修正“心功能不全”诊断的经过
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62岁男性患者主因“双下肢水肿、喘憋”入院,诊断为“心功能不全”,给予相应的抗心衰治疗后症状有所缓解。患者同时伴有黄疸、三尖瓣关闭不全、肺动脉高压、肺门阴影等不同系统的病症,这些病症是否均与“心功能不全”相关,入院后的检查又有哪些新的发现?请看——
病历摘要
男性,62岁,主因“反复双下肢水肿2年,气促20天”入院。
病史:2年前反复出现双下肢凹陷性水肿,晨起时轻,活动后明显,平卧后可缓解,严重时有阴囊肿大。经外院诊治后症状好转。近20天症状加重,夜间常憋醒,需坐起片刻后方能再入睡,轻体力劳动即感胸闷气促,尿少,双下肢水肿加重,无咯血、晕厥或夜尿增多。
查体:呼吸(R)28 次/分,血压(BP)142/72 mmHg,重病容,消瘦外观,巩膜轻度黄染。颈静脉搏动明显,甲状腺Ⅰ度肿大(图1),未闻及杂音。呼吸稍急且用力,双肺呼吸音粗,可闻及少量湿罗音。心界向左下扩大,无震颤。心率(HR)120次/分,心律绝对不齐,S1强弱不等,广泛心前区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区及肺动脉瓣区闻及3/6级收缩期杂音,肺动脉瓣区闻及中度舒张期泼水样杂音。脉搏短绌。肝脏右肋下4横指,剑突下7横指,质韧,边缘钝但光整,肝颈静脉回流征阳性,脾未触及。双下肢皮肤有棕褐色色素沉着,凹陷性水肿,足背动脉搏动减弱。
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实验室检查 血常规:白细胞4.5×109/L,中性粒细胞63.9%,血红蛋白100 g/L。肝功能:总胆红素(TBil)58.9 μmol/L,直接胆红素(DBil)40.8 μmol/L,白蛋白(Alb)34.8 g/L,球蛋白(Glo)37.5 g/L,丙氨酸氨基转移酶(ALT)45 U/L,天冬氨酸氨基转移酶(AST)45 U/L,γ-谷氨酰转移酶(GGT)177 U/L。
其他检查:心电图示心房颤动;X线如图2所示。
入院诊断
慢性心功能不全
三尖瓣关闭不全
肺动脉高压
心律失常(心房颤动)
淤血性肝硬化
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初步治疗
第一天:给予布美他尼、螺内酯利尿,地高辛强心,单硝酸异山梨酯、卡托普利扩血管,甘草酸二铵保肝,并补充维生素。
第二天:患者可平卧休息,尿量增至4300 ml,双下肢水肿明显减退。
查体:R 22次/分、BP 140/80 mmHg,呼吸平顺,颈动脉搏动仍明显,甲状腺Ⅱ度肿大,双肺呼吸音粗,双下肺湿罗音较前减少,HR 90次/分,仍房颤,心脏杂音大致同前。
实验室检查:B型钠尿肽(BNP)848.5 pg/ml;游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)12.19 pmol/L,游离甲状腺素(FT4)57.7 pmol/L,促甲状腺激素(TSH)<0.01 mIU/L,甲状腺过氧化物酶(TPO) 抗体241 IU/L,甲状腺受体抗体(TRAb)45.85 U/L;血肌酐(Cr)45.1 μmol/L、血尿素氮(BUN)7.5 mmol/L;甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、糖链抗原199(CA199)均正常。
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影像学检查:甲状腺彩超示甲状腺弥漫增大(图3);腹部彩超示肝弥漫增大;超声心动图(图4)示全心增大,左室收缩功能正常,三尖瓣中重度反流,肺动脉干增宽,中重度肺动脉高压(收缩期肺动脉压力62 mmHg)。
修正诊断 Graves病(毒性弥漫性甲状腺肿)合并甲亢性心脏病全心功能不全
调整治疗方案
给予螺内酯+呋塞米利尿,丙硫氧嘧啶+比索洛尔治疗甲亢,扩血管、保肝及维生素治疗同前。患者双下肢水肿于入院后第12天完全消退,无夜间喘憋。查体:R 18次/分,BP 130/75 mmHg,颈静脉搏动明显减弱,心脏杂音强度减弱,肝脏肋下2横指,剑突下3横指,复查血常规大致正常。肝功:TBil 49.5 μmol/L,DBil 32.3 μmol/L,Alb 37.8 g/L,Glo 38.4 g/L,ALT 47 U/L,AST 58 U/L,GGT 255 U/L。甲功:FT3 9.72 pmol/L,FT4 36.43 pmol/L,TSH<0.01 mIU/L。
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出院后继续服用丙硫氧嘧啶+比索洛尔,5周后复查X线(图5)发现右肺门团块状密度增高影,边缘光整,侧位病灶呈长梭形,密度均匀。肺部CT(图6)示右侧斜裂团块状密度增高影,边缘清楚,约3.3 cm×4.5 cm,CT值为16 Hu,考虑右侧斜裂包裹性积液,未予特殊处理。
出院后11周复查甲功:FT3 7.75 pmol/L,FT4 32.53 pmol/L,TSH<0.01 mIU/L。肝功:TBil 38.7 μmol/L,DBil 25.1 μmol/L,Alb 37.3 g/L,Glo 34.1 g/L,AST 30 U/L,ALT 36 U/L。X线如图7所示。
讨论
1. 双下肢水肿、喘憋:患者入院的主要表现为双下肢水肿,时有夜间喘憋。查体发现双肺少量湿罗音,肝脏增大,肝颈静脉回流征阳性,双下肢凹陷性水肿,慢性心功能不全的诊断明确。
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2. 甲状腺肿大:患者有心衰气促的症状,颈静脉搏动明显,虽查体甲状腺为Ⅰ度肿大,但患者无怕热、多汗、易激等高代谢征候群,在一定程度上掩盖了病情,入院后经动态观察和化验检查,及时诊断为甲状腺功能亢进症(甲亢)。
3. 黄疸:患者有黄疸和肝功能异常。心功能不全及甲亢均可引起黄疸,本例患者心功能较早得以纠正,但黄疸消退较慢,考虑黄疸与甲亢的关系更为密切。
4. 心脏杂音:结合体检及超声心动图结果,该患者诊断为三尖瓣关闭不全合并肺动脉高压。引起三尖瓣关闭不全的主要原因包括右心(或全心)增大所致的相对关闭不全、瓣膜退行性变、风湿性心脏病所致瓣膜病变(较少见)等。本例患者考虑主要为甲亢引起的肺动脉高压,治疗后肺动脉压下降,但三尖瓣反流仍存在,故三尖瓣关闭不全不仅与甲亢有关,还与心衰等其他因素有关。
5. 肺门阴影:患者于住院期间发现右肺门团块状密度增高影,开始怀疑为肿物,后经抗心衰治疗,团块影逐渐消退,CT证实为间隙积液,显然与心功能不全有关。
图1 甲状腺肿大
图2 X线示主动脉—普大型心脏,肺门影增大
图3 彩超示甲状腺弥漫增大
图4 超声心动图示全心增大
图5 X线示右肺门团块状密度增高影
图6 肺部CT示右侧斜裂团块状密度增高影
图7 X线示右肺门团块状密度增高影较前有所吸收, http://www.100md.com