114 中国临床肿瘤学教育专辑 (2007)

    乳腺癌外科临床实践的思考

    山东省肿瘤医院外科 山东省乳腺病防治中心 左文述

    可以说， 乳腺癌外科治疗学研究是癌瘤外科治疗研究的典范，经典的乳腺癌Halsted根治术为癌瘤根

    治术概念的产生与发展奠定了基础；乳腺癌改良根治术的产生为癌瘤治疗的功能保存提供了新的研究思

    路；保留乳房的乳腺癌治疗使癌瘤治疗发生了划时代的革命，使癌瘤治疗从单一的解剖生物学模式向社

    会-心理-生物学模式转化。随着乳腺癌基础与临床的深入研究，乳腺癌综合治疗的迅猛进展为乳腺癌保守

    性外科治疗提供了更加可靠的技术保证，乳腺癌原发瘤与区域淋巴结的微创手术、乳腺癌哨位淋巴结活

    检技术替代传统的腋淋巴结清除术的研究为人们广泛的关注。乳腺癌保守性外科治疗对外科医生临床实

    践的理念提出了更高的要求。

    一、 乳腺外科医生的使命感

    (一) 乳腺癌发病率在不断上升

    乳房的生物机能是哺乳——哺乳器官，泌乳是人类得以延续的生命之泉。另一方面，乳房在人体美

    学中有着不可低估的地位——乳房是女性第二性征之一，是女性性感的魅力及自信之所在，是女性美的

    象征，代表着生命气息、青春活力、爱情和力量，是不可抗拒的人之本性。从公元前 4 世纪古希腊时代

    的维纳斯女神雕像，到现代的绘画、戏剧电影、城市艺术雕塑等等，无不在极力炫耀乳房在人体美中的

    价值。然而，女性乳房也为“多灾之地”，侵袭乳房的疾病繁多，尤其是乳腺癌，已成为严重影响妇女身

    心健康、甚至危及生命的常见病与多发病。乳腺癌已经成为世界范围内女性恶性肿瘤发病的首位，在发

    达国家占全部恶性肿瘤新发病例的30%以上，是女性恶性肿瘤死因的第二位， 占全部恶性肿瘤死因的15%

    以上(仅次于肺癌)；在发展中国家，是仅次于宫颈癌的第二位恶性肿瘤死因。我国恶性肿瘤流行病学特点

    之一是呈现出发展中国家与发达国家高发癌谱并存的局面，发展中国家高发的癌症，如宫颈癌和上消化

    道癌症居高不下；而以发达国家高发癌症，如乳腺癌、肺癌及结直肠癌等迅速上升，全世界每年乳腺癌

    发病率上升的幅度为 0.2%～8%，增加最快的是包括我国在内的发展中国家[2-8]。每年因乳腺癌而失去乳

    房和丧生患者的绝对数在不断上升。

    (二) 乳腺癌的预防工作的困境

    从预防医学角度看， 目前我们对防治乳腺癌所能做的有效工作仍然限于临床工作(二、 三级预防工作)，乳腺癌的病因学预防(一级预防)——几乎是限于“纸上谈兵”阶段。这是由于：①绝大多数具体的乳腺癌患

    者个体的病因是未知的。由于绝大多数乳腺癌患者的病因是未知的，所以很难获得靶向性预防。并且已

    知的主要危险因素实际上是不可修正的——如年龄增大、月经初潮年龄过小、绝经时间晚、初次妊娠时

    年龄较大等。潜在可以修正的危险因素包括内源性激素水平、肥胖、运动量、激素替代疗法、饮酒、哺

    乳、 口服避孕药和饮食谱等， 但越容易修正的危险因素从整体上对乳腺癌的预防作用越有限。 ②5%～10%

    的乳腺癌患者与遗传因素有关。在因遗传因素发病的妇女中，约有 50%的患者是由于 BRCA1或 BRCA2

    基因突变造成的。然而，对遗传、生理因素人类没有选择余地，对出生时的基因携带状况人类还没有主

    动权；同时就目前研究的现状看，内分泌化学预防[他莫昔芬(三苯氧胺，TAM)、雷洛昔芬(Raloxifene)]中国临床肿瘤学教育专辑 (2007) 115

    对乳腺癌高危人群的预防研究远未达到临床实用阶段。手术切除相关脏器的预防措施不仅难以让人接受，也没有达到理想的预防境界， 双侧乳腺预防性切除(BPM)可以使 BRCA1或/和 2 基因突变携带者乳腺癌发

