从胸闷到心搏骤停,这中间发生了什么?
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因心功能不全入院
男性,48岁,主因“胸闷气短6个月,双下肢水肿5个月,夜间阵发性呼吸困难1周”入院。既往体健。
6个月前,该患者步行400米即出现胸闷和活动后气短症状,休息后可缓解。夜间可平卧,无阵发性呼吸困难。5个月前,患者出现双下肢及眼睑水肿,入当地医院时血压 80/60 mmHg, 心率76次/分,心界向左下扩大,心音遥远。心电图检查发现肢体导联QRS波群低电压。超声心动图提示左室壁增厚,符合肥厚型心肌病表现。经治后症状有所好转。
分析 该患者以胸闷、活动后气短等左心功能不全表现起病,病情逐渐加重直至出现夜间阵发性呼吸困难,并出现双下肢水肿等右心功能不全表现,从左心功能不全进展为全心功能不全。
患者心音遥远提示心功能不全。超声心动图提示左室肥厚,需除外瓣膜病、高血压病或肥厚型心肌病,但上述疾病的心电图表现为QRS波群高电压,与本病例不符。
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研究发现,半数心肌淀粉样变性者可表现为QRS波群低电压,因此本病例需考虑心脏淀粉样变性可能。
症状加重再次入院
1周前,患者无明显诱因再次出现胸闷和气短症状,双下肢水肿加重,夜间不能平卧伴夜间阵发性呼吸困难。起病以来,患者夜尿增多,尿中泡沫增多。入院后患者接受了如下检查。
尿常规 比重>1.013,尿蛋白>3 g/L,红细胞200/μl, 白细胞和葡萄糖阴性。
24 h尿蛋白定量 5.52 g。
肾功能 肌酐 125 μmol/ L,尿素氮 9.29 mmol/ L。
超声心动图 心肌回声增强,呈颗粒样改变,符合浸润性心肌病表现。双侧心房增大,双侧心室肥厚,左室射血分数为40.8%,左室限制性舒张功能减低,少量心包积液,二、三尖瓣关闭不全,肺动脉高压(59 mmHg,图1、2)。考虑该患者罹患系统性淀粉样变性可能性大。
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分析 超声检查发现心肌内出现闪光样物质,是心脏淀粉样变性的特征性表现。该病还可有心室肥厚、房间隔增厚和限制性心肌病等表现。
研究显示,系统性淀粉样变性的肾脏受累率为30%~50%。系统性淀粉样变性肾脏受累的临床表现分为临床前期、蛋白尿期、肾病综合征期及尿毒症期这4个阶段。
系统性淀粉样变性的病因分为原发性或继发性。其中,原发淀粉样变性以肾脏增大为特征性表现,常累及毛细血管壁和系膜区,并常表现为肾病综合征。该患者尿中存在大量蛋白尿,提示肾脏受累,为肾病综合征期。
系统性淀粉样变性的确诊依赖于病理检查。可通过对齿龈、直肠和腹壁脂肪的活检结果诊断该病,对部分患者进行心内膜活检可取得阳性结果,是确实可靠的病理学证据。
为明确诊断行组织活检
骨髓活检 骨髓组织中造血组织比例减少,造血组织中粒系和红系比例大致正常,巨核细胞偶见。刚果红和网织染色阴性。
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腹壁脂肪活检 腹壁脂肪纤维血管脂肪组织呈慢性炎症表现,刚果红染色阴性,轻链κ和λ阴性。
胸膜活检 刚果红染色阴性。
心肌活检 部分心肌萎缩,细胞排列紊乱,心肌细胞间质增生,有淀粉样物质沉积。刚果红染色阳性,马氏(Masson)染色阳性,磷钨酸苏木素法(PTAH)染色阴性(图3)。
分析 心内膜活检有助于确诊绝大多数心脏受累的原发性淀粉样变性。确诊该病依赖于组织活检及刚果红染色。
