美国急性胰腺炎临床指南_治疗部分_.pdf
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· 译文 ·
美国急性胰腺炎临床指南 (治疗部分 )
廖家智摘译 王家马 龙审校
作者单位: 430030武汉,华中科技大学同济医学院同济医院
[中图分类号 ]R576 [文献标识码 ]A [文章编号 ]10012 9057 (2007) 032 02102 04
[关键词 ] 急性胰腺炎 /病理生理学; 急性胰腺炎 /诊断; 急性胰腺炎 /治疗
治疗指南 I :支持治疗
支持治疗 ,尤其是防止低氧血症和保证充分补液 ,是急性
胰腺炎患者治疗的关键。
证据等级: III
适宜的支持治疗对于急性胰腺炎而言价值无限。监测 (如
每 4小时 )患者生命体征及床边测定血氧饱和度是重要的。入
院 24小时内监测上述指标尤为重要 ,临床医师应认识到低氧
血症和液体量不足可能未被及时发现 ,除非在入院 24小时内
和之后的每天均仔细监测患者生命体征 ,血氧饱和度和液体平
衡。推荐于第一个 24～48小时给予氧气 ,尤其是应用麻醉剂镇
痛者。给氧应持续至医师确认不再有低氧血症威胁为止。血
氧饱和度 ≤95%或其他临床表现提示低氧血症 (包括劳力性呼
吸困难或静脉输液不能纠正的低血压 )时应进行血气分析。
积极的静脉液体补充对于纠正低血容量至关重要。低血
容量可累及胰腺微循环 ,也是坏死性胰腺炎发生的主要原因。
血容量减少导致血液浓缩 (HCT≥44)、 心动过速、 低血压、 尿量
减少和肾前性氮质血症。现有大量实验证据显示早期的积极
补液和改善氧供可防止或最小化胰腺坏死并提高生存率。尽
管缺乏对照性临床研究 ,但急性胰腺炎时积极补液的重要性已
广为接受。临床上液体补充是否充分应通过监测生命体征、 尿
量、 入院后 12和 24小时 HCT(尤其是入院时血液浓缩者 )。中
心静脉压检测通常并非必需。
低血容量的另一重要后果是肠缺血。有证据显示肠缺血
导致肠道对细菌、 细菌产物和内毒素的通透性增加。细菌移位
是继发胰腺感染的重要原因。细菌产物和内毒素移位也是细
胞因子释放的强效刺激因子 ,并升高一氧化氮 (NO) ,而 NO可
加重进行性胰腺损伤和器官衰竭 (尤其是呼吸衰竭 )。
治疗指南 II :转诊 I CU
持续器官衰竭、 重症胰腺炎或存在重症倾向者应转入 I CU
诊治。
证据等级: III
存在器官功能不全是立即转诊 I CU的最重要理由 ,特别是
持续性低氧血症、 静脉输液无效的低血容量和肾功能不全 (如
Cr > 2mg/dL)者应立即转诊 I CU。
如患者需非常积极补液以纠正血液浓缩或存在劳力性呼
吸困难 ,也需转诊 I CU以利于监测心 /肺状况 ,测算补液量及判
断是否需插管及辅助通气。
治疗指南 III :营养支持
如果可能 ,对于需要营养支持的患者 ,应推荐选择肠內营
养 (EN)而不是全胃肠外营养 ( TPN)。
证据等级: II
轻度胰腺炎患者一般于住院 3～7日内可恢复进食 ,并不
需要营养支持。经口营养的确切时机和成分尚未经随机前瞻
性研究阐明。腹痛缓解 ,不需胃肠外麻醉剂 ,腹部压痛明显减
轻 ,无恶心、 呕吐 ,肠鸣音恢复 ,医师整体评价患者情况好转时
一般开始摄入限定热量的食物。对于刚恢复的轻度胰腺炎患
者 ,尚未确知胃肠营养开始之初能否安全接受低脂饮食或在低
脂饮食之前应先接受清淡或流质饮食。营养支持时是否需要
限制脂质摄入也未经评估。间质性胰腺炎患者开始进食时无
需补充胰酶。然而 ,重症的坏死性胰腺炎 (尤其当大部分或全
