多年肺部阴影应警惕什么?
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病历摘要
病史简介 患者男性,71岁,2005年以来每年胸片均示左上肺阴影(图1、2),10天前复查胸片示阴影较既往有所增大,且出现分叶毛刺征和胸膜牵涉征(图3)。患者无吸烟史。
辅助检查 血常规、生化常规均未见异常。正电子发射断层扫描(PET)/CT示左肺上叶结节,形态不规则,边缘可见毛刺征,临近胸膜可见凹陷征,直径约为2.0 cm,放射性分布增高,最大标准化摄取值(SUVmax)为2.0,延迟扫描SUVmax为2.6(图4)。CT平扫发现病灶CT值为35 HU,CT增强扫描可见病灶强化,CT值为99 HU。右肺野未见确切病灶和异常放射性分布。纵隔及左侧肺门可见高密度点状钙化灶,左肺门可见一枚淋巴结,直径约为0.8 cm,放射性分布增高,SUVmax为3.2,延迟扫描SUVmax为3.3。
术后病理 2008年7月7日行左上肺叶切除+淋巴结清扫术。术后大体病理:左上叶19.5 cm×11 cm×4.5 cm,胸膜光滑,左上叶尖后段球型肿块2.5 cm×2 cm×2 cm,灰黄灰黑,质硬,边界不清,侵犯胸膜,余肺支气管尚通畅,轻度气肿。镜下病理:左上叶尖后段腺癌,腺泡样型(图5),部分腺体呈乳头状亚型改变(图6),中-低分化,侵犯脏层胸膜;支气管切端、主动脉弓下组、隆突下组、叶间组和汇总区组淋巴结未见癌转移。
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诊断分期 支气管肺癌,原发性,左上肺,周围型,腺型,左上叶切除术后,pT2N0M0,支气管切端阴性,ⅠB期,体力状态(PS)评分1
进一步治疗选择 对于这例患者,有下列几种治疗方法:① 第三代新药联合铂类辅助化疗;② 第三代新药单药辅助化疗;③ 靶向治疗;④ 观察随访。我们倾向于对患者进行第三代新药(吉西他滨、长春瑞滨、紫杉醇或多西他赛等)联合铂类化疗。
图1 2005年9月14日胸片
左上肺可见占位性病变(约1.8 cm×2.0 cm)
图2 2007年9月18日胸片
左上肺仍可见占位性病变(约1.9 cm×2.2 cm)
图3 2008年6月26日胸片
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左上肺占位性病变呈缓慢增大(约2.0 cm×2.5 cm),有分叶毛刺征和胸膜牵涉征
图4 2008年6月17日PET/CT
左肺上叶结节,形态不规则,边缘可见毛刺征,临近胸膜可见凹陷征,放射性分布增高
图5 镜下病理(20×)
腺癌腺泡样型
图6 镜下病理(20×)
部分腺体呈乳头状亚型改变
分析讨论
肺部阴影 警惕磨玻璃影癌变危险
本例患者从发现左肺阴影到手术确诊经历了近3年时间,从中可以看出肺腺癌生物学行为的复杂性。
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根据世界卫生组织(WHO)/国际肺癌研究学会(IASLC)分类,肺腺癌分为五型:腺泡型、乳头状型、细支气管肺泡癌(BAC)、具有黏液分泌的实体型和混合型。有研究显示,45%~70%的肺癌是由两种或两种以上不同分化类型的细胞组成,因此肺癌具有异质性。
由于肺癌的异质性明显,其组织学形态就显得更为复杂。有很多研究深入探讨了肺内局灶性纯磨玻璃影(pGGO)在肺癌诊断中的作用,目前对磨玻璃影(GGO)的病理学基础已有共识,即GGO是由肺泡内气体减少、细胞数量相对增多、混合肺泡立方上皮细胞增生、肺泡间隔增厚及终末气道部分充填等因素所致。伴有实性或半实性结节的局灶性GGO称混合性磨玻璃影(mGGO),临床上表现为mGGO的BAC并不少见。GGO作为一种非特异性表现,可由多种原因造成,如炎性病变(包括非特异性和霉菌性)、局灶性纤维化和肺癌,特别是BAC、不典型腺瘤样增生(AAH)均可形成GGO改变,在CT诊断中作出鉴别有时是十分困难的。
日本学者近藤(Kondo)曾报告其对58名受试者(肺内有191个GGO)观察、随访3年以上的结果。153个(80%)GGO结节无变化,25个(13%)增大,13个(7%)在增大的同时有中央部位密度的增加,16个(8%)在观察了5年或更长的时间后开始出现上述变化,没有发现GGO结节在形态上缩小或消失者。在58名受试者中,19名接受了外科治疗,18例被诊断为肺腺癌,1例为AAH,所有手术切除的肺腺癌直径均小于10 mm。
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该研究提示,约20%的肺内GGO结节在3年后仍有癌变的可能,对怀疑可能是早期肺腺癌或AAH者,应立即采用CT引导下肺活检以明确诊断,制定下一步治疗方案。此外,在随访期间,一旦受试者的GGO出现实性或半实性结节病灶,并经CT增强扫描证实属强化结节或结节边缘有肿瘤微血管征,应避免对其无限期随访,而应当尽快手术切除,以免延误早期肺癌的诊治。
术后化疗 根据生物学指标个体化治疗
在过去,对完全切除的非小细胞肺癌(NSCLC)是否给予术后辅助化疗存在很大争议,直至2003年之后,几篇重要文献的发表,才奠定了NSCLC术后辅助化疗的地位,尤其是极具影响的8项多中心随机对照研究(ECOG、ALPI-EORTC、IALT和CALGB 9633等)的结果显示,术后辅助化疗尤其是第三代含铂方案辅助化疗可改善完全切除NSCLC患者的术后长期生存,提高5年生存率4%~15%。这种生存获益在Ⅱ、Ⅲ期NSCLC患者中更明显,虽然对ⅠB期患者也多主张给予辅助化疗,但生存获益相对较小。
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有研究认为,影响NSCLC术后辅助化疗疗效的主要原因可能与耐药相关。如切除修复交叉互补基因1(ERCC1)的mRNA表达水平与顺铂耐药相关:在中晚期肺癌患者中,ERCC1低表达者的中位生存期长于高表达者,这是由于ERCC1高表达可使停滞在G/M期的损伤DNA迅速修复,从而导致其对顺铂耐药。
但是,Ⅰ期NSCLC患者完全切除术后的ERCC1高表达,更多的是与DNA损伤修复和保护作用相关。上海市胸科医院对152例根治术后的Ⅰ~Ⅲ期NSCLC患者进行了长期随访,发现ERCC1高表达的Ⅰ期患者不论化疗与否,其预后都明显好于低表达者:高表达组的1、3、5年生存率分别为100.00%、91.30%和86.74%,低表达组则分别为96.43%、60.71%和57.14%(P=0.0058),其中未接受术后辅助化疗者中,ERCC1高表达者的中位生存期长于低表达者(72.00个月对64.67个月,P=0.0327),对接受化疗者而言,同样是ERCC1高表达者生存较好。
上述研究结果提示,今后为了进一步提高肺癌患者术后的长期生存率,应采用基于肿瘤分子生物学检测的个体化术后辅助化疗的治疗策略。, 百拇医药