克罗恩病接诊处理指南 .doc
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参见附件(64kb)。
一 克罗恩病接诊处理指南
I 常用知识
I.1 诊断标准
I.1.1 临床表现
慢性起病、反复右下腹或脐周腹痛、腹泻，可伴腹部肿块、肠瘘和肛门病变，以及发热、贫血、体重下降、发育迟缓等全身症状。CD家族史有助于诊断。
I.1.2 结肠镜检查
内镜下可见节段性、非对称性粘膜炎症、纵行或阿弗他溃疡、鹅卵石样改变，可有肠腔狭窄和肠壁僵硬等，病变呈跳跃式分布。超声内镜检查有助于确定病变范围和深度，发现腹腔内肿块或脓肿。
I.1.3 影像学检查
根据临床表现确定作钡剂小肠造影或钡剂灌肠，必要时可结合进行。可见多发性、节段性炎症伴僵硬、狭窄、裂隙状溃疡、瘘管、假息肉形成及鹅卵石样改变等。B超、CT、MRI检查可显示肠壁增厚、腹腔或盆腔脓肿等。
I.1.4 病理学检查
I.1.4.1 粘膜活检
可见裂隙状溃疡、结节病样肉芽肿、固有膜底部和粘膜下层淋巴细胞聚集，而隐窝结构正常，杯状细胞不减少，固有膜中量炎症细胞浸润及粘膜下层增宽。
I.1.4.2 切除标本
可见肠管局限性病变、跳跃式损害、鹅卵石样外观、肠腔狭窄、肠壁僵硬等特征；镜下除以上病变外，更可见透壁性炎症、肠壁水肿、纤维化及系膜脂肪包绕病变肠段等改变，局部淋巴结亦可有肉芽肿形成。
I.1.5 WHO推荐的诊断要点
项目临床表现X线表现内镜表现活检切除标本非连续性/节段性病变 ++ +铺路石样或纵行溃疡 ++ +全壁性炎症病变+(腹块)+(狭窄)+(狭窄) +非干酪性肉芽肿 ++裂沟、瘘管++ +肛门部病变+ ++I.1.6 诊断标准
在排除肠结核、阿米巴痢疾、耶尔森菌感染等慢性肠道感染、肠道淋巴瘤、憩室炎、缺血性肠炎及白塞(Behcet)病等疾病的基础上，按下列标准诊断CD：
具有WHO诊断要点前3项为疑诊，再加上后3项中任一项可确诊。有第4项者，只要加上前3项中任两项亦可确诊。
根据临床表现，影像学、内镜及病理表现符合则诊断为本病；仅影像学或内镜表现符合，可拟诊本病；仅临床表现符合为可疑，应安排进一步检查。
初发病例、根据临床、影像学或内镜表现及活检改变难以确诊时，应随访观察3-6个月。与肠结核混淆不清者应按肠结核作诊断性治疗，以观后效。
I.2 标准诊断格式
一个完整的诊断应包括疾病的活动度、严重度、病变范围、全身表现及并发症。如：克罗恩病，小肠型、中度、活动期、肛周脓肿。
I.2.1 Harvey和Bradshow活动度标准
一般情况0：良好；1：稍差；2：差；3：不良；4：极差腹痛0：无；1：轻；2：中；3：重腹泻稀便每日1次记1分腹块(医师认定) 0：无；1：可疑；2：确定；3：伴触痛并发症(关节痛、虹膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、阿弗他溃疡、裂沟、新瘘管及脓肿等) 每个1分<4分为缓解期；5～8分为中度活动期；>9分为重度活动期I.2.2 临床严重程度
参考上表作出。可将无全身症状、腹部压痛、包块及梗阻者定为轻度；明显腹痛、腹泻、全身症状及并发症者定为重度；界于其间者定为中度。
I.2.3 病变范围
参考影像学及内镜检查结果确定，如肠道病变可分为小肠型、结肠型和回结肠型。
I.2.4 肠外表现及并发症
肠外可有口、眼、关节、皮肤、泌尿及肝胆等系统受累；并发症可有肠梗阻、瘘管、炎性包块或脓肿、出血、肠穿孔等。
I.3 疗效标准
临床缓解：经治疗后临床症状消失，X线或结肠镜检查发现炎症趋于稳定；有效：经治疗后临床症状减轻，X线或结肠镜检查发现炎症减轻；无效：经治疗后临床症状、X线、内镜及病理检查结果无改善。
I.4 临床表现分型
临床表现的分型未获公认。可以分为急性阑尾炎型、慢性肠炎型、腹块型、梗阻型、腹膜炎型及出血型，各型不能截然分开，并有兼具几型特征者。
I.5 处理原则
尽量排除"有因可查"的感染性肠炎、肠道淋巴瘤、Behcet病及缺血性结肠炎等；与肠结核混淆不清时，应先按肠结核作诊断性治疗l～3个月，观察疗效；分级治疗指确定疾病严重度，按轻、中、重不同程度分级治疗，采用不同药物及治疗方法；分期治疗指活动期以控制症状为主要目标，缓解期则应继续控制发作，预防复发。应使用CDAI确定病期和评价疗效；分段治疗指根据病变范围选择不同药物和治疗方法。除新的药物治疗外，还包括支持、对症、心理治疗及营养治疗的综合应用；对具体病例则十分强调个体化的处理原则。
II 医嘱处理
II.1 一般检查
大便常规和培养不少于3次，根据流行病学特点，为除外阿米巴痢疾、血吸虫病等疾病应作相关检查；血常规、血浆蛋白、血沉、C-反应蛋白等，有助于确定疾病的严重程度；PPD试验以鉴别肠结核。
II.2 器械检查