部胰腺坏死及胰体完全坏死者 ,残存胰尾分泌的酶不能进入十
二指肠 )患者 ,需要谨慎地给予高效口服胰酶 ,并在随后的恢复
期内评估有无胰源性脂肪泻。同时 ,对于次全或全胰腺坏死患
者 ,应明智的每日予以质子泵抑制剂 ( PP I ) ,因为胰腺分泌的碳
酸氢盐明显下降而易于罹患十二指肠溃疡。
重症急性胰腺炎 ( S AP)者 ,一旦明确患者数周内不能经口
摄食则应开始营养支持。通常于患者入院后 3～4天内进行评
估。有理由相信 EN优于 TPN。目前有相当多随机前瞻性非双
盲的 EN与 TPN的对照研究。所有研究纳入的患者相对较少
(中位数 33, 17～53) ,入选标准也不一。总体而言 , EN较 TPN
安全而廉价 ,但仍无足够证据显示 EN能明显改善急性胰腺炎
患者的并发症发病率和死亡率。
一项研究显示鼻胃管营养在安全性、 并发症发生率和死亡
率方面与鼻空肠管营养具有可比性。确定鼻胃管取代鼻空肠
管进行营养支持仍需进一步研究。主要的问题在于食物进入
胃或十二指肠时可能刺激胰腺分泌。有证据显示十二指肠饲
食增加胰酶的合成和分泌。结果可能导致腹痛加重和血清淀
粉酶增高。
EN的临床限制在于部分患者难以忍受鼻胃管或鼻空肠管
的长期机械刺激所致不适。因此营养支持的途径必须因人而
异 ,同时根据患者的反应和耐受性调整。
治疗指南 I V:坏死性胰腺炎预防性抗生素应用
目前不推荐坏死性胰腺炎患者预防性使用抗生素以预防
· 012 · 临床内科杂志 2007年 3月第 24卷第 3期 J Clin I nternMed,March 2007,Vol, 24,No . 3胰腺感染。
证据等级: III
近年有 6项随机前瞻性非双盲的研究评价抗生素预防胰
腺感染的价值。纳入随机研究的患者数较少 (中位数 60, 23～
102)。其中 5项研究应用静脉抗生素 , 1项研究应用选择性作
用于肠道的抗生素。上述研究中 , 3项显示预防性抗生素使感
染性坏死下降 ,另两项则否。均未显示死亡率可信的下降。两
项荟萃分析:其一评估上述研究中 3项及 1篇德文文献;其二评
价 2项及同一篇德文文献。后者结论是预防性抗生素显著降
低死亡率 ,前者认为抗生素降低胰腺感染率。
最近一项多中心双盲安慰剂对照研究环丙沙星和甲硝唑
降低并发症发生率和死亡率的作用 ,结果显示在感染性坏死、全身性并发症或死亡率方面两组比较无显著性差异。尽管本
研究的病例数相对不多 (共 76例 ) ,但仍是目前关于本问题唯
一的安慰剂对照的双盲研究。
近期一篇编辑评论显示出对高效广谱抗生素可能导致真
菌二重感染的担忧。该风险与抗生素长疗程使用相关。尽管
近期研究显示坏死性胰腺炎患者的真菌感染率达 9% ( 8% ～
35% ) ,仍然不清楚二重真菌感染是否显著增高死亡率。同样 ,哪些患者需要预防性抗真菌治疗仍然不清。
除非有进一步的证据 ,不推荐坏死性胰腺炎患者预防性应
用抗生素。间质性胰腺炎患者无指征常规使用抗生素。
出现胰腺坏死的患者在发病的头 7～10天及之后不同的
住院时间均可能出现毒血症表现 ,如白细胞增多、 发热和 (或 )
器官衰竭。在寻找感染源的同时 ,予以经验性抗生素治疗是合
理的。但如果血液及其他培养 (包括 CT引导细针抽吸培养 )均
阴性 ,无确认的感染源存在 ,推荐停止使用抗生素
治疗指南 V:感染性坏死的治疗
当怀疑感染性坏死时推荐 CT引导经皮抽吸物行 Gram染
色和培养。感染性坏死的首选治疗是坏死物清除术。特定情
况下可采用替代的微创治疗。
证据等级: III
约 33%的坏死性胰腺炎患者发生感染性坏死 ,通常在病程
10天后 ......
