺动脉主干、 叶和段的分支 ,而且可以显示亚段及亚亚段

    的分支。据陈文军等[15 ]

    报告 ,多层CT用1. 25 mm层厚三维

    重建扫描能在血管造影图像上准确分析至第 5、 6 级外周肺

    动脉。CTPA 对 PE诊断敏感性为 86 %～100 % ,特异性为

    92 %～100 %[16 ]。目前认为 ,成像时间短、 薄层扫描及广泛的

    覆盖以及良好的重建图像质量是 MSCT 用于 PE 诊断的主

    要优势 ,MSCT现在已替代 V/ Q 显像及 PA 成为 PE的首要

    检查技术[17 ,18 ]

    ,主要是因为 V/ Q 显像缺乏特异性的诊断标

    准、 确诊率低 ,且对 PE的敏感性及特异性均低于 MSCT ,PA

    可重复性受限以及在检测外周孤立凝块的正确性方面未能

    作者简介:陈昌远(1967 - ) ,男,广西灵山县人,主治医师,医学

    学士。

    · 102 · 右江医学 2006 年第 34 卷第 2 期超越 MSCT。

    4.磁共振肺血管造影(MRA)和三维动态增强扫描(3D2

    MRA) 该项技术始于 20 世纪 90 年代末 ,由于它为无创检

    查 ,无射线损害 ,不用碘剂 ,与肺血管造影相比 ,患者更易于

    接受 ,可显示肺段级分支和部分亚段分支病变 ,且具有一定

    的识别新旧血栓的能力[16 ]

    ,被认为是目前最先进的、 最有发

    展前景的无创检查技术[7 ] ......