新形势下的新职责 心内科医生应站在糖尿病“上游防治”第一线
近年来,虽然我们在糖尿病防治方面做了大量工作,但收效甚微。其主要原因之一就是我们对糖尿病的“上游防治”未足够重视,而将主要的人力物力投放到了对已患糖尿病甚至已经发生严重靶器官损害者的治疗方面。现有证据表明,只要我们充分重视糖代谢异常的早期筛查并采取有效措施积极干预,就可以在很大程度上延缓甚至避免糖尿病的发生。虽然传统上糖尿病一直被视为内分泌代谢疾病,但在早期糖代谢异常筛查方面,心内科医生却肩负着重要职责,应站在糖尿病“上游防治”的第一线。
糖尿病与心血管疾病关系密切
心血管疾病是糖尿病的主要归宿 随着新型降糖药的不断问世以及降糖治疗方案的日益优化,糖尿病直接致死、致残日渐减少,糖尿病患者的生存期显著延长。在此背景下,由糖代谢异常所致的靶器官损害(特别是动脉粥样硬化性病变)便成为影响患者预后的主要因素。
心血管疾病患者是糖代谢异常的高危人群 NAVIGATOR研究中,43509 例心血管高危患者接受口服葡萄糖耐量试验(OGTT)检测,结果表明合并高血糖(糖尿病前期和糖尿病)者占62.5%。欧洲心脏调查和中国心脏调查均显示,冠心病患者普遍存在高血糖状况,且多数未曾被诊断。据估计,未曾诊断过糖尿病和糖尿病前期的冠心病患者中有55%的高血糖患者被漏诊。
, 百拇医药
糖尿病的防线亟待前移
在现行临床实践中,糖尿病主要由内分泌科医生诊治。但在内分泌科就诊的患者多数已经确诊糖尿病甚至已经发生明显靶器官损害,此类患者不仅治疗更为困难,疗效更差,且相关医疗费用显著增加,严重增加了患者本人以及整个社会的医疗经济学负担。对此,加强糖代谢异常的早期筛查、早期干预具有重要临床意义以及社会经济学意义。我们需将包括糖尿病在内的多种疾病的防线前移,积极做好“上游防治”工作。
重视心血管病患者糖代谢异常的筛查
对于糖代谢异常者——无论是糖尿病还是空腹血糖受损或糖耐量受损者,及早发现并及早干预有助于将其对心血管系统的危害降到最低点。因此,应大力提倡在心血管患者中加强糖代谢异常的筛查,心内科医生责无旁贷。
流行病学与临床研究表明,如果仅检测空腹血糖,会漏诊超过80%的糖尿病前期和糖尿病患者,所以如条件允许,对这些患者应提倡常规进行OGTT检测。完整的OGTT试验需要连续5次采血,患者常常不易接受,且增加检测费用,因此在日常临床工作中可以进行简化的OGTT试验,即只检测空腹血糖与糖负荷后2小时血糖(OGTT 2h血糖)。现行的国内外各种指南中,对于糖代谢异常的诊断以及疗效监测只需要这两个参数。如果检测结果有异常,可以考虑进行更精确的OGTT与胰岛素释放试验,以便为制定治疗决策提供可靠依据。目前在全国各地的大中型医院采用快速血糖仪检测末梢血糖已经广泛应用,这种方法虽然准确性稍差,但因其简便、价廉、快捷,患者更易接受,可以用于糖代谢异常的筛查。
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心血管科医生应掌握糖尿病诊治基本知识
由于许多心血管病患者存在糖代谢异常,所以心血管科医生应对糖尿病筛查、诊断与治疗的基本技能有所掌握,以便为患者制定最佳诊疗策略。一般来讲,心血管科医生应掌握以下内容:
1. 糖代谢异常诊断标准(表1)。
2. 糖尿病的主要危害:随着一系列新型降糖药物的临床应用,由糖代谢紊乱直接导致的死亡显著减少,糖尿病患者生存期显著延长。但与此同时,糖尿病并发症发生率明显升高,并成为影响患者预后的主要因素。糖尿病并发症主要包括大血管病变(冠状动脉、脑血管以及外周血管疾病)与微血管病变(肾脏与视网膜病变等)。糖尿病患者发生大血管病变与微血管病变的危险显著高于非糖尿病患者群,积极有效的血糖管理可能有助于降低患者心血管并发症的发生率。
3. 空腹血糖与餐后血糖升高时,心血管并发症发生危险增高,但餐后血糖与患者心血管预后的关系更为密切,因此在临床工作中应注意检测高危患者的餐后血糖。
, http://www.100md.com
4. 糖尿病与糖尿病前期的诊断主要依靠空腹血糖与餐后血糖水平,但在疗效监测过程中,应根据患者以及医疗机构条件采用血糖水平与糖化血红蛋白 (HbA1c)水平相结合的方法。血糖水平反映即时的降糖治疗效果,而HbA1c可反映过去8~12周内的平均血糖水平。HbA1c的正常参考值为4%~6%。
5. 心血管疾病患者是糖代谢异常的高危人群,国外调查发现约2/3以上的心血管病患者存在不同程度的糖代谢异常(糖尿病或糖尿病前期),在我国心血管病患者中这一数值可能高达80%,因此血糖检测应成为心血管病患者的常规检查内容之一。如果仅检测空腹血糖,可能漏诊2/3的高血糖患者。因此若条件允许,应常规为每位无糖尿病史的心血管病患者检测空腹血糖与餐后血糖(或OGTT 2h血糖)。