美国急性胰腺炎临床指南 (治疗部分 )
廖家智摘译 王家马 龙审校
作者单位: 430030武汉,华中科技大学同济医学院同济医院
[中图分类号 ]R576 [文献标识码 ]A [文章编号 ]10012 9057 (2007) 032 02102 04
[关键词 ] 急性胰腺炎 /病理生理学; 急性胰腺炎 /诊断; 急性胰腺炎 /治疗
治疗指南 I :支持治疗
支持治疗 ,尤其是防止低氧血症和保证充分补液 ,是急性
胰腺炎患者治疗的关键。
证据等级: III
适宜的支持治疗对于急性胰腺炎而言价值无限。监测 (如
每 4小时 )患者生命体征及床边测定血氧饱和度是重要的。入
院 24小时内监测上述指标尤为重要 ,临床医师应认识到低氧
血症和液体量不足可能未被及时发现 ,除非在入院 24小时内
和之后的每天均仔细监测患者生命体征 ,血氧饱和度和液体平
衡。推荐于第一个 24～48小时给予氧气 ,尤其是应用麻醉剂镇
痛者。给氧应持续至医师确认不再有低氧血症威胁为止。血
氧饱和度 ≤95%或其他临床表现提示低氧血症 (包括劳力性呼
吸困难或静脉输液不能纠正的低血压 )时应进行血气分析。
积极的静脉液体补充对于纠正低血容量至关重要。低血
容量可累及胰腺微循环 ,也是坏死性胰腺炎发生的主要原因。
血容量减少导致血液浓缩 (HCT≥44)、 心动过速、 低血压、 尿量
减少和肾前性氮质血症。现有大量实验证据显示早期的积极
补液和改善氧供可防止或最小化胰腺坏死并提高生存率。尽
管缺乏对照性临床研究 ,但急性胰腺炎时积极补液的重要性已
广为接受。临床上液体补充是否充分应通过监测生命体征、 尿
量、 入院后 12和 24小时 HCT(尤其是入院时血液浓缩者 )。中
心静脉压检测通常并非必需。
低血容量的另一重要后果是肠缺血。有证据显示肠缺血
导致肠道对细菌、 细菌产物和内毒素的通透性增加。细菌移位
是继发胰腺感染的重要原因。细菌产物和内毒素移位也是细
胞因子释放的强效刺激因子 ,并升高一氧化氮 (NO) ,而 NO可
加重进行性胰腺损伤和器官衰竭 (尤其是呼吸衰竭 )。
治疗指南 II :转诊 I CU
持续器官衰竭、 重症胰腺炎或存在重症倾向者应转入 I CU
诊治。
证据等级: III
存在器官功能不全是立即转诊 I CU的最重要理由 ,特别是
持续性低氧血症、 静脉输液无效的低血容量和肾功能不全 (如
Cr > 2mg/dL)者应立即转诊 I CU。
如患者需非常积极补液以纠正血液浓缩或存在劳力性呼
吸困难 ,也需转诊 I CU以利于监测心 /肺状况 ,测算补液量及判
断是否需插管及辅助通气。
治疗指南 III :营养支持
如果可能 ,对于需要营养支持的患者 ,应推荐选择肠內营
养 (EN)而不是全胃肠外营养 ( TPN)。
证据等级: II
轻度胰腺炎患者一般于住院 3～7日内可恢复进食 ,并不
需要营养支持。经口营养的确切时机和成分尚未经随机前瞻
性研究阐明。腹痛缓解 ,不需胃肠外麻醉剂 ,腹部压痛明显减
轻 ,无恶心、 呕吐 ,肠鸣音恢复 ,医师整体评价患者情况好转时
一般开始摄入限定热量的食物。对于刚恢复的轻度胰腺炎患
者 ,尚未确知胃肠营养开始之初能否安全接受低脂饮食或在低
脂饮食之前应先接受清淡或流质饮食。营养支持时是否需要
限制脂质摄入也未经评估。间质性胰腺炎患者开始进食时无
需补充胰酶。然而 ,重症的坏死性胰腺炎 (尤其当大部分或全
部胰腺坏死及胰体完全坏死者 ,残存胰尾分泌的酶不能进入十
二指肠 )患者 ,需要谨慎地给予高效口服胰酶 ,并在随后的恢复
