血管腔内治疗宜稳步推进
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血管腔内治疗是微创治疗的新技术之一,也是血管外科发展的一个重要方向,目前已成为反映血管外科技术水平的重要指标。
历经60年的发展,从最初简单的扩张术到现在复杂的腔内支架移植物,血管腔内治疗技术随着材料和方法的改进,疗效得到不断提高。
■ 血管腔内治疗的飞速发展,主要表现在主动脉夹层、颈动脉疾病、腹主动脉瘤和外周动脉疾病等治疗方面。
■ 通过导管技术达到治疗目的,其最大优势就是微创,可以降低手术风险、减少并发症。
■ 在手术风险高的大动脉疾病治疗上,腔内技术具有更明显的优势,这也是现在应用最多的领域。
■ 在这一技术的应用过程中,我们既要看到它的明显优势,也应认识它的不足和问题。医师不能一味地盲目追求高新技术的应用,应从患者整体评价中考虑益处与风险。
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脑卒中 颈动脉支架治疗仍处于评估和发展阶段
颈动脉腔内治疗是目前血管外科的一个热点问题,一些大规模的病例报道和注册试验显示了颈动脉支架治疗的安全性和有效性。一项评估颈动脉内膜剥脱高危患者的试验(SAPPHIRE)提示,颈动脉支架不劣于颈动脉内膜剥脱术(CEA),但近期研究(如SPACE和EVA -3S)并没有得出与之相一致的结果。目前基于随机对照试验的荟萃分析也显示,颈动脉支架的围手术死亡和神经系统的并发症并不少于CEA。
这些至少说明,颈动脉的腔内治疗由于病变部位的特殊性,需要较高的技术水平和条件,因此颈动脉支架的使用仍处于评估阶段和发展阶段,尚不能广泛应用,仅限于在具有良好技术水平的医疗中心进行。
主动脉瘤 腔内修复的远期疗效尚不确定
主动脉瘤腔内修复于1991年开始应用于高危患者,并因微创等优势在国内外迅速发展,但随着应用时间的延长,一些大型观察性研究发现,其内瘘等并发症的发生率和术后再次干预率仍较高,由此带来对术后远期生存率、生活质量和临床费用的影响,在一定程度上限制了该技术的发展。例如,大型注册研究(EUROSTAR)显示,早期内瘘发生率为20%~30%,4年再次干预率为38%。一项英国研究(EVAR1)表明,腔内治疗的围手术期死亡率低于开腹手术(1.7%对4.7%),但需再次干预率明显增高。
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因此,虽然针对短期疗效的荟萃分析显示,腹主动脉瘤腔内修复相对于开放手术可减少失血及围手术期并发症,并缩短住院时间,但其优势仅限于短期疗效,远期疗效尚不确定,反复的随访监测和再次干预使得腔内修复还无法和开放手术在远期疗效上媲美。相比之下,开放手术治疗腹主动脉瘤已经历近半个世纪的实践,成为一种标准术式,选择性手术的死亡率不高,且远期疗效确切。如加拿大学者报告,5333例开放手术仅发生3例与人工血管有关的死亡。故腹主动脉瘤的血管腔内治疗目前还是应该仅限于不能耐受手术的高危患者或要求微创治疗的患者,并在解剖学适宜的条件下施行。
下肢动脉硬化闭塞 以全身治疗为主
作为全身动脉硬化疾病的外周血管表现,下肢动脉硬化闭塞症的患者日益增多。这类患者往往是老年患者,且合并心脑血管疾病,外科治疗有较高风险。因此,对于绝大多数下肢动脉硬化的患者,应首先考虑运动、药物治疗和全身危险因素干预,而不能仅局限于下肢治疗。应认识到,大部分患者无需外科干预,必须严格掌握手术指征,仅对缺血性静息痛、组织丧失(危重肢体缺血)或跛行严重影响生活的患者推荐积极干预,如手术重建或腔内治疗。
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血管腔内技术治疗外周动脉硬化性病变的应用程度和范围在不断扩展。例如,在外周动脉疾病学会间共识(TASC)中,有关单个股浅动脉病变进行腔内治疗的狭窄长度,已从第一版的3 cm增至第二版的10 cm。对于短段、局限狭窄的主髂动脉病变,腔内治疗与手术重建效果相近,因而成为腔内治疗的首选病变。随着技术的发展,下肢动脉完全闭塞通过内膜下技术和经腔内开通技术的成功率越来越高,这对于重建手术的高危患者无疑是一种较为理想的治疗方法。但应指出的是,目前还没有针对腔内治疗和保守药物治疗的随机对照研究,没有充分的理由认为腔内治疗可应用于所有间歇性跛行患者,因此还不足以改变外科干预下肢动脉硬化闭塞的总治疗原则。在下肢动脉硬化病变血管腔内治疗的诸多领域,如对于腹股沟以远的动脉病变,血管腔内治疗是否优于传统的手术重建,也有待进一步的循证医学结果,因此不宜盲目扩大治疗范围。
总体上看,血管腔内治疗存在费用高、远期疗效有待进一步观察等缺点和问题,因此在适应证的选择上应严格掌握,指征过宽会影响疗效、增加并发症的发生率。例如在短段的动脉狭窄性疾病中,介入治疗的应用可取得良好的疗效,而对于多段或长段动脉狭窄性病变,传统的手术治疗仍为更适宜的选择。相信随着临床经验的积累和器械的逐步完善,有血管外科学和血管腔内治疗学经验的专业医师通过临床实践,不断总结经验,不断改进提高,必然会使血管疾病的腔内治疗适应证更加广泛,并发症进一步减少,成为治疗血管疾病的重要手段之一。
图1、2 颈动脉狭窄及腔内治疗器械
图3 主动脉支架
图4、5 腹主动脉瘤及腔内治疗器械
图6 周围动脉的腔内治疗, 百拇医药