6. 一旦发现心血管病患者并存高血糖,应尽早给予相应干预。积极有效的改善生活方式(特别是饮食控制与运动)应被视为任何降糖治疗方案的基石。
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7. 虽然普通的糖尿病患者空腹血糖、非空腹血糖与HbA1c的理想目标值分别为4.4~6.1 mmol/L、4.4~8.0 mmol/L以及<6.5%,但现有循证医学研究(UKPDS、ADVANCE、ACCORD及VADT等试验)并不支持对高危心血管疾病患者实施过于严格的血糖控制(即HbA1c<7.0%)。因此对于这类患者,应采取积极但又不失稳妥的血糖管理策略,其降糖治疗目标值宜适度宽松。
8. 由于低血糖可以进一步加重心血管高危患者的心肌损害,甚至可能诱发严重心血管事件,因此更应努力避免低血糖的发生。
9. 常用的口服降糖药物主要包括以下5类:磺脲类、双胍类、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类以及非磺脲类胰岛素促泌剂。心内科医生应该熟练掌握这5类药物的适应证、禁忌证与常见不良反应。由于噻唑烷二酮类药物可能具有潜在的心血管风险,对于心力衰竭或其他严重器质性心脏疾患的患者应谨慎使用。
10. 对于经过有效改善生活方式以及口服降糖药物治疗仍不能有效控制血糖者,或因其他原因需应用胰岛素治疗者,建议请内分泌专家会诊或转至内分泌科诊治。
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11. 注重患者的多重危险因素综合控制。对于同时并存高血压、血脂异常、超重或肥胖等危险因素者应积极予以干预。伴发高血糖的冠心病患者应将血压控制在130/80 mmHg以下,低密度脂蛋白胆固醇水平应控制在2.6 mmol/L以下。
表1 糖代谢异常诊断标准
诊断标准
糖代谢正常空腹血糖<6.1 mmol/L,OGTT 2h血糖<7.8 mmol/L
空腹血糖受损空腹血糖≥6.1且<7.0 mmol/L,OGTT 2h血糖<7.8 mmol/L
糖耐量受损空腹血糖<6.1 mmol/L,OGTT 2h血糖≥7.8 且< 11.1 mmol/L
糖尿病空腹血糖≥7.0 mmol/L和(或)OGTT 2h血糖≥11.1 mmol/L, http://www.100md.com
糖尿病与心血管疾病关系密切
心血管疾病是糖尿病的主要归宿 随着新型降糖药的不断问世以及降糖治疗方案的日益优化,糖尿病直接致死、致残日渐减少,糖尿病患者的生存期显著延长。在此背景下,由糖代谢异常所致的靶器官损害(特别是动脉粥样硬化性病变)便成为影响患者预后的主要因素。
心血管疾病患者是糖代谢异常的高危人群 NAVIGATOR研究中,43509 例心血管高危患者接受口服葡萄糖耐量试验(OGTT)检测,结果表明合并高血糖(糖尿病前期和糖尿病)者占62.5%。欧洲心脏调查和中国心脏调查均显示,冠心病患者普遍存在高血糖状况,且多数未曾被诊断。据估计,未曾诊断过糖尿病和糖尿病前期的冠心病患者中有55%的高血糖患者被漏诊。
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糖尿病的防线亟待前移
在现行临床实践中,糖尿病主要由内分泌科医生诊治。但在内分泌科就诊的患者多数已经确诊糖尿病甚至已经发生明显靶器官损害,此类患者不仅治疗更为困难,疗效更差,且相关医疗费用显著增加,严重增加了患者本人以及整个社会的医疗经济学负担。对此,加强糖代谢异常的早期筛查、早期干预具有重要临床意义以及社会经济学意义。我们需将包括糖尿病在内的多种疾病的防线前移,积极做好“上游防治”工作。
重视心血管病患者糖代谢异常的筛查
对于糖代谢异常者——无论是糖尿病还是空腹血糖受损或糖耐量受损者,及早发现并及早干预有助于将其对心血管系统的危害降到最低点。因此,应大力提倡在心血管患者中加强糖代谢异常的筛查,心内科医生责无旁贷。
流行病学与临床研究表明,如果仅检测空腹血糖,会漏诊超过80%的糖尿病前期和糖尿病患者,所以如条件允许,对这些患者应提倡常规进行OGTT检测。完整的OGTT试验需要连续5次采血,患者常常不易接受,且增加检测费用,因此在日常临床工作中可以进行简化的OGTT试验,即只检测空腹血糖与糖负荷后2小时血糖(OGTT 2h血糖)。现行的国内外各种指南中,对于糖代谢异常的诊断以及疗效监测只需要这两个参数。如果检测结果有异常,可以考虑进行更精确的OGTT与胰岛素释放试验,以便为制定治疗决策提供可靠依据。目前在全国各地的大中型医院采用快速血糖仪检测末梢血糖已经广泛应用,这种方法虽然准确性稍差,但因其简便、价廉、快捷,患者更易接受,可以用于糖代谢异常的筛查。