期内评估有无胰源性脂肪泻。同时 ,对于次全或全胰腺坏死患
者 ,应明智的每日予以质子泵抑制剂 ( PP I ) ,因为胰腺分泌的碳
酸氢盐明显下降而易于罹患十二指肠溃疡。
重症急性胰腺炎 ( S AP)者 ,一旦明确患者数周内不能经口
摄食则应开始营养支持。通常于患者入院后 3～4天内进行评
估。有理由相信 EN优于 TPN。目前有相当多随机前瞻性非双
盲的 EN与 TPN的对照研究。所有研究纳入的患者相对较少
(中位数 33, 17～53) ,入选标准也不一。总体而言 , EN较 TPN
安全而廉价 ,但仍无足够证据显示 EN能明显改善急性胰腺炎
患者的并发症发病率和死亡率。
一项研究显示鼻胃管营养在安全性、 并发症发生率和死亡
率方面与鼻空肠管营养具有可比性。确定鼻胃管取代鼻空肠
管进行营养支持仍需进一步研究。主要的问题在于食物进入
胃或十二指肠时可能刺激胰腺分泌。有证据显示十二指肠饲
食增加胰酶的合成和分泌。结果可能导致腹痛加重和血清淀
粉酶增高。
EN的临床限制在于部分患者难以忍受鼻胃管或鼻空肠管
的长期机械刺激所致不适。因此营养支持的途径必须因人而
异 ,同时根据患者的反应和耐受性调整。
治疗指南 I V:坏死性胰腺炎预防性抗生素应用
目前不推荐坏死性胰腺炎患者预防性使用抗生素以预防
· 012 · 临床内科杂志 2007年 3月第 24卷第 3期 J Clin I nternMed,March 2007,Vol, 24,No . 3胰腺感染。
证据等级: III
近年有 6项随机前瞻性非双盲的研究评价抗生素预防胰
腺感染的价值。纳入随机研究的患者数较少 (中位数 60, 23～
102)。其中 5项研究应用静脉抗生素 , 1项研究应用选择性作
用于肠道的抗生素。上述研究中 , 3项显示预防性抗生素使感
染性坏死下降 ,另两项则否。均未显示死亡率可信的下降。两
项荟萃分析:其一评估上述研究中 3项及 1篇德文文献;其二评
价 2项及同一篇德文文献。后者结论是预防性抗生素显著降
低死亡率 ,前者认为抗生素降低胰腺感染率。
最近一项多中心双盲安慰剂对照研究环丙沙星和甲硝唑
降低并发症发生率和死亡率的作用 ,结果显示在感染性坏死、全身性并发症或死亡率方面两组比较无显著性差异。尽管本
研究的病例数相对不多 (共 76例 ) ,但仍是目前关于本问题唯
一的安慰剂对照的双盲研究。
近期一篇编辑评论显示出对高效广谱抗生素可能导致真
菌二重感染的担忧。该风险与抗生素长疗程使用相关。尽管
近期研究显示坏死性胰腺炎患者的真菌感染率达 9% ( 8% ～
35% ) ,仍然不清楚二重真菌感染是否显著增高死亡率。同样 ,哪些患者需要预防性抗真菌治疗仍然不清。
除非有进一步的证据 ,不推荐坏死性胰腺炎患者预防性应
用抗生素。间质性胰腺炎患者无指征常规使用抗生素。
出现胰腺坏死的患者在发病的头 7～10天及之后不同的
住院时间均可能出现毒血症表现 ,如白细胞增多、 发热和 (或 )
器官衰竭。在寻找感染源的同时 ,予以经验性抗生素治疗是合
理的。但如果血液及其他培养 (包括 CT引导细针抽吸培养 )均
阴性 ,无确认的感染源存在 ,推荐停止使用抗生素
治疗指南 V:感染性坏死的治疗
当怀疑感染性坏死时推荐 CT引导经皮抽吸物行 Gram染
色和培养。感染性坏死的首选治疗是坏死物清除术。特定情
况下可采用替代的微创治疗。
证据等级: III
约 33%的坏死性胰腺炎患者发生感染性坏死 ,通常在病程
10天后 ......
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