    病危险降低 85%～90%，如果对30岁的BRCA1或/和 2 基因突变携带者施行 BPM，可以延长寿命3～5

    年，但对>60 岁的BRCA基因突变携带者施术则没有意义。

    (三) 乳腺癌临床工作的现状

    对于肿瘤临床工作，我们必须承认的事实是，目前治疗癌症的总体治愈率水平仍然徘徊的 20 世纪

    80 年代 50%±的水平，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期乳腺癌的 5 年治愈率分别为 90%±、80%±、50%±和 10%±。尽

    管我们可以“理直气壮”地说：“癌症≠死亡”，但目前的现实是：对于某些肿瘤多数患者(如原发性肝癌)、某种肿瘤的某一临床阶段的多数患者，因癌死亡是必然的!同时，肿瘤治疗的致残率仍然没有得到根本

    性的解决；无效治疗及过头治疗仍然相当普遍；社会与个体的经济资源困扰日趋严重。由于目前尚不能

    对患者个体治疗失败作出准确的预测(治疗效果的预测指标仅符合群体统计学规律)， 目前对可手术乳腺癌

    的辅助治疗现状仍然是“大家一起接受痛苦的治疗，仅小数人群获益”。以可手术乳腺癌患者为例，尽管

    涉及到伦理学问题我们不能进行手术治疗后分组比较给予或不给予辅助治疗的研究，但复习 20 世纪 50

    年代前文献我们可以发现，可手术乳腺癌患者不予化疗的话，预期治疗失败的风险为 30%，假设是 50%；

    而乳腺癌辅助化疗可使治疗失败的风险总体降低率为30%±， 那么全部可手术乳腺癌患者给予辅助化疗的

    获益情况应是： [100%(全部可手术的病例)-50%(不予辅助化疗仍然可以治愈的病例)]×30%=15%(真正获益

    于辅助化疗的病例)。同样，对于初次治疗失败的病例，总体远期治愈率<10%，各种治疗方法有效率较

    高，但有效持续时间有限，在一定的阶段内， “无能为力”的尴尬局面仍然需要医生痛苦的去面对。对于

    复发转移的乳腺癌患者的治疗，目前几乎所有的治疗方案，临床缓解率(RR)≤60%，无复发生存间隔(TTP)

    <1 年，中位生存时间仅在 2 年±，而且临床缓解并不一定转化为生存时间的优势。

    目前人们寄予厚望的“个体化分子靶向治疗”的研究如火如荼，尽管目前认识到，不仅仅是肿瘤，其

    他疾病如心脏病、内分泌疾病等，都可以通过基因测试来预测其发生的可能性，并通过修补基因等手段

    来干预、 减少疾病发生的风险或者进行相应的治疗。 对于癌症相关的基因研究， 按基因变异区分有 200 多

    种。大量的研究证实，原癌基因、抑癌基因、免疫相关基因、血管形成基因和重金属蛋白酶基因等均可

    能与肿瘤的发生发展有较高的相关性。据称，美国研究人员已经绘制出了近 200 种包括乳腺癌和直肠癌

    在内的癌症基因图谱。科学家预言，到 2020年，由于基因技术的进步，基因测试费用的下降，按照基因

    图谱变化针对性地选择药物的个性化的基因治疗将成为可能，但从事物发展的客观规律看，某一问题涉

    及的相关因素越多，越说明解决这一问题的途径复杂。目前的现实也令人遗憾，尽管对乳腺癌分子生物

    学的研究已经并且正在不断地投入大量的人力物力， 但这些因素(多数)对肿瘤预后的预测仍然处于探索阶

    段，临床指导意义尚差。有确切指导临床意义的分子生物学指标有限，对于乳腺癌，目前仅有 ER、PR

    和 c-erbB-2 表达状况对治疗有肯定的指导意义，但在检测的标准化与质量控制方面仍受许多主客观因素

    影响。同时，就目前的研究现状是，几乎所有的靶向治疗药物的疗效均在 30%±，远未达到人们期望的

    水平。因此，依据分子生物学理论为指导的个体化治疗“仍旧只是梦想”( 第三届EORTC/NCI国际肿瘤分

    子标志物会议的共识) ......