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心血管科医生应掌握糖尿病诊治基本知识
由于许多心血管病患者存在糖代谢异常,所以心血管科医生应对糖尿病筛查、诊断与治疗的基本技能有所掌握,以便为患者制定最佳诊疗策略。一般来讲,心血管科医生应掌握以下内容:
1. 糖代谢异常诊断标准(表1)。
2. 糖尿病的主要危害:随着一系列新型降糖药物的临床应用,由糖代谢紊乱直接导致的死亡显著减少,糖尿病患者生存期显著延长。但与此同时,糖尿病并发症发生率明显升高,并成为影响患者预后的主要因素。糖尿病并发症主要包括大血管病变(冠状动脉、脑血管以及外周血管疾病)与微血管病变(肾脏与视网膜病变等)。糖尿病患者发生大血管病变与微血管病变的危险显著高于非糖尿病患者群,积极有效的血糖管理可能有助于降低患者心血管并发症的发生率。
3. 空腹血糖与餐后血糖升高时,心血管并发症发生危险增高,但餐后血糖与患者心血管预后的关系更为密切,因此在临床工作中应注意检测高危患者的餐后血糖。
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4. 糖尿病与糖尿病前期的诊断主要依靠空腹血糖与餐后血糖水平,但在疗效监测过程中,应根据患者以及医疗机构条件采用血糖水平与糖化血红蛋白 (HbA1c)水平相结合的方法。血糖水平反映即时的降糖治疗效果,而HbA1c可反映过去8~12周内的平均血糖水平。HbA1c的正常参考值为4%~6%。
5. 心血管疾病患者是糖代谢异常的高危人群,国外调查发现约2/3以上的心血管病患者存在不同程度的糖代谢异常(糖尿病或糖尿病前期),在我国心血管病患者中这一数值可能高达80%,因此血糖检测应成为心血管病患者的常规检查内容之一。如果仅检测空腹血糖,可能漏诊2/3的高血糖患者。因此若条件允许,应常规为每位无糖尿病史的心血管病患者检测空腹血糖与餐后血糖(或OGTT 2h血糖)。
6. 一旦发现心血管病患者并存高血糖,应尽早给予相应干预。积极有效的改善生活方式(特别是饮食控制与运动)应被视为任何降糖治疗方案的基石。
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7. 虽然普通的糖尿病患者空腹血糖、非空腹血糖与HbA1c的理想目标值分别为4.4~6.1 mmol/L、4.4~8.0 mmol/L以及<6.5%,但现有循证医学研究(UKPDS、ADVANCE、ACCORD及VADT等试验)并不支持对高危心血管疾病患者实施过于严格的血糖控制(即HbA1c<7.0%)。因此对于这类患者,应采取积极但又不失稳妥的血糖管理策略,其降糖治疗目标值宜适度宽松。
8. 由于低血糖可以进一步加重心血管高危患者的心肌损害,甚至可能诱发严重心血管事件,因此更应努力避免低血糖的发生。
9. 常用的口服降糖药物主要包括以下5类:磺脲类、双胍类、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类以及非磺脲类胰岛素促泌剂。心内科医生应该熟练掌握这5类药物的适应证、禁忌证与常见不良反应。由于噻唑烷二酮类药物可能具有潜在的心血管风险,对于心力衰竭或其他严重器质性心脏疾患的患者应谨慎使用。
10. 对于经过有效改善生活方式以及口服降糖药物治疗仍不能有效控制血糖者,或因其他原因需应用胰岛素治疗者,建议请内分泌专家会诊或转至内分泌科诊治。
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11. 注重患者的多重危险因素综合控制。对于同时并存高血压、血脂异常、超重或肥胖等危险因素者应积极予以干预。伴发高血糖的冠心病患者应将血压控制在130/80 mmHg以下,低密度脂蛋白胆固醇水平应控制在2.6 mmol/L以下。
表1 糖代谢异常诊断标准
诊断标准
糖代谢正常空腹血糖<6.1 mmol/L,OGTT 2h血糖<7.8 mmol/L
空腹血糖受损空腹血糖≥6.1且<7.0 mmol/L,OGTT 2h血糖<7.8 mmol/L
糖耐量受损空腹血糖<6.1 mmol/L,OGTT 2h血糖≥7.8 且< 11.1 mmol/L
糖尿病空腹血糖≥7.0 mmol/L和(或)OGTT 2h血糖≥11.1 mmol/L, http://www.100md.com