淀粉样变性的病理学特点为淀粉样物质经苏木素-伊红染色后,在光镜下为嗜酸性玻璃样透明物质;经刚果红染色后,在光镜下为砖红色物质,偏光显微镜下为特异性绿色双折射物质。本患者心肌存在淀粉样物质,刚果红染色阳性,诊断为心肌淀粉样变性明确。
原发性淀粉样变性是一种由于单克隆浆细胞增殖所致的病理过程。浆细胞单克隆轻链组成淀粉样蛋白,沉积于组织器官间,造成组织器官功能障碍,常累及心脏。继发淀粉样变性常与慢性感染、肿瘤、结缔组织病和家族遗传等相关,很少累及心脏。
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当怀疑患者为系统性淀粉样变性时,需进行免疫球蛋白以及血和尿的免疫电泳等检查,以明确淀粉样变性是否为原发性。
为明确病因行免疫学检查
蛋白电泳 白蛋白 51.9%,α1球蛋白 6.9%,α2球蛋白 17.5%,β2球蛋白 5.4%,γ球蛋白 11.8%。
蛋白定量 免疫球蛋白(Ig)G 5.80 g/L,IgA 2.04 g/L,IgM 0.519 g/L,IgE 180 ku/ L,IgD < 10 mg/ L。
血轻链 κ 481 mg/dl,λ 270 mg/dl。
免疫电泳、抗核抗体、抗双链DNA、抗可溶性核抗原、抗中性粒细胞胞浆抗体均阴性。血沉和C反应蛋白正常。
, 百拇医药 分析 本病例中,系统性淀粉样变性导致多系统(心脏和肾脏)受累,心肌活检证实有淀粉样物质沉积,排除了慢性感染、肿瘤、自身免疫疾病及遗传因素,诊断为原发性淀粉样变性。
多次意识丧失,持续性低血压
入院次日,患者在腹泻约50 ml后血压降低至60/50 mmHg, 并出现心脏停搏和意识丧失。经急救后,患者自主心跳和意识恢复。然而,给予患者补液和应用升压药物后,持续性低血压仍难以纠正,血压仅能维持在90/60 mmHg左右。为除外肾上腺功能不全所致低血压,进行了相关检查。结果显示,24小时尿游离皮质醇偏高,血总皮质醇水平正常。
20天后,患者两度在排便后突发意识丧失,自主呼吸停止,血压降至70/50 mmHg, 心率降至20次/分,为室性逸搏。紧急抢救数分钟后,患者意识及自主呼吸恢复,心率恢复为窦律,90次/分。此后,持续使用多巴胺及多巴酚丁胺维持血压。
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数日后,患者无诱因突发意识丧失,呼吸和心跳停止,血压测不到,经抢救无效死亡。
分析 患者顽固性低血压考虑为淀粉样物质累及心脏,以及累及自主神经从而影响血压调节有关。系统性淀粉样变性可导致自主神经对血管张力的调节作用显著减弱,导致体位性低血压和晕厥等。
尽管系统性淀粉样变性可累及肾上腺,导致肾上腺功能不全和低血压。但该患者无原发性肾上腺功能不全表现,且体内皮质醇水平不支持肾上腺功能不全引起低血压的推断。此外,虽然患者发病以来进食较少,并曾有腹泻,可能导致容量不足,但经过补液扩容等治疗后,低血压仍不能纠正,考虑体位性低血压与容量不足无关。
原发性淀粉样变性表现为浆细胞异常克隆,产生异常免疫球蛋白轻链成分。因此,需进行化疗以清除异常的浆细胞克隆。多使用MP(苯丙氨酸氮芥+泼尼松)化疗方案。应用大剂量苯丙氨酸氮芥联合自体外周血造血干细胞移植治疗,也有可能延长患者的生存期。
原发性淀粉样变性预后差,据文献报道,确诊为该病的患者生存期仅有13个月,发生充血性心力衰竭患者的平均生存期仅为4个月,多死于心衰或心律失常。该病的治疗有效性依赖于疾病早期诊断,一旦出现广泛脏器浸润,尤其是心脏受累时,病变已不可逆, 化疗疗效差。
图1、2 超声心动图结果
图3 心肌活检病理结果, 百拇医药