II.2.1 结肠镜
必须行粘膜活检。
II.2.2 影像学检查
根据临床表现选择钡剂小肠造影或钡剂灌肠。
II.3 一般处理
充分休息，予高营养低渣饮食，补充叶酸、维生素B12。可予要素膳饮食。注意纠正水电解质紊乱和低蛋白血症，Hb<90g/L可输血。有瘘管与化脓性并发症时，应及时使用甲硝唑、环丙沙星和克拉霉素等抗生素。
II.4 临床监护
注意排便次数和腹部体征。
II.5 药物治疗
II.5.1 活动期
治疗目标是尽快控制炎症，缓解症状。用药同UC，但通常疗效稍差，疗程更长。类固醇激素为小肠型CD的第一线药物，也可用5-ASA类靶向控释药物；水杨酸类为结肠型、回结肠型CD的第一线药物。
轻度可选用柳氮磺胺吡啶(SASP)，1g，tid-qid；或用相当剂量的5-氨基水杨酸(5-ASA)制剂爱迪莎。病变分布于远段结肠者可酌用SASP栓剂0.5～1g，bid；氢化可的松琥珀酸钠盐灌肠液l00～200mg，保留灌肠，qn。或用相当剂量的5-ASA制剂灌肠。亦可用中药保留灌肠治疗。
中度可用上述剂量水杨酸类制剂治疗，反应不佳者适当加量或改强的松15-20mg，bid(早，中)。
重度UC未用过口服类固醇激素者，可口服或静滴强的松龙40～60mg/d，观察7～10d，亦可静滴促肾上腺皮质激素(ACTH) l20mg/d；己使用类固醇激素者，应静脉滴注氢化考的松300mg/d或甲基强的松龙48mg/d；7～10d后无效者可考虑环孢素每日2～4mg/kg静滴；但应严格监测血药浓度。
对类固醇激素与水杨酸类药物无效者 ......
一 克罗恩病接诊处理指南
I 常用知识
I.1 诊断标准
I.1.1 临床表现
慢性起病、反复右下腹或脐周腹痛、腹泻，可伴腹部肿块、肠瘘和肛门病变，以及发热、贫血、体重下降、发育迟缓等全身症状。CD家族史有助于诊断。
I.1.2 结肠镜检查
内镜下可见节段性、非对称性粘膜炎症、纵行或阿弗他溃疡、鹅卵石样改变，可有肠腔狭窄和肠壁僵硬等，病变呈跳跃式分布。超声内镜检查有助于确定病变范围和深度，发现腹腔内肿块或脓肿。
I.1.3 影像学检查
根据临床表现确定作钡剂小肠造影或钡剂灌肠，必要时可结合进行。可见多发性、节段性炎症伴僵硬、狭窄、裂隙状溃疡、瘘管、假息肉形成及鹅卵石样改变等。B超、CT、MRI检查可显示肠壁增厚、腹腔或盆腔脓肿等。
I.1.4 病理学检查
I.1.4.1 粘膜活检
可见裂隙状溃疡、结节病样肉芽肿、固有膜底部和粘膜下层淋巴细胞聚集，而隐窝结构正常，杯状细胞不减少，固有膜中量炎症细胞浸润及粘膜下层增宽。
I.1.4.2 切除标本
可见肠管局限性病变、跳跃式损害、鹅卵石样外观、肠腔狭窄、肠壁僵硬等特征；镜下除以上病变外，更可见透壁性炎症、肠壁水肿、纤维化及系膜脂肪包绕病变肠段等改变，局部淋巴结亦可有肉芽肿形成。
I.1.5 WHO推荐的诊断要点
项目临床表现X线表现内镜表现活检切除标本非连续性/节段性病变 ++ +铺路石样或纵行溃疡 ++ +全壁性炎症病变+(腹块)+(狭窄)+(狭窄) +非干酪性肉芽肿 ++裂沟、瘘管++ +肛门部病变+ ++I.1.6 诊断标准
在排除肠结核、阿米巴痢疾、耶尔森菌感染等慢性肠道感染、肠道淋巴瘤、憩室炎、缺血性肠炎及白塞(Behcet)病等疾病的基础上，按下列标准诊断CD：
具有WHO诊断要点前3项为疑诊，再加上后3项中任一项可确诊。有第4项者，只要加上前3项中任两项亦可确诊。
根据临床表现，影像学、内镜及病理表现符合则诊断为本病；仅影像学或内镜表现符合，可拟诊本病；仅临床表现符合为可疑，应安排进一步检查。
初发病例、根据临床、影像学或内镜表现及活检改变难以确诊时，应随访观察3-6个月。与肠结核混淆不清者应按肠结核作诊断性治疗，以观后效。
I.2 标准诊断格式
一个完整的诊断应包括疾病的活动度、严重度、病变范围、全身表现及并发症。如：克罗恩病，小肠型、中度、活动期、肛周脓肿。
I.2.1 Harvey和Bradshow活动度标准
一般情况0：良好；1：稍差；2：差；3：不良；4：极差腹痛0：无；1：轻；2：中；3：重腹泻稀便每日1次记1分腹块(医师认定) 0：无；1：可疑；2：确定；3：伴触痛并发症(关节痛、虹膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、阿弗他溃疡、裂沟、新瘘管及脓肿等) 每个1分<4分为缓解期；5～8分为中度活动期；>9分为重度活动期I.2.2 临床严重程度
参考上表作出。可将无全身症状、腹部压痛、包块及梗阻者定为轻度；明显腹痛、腹泻、全身症状及并发症者定为重度；界于其间者定为中度。
I.2.3 病变范围
参考影像学及内镜检查结果确定，如肠道病变可分为小肠型、结肠型和回结肠型。
I.2.4 肠外表现及并发症
肠外可有口、眼、关节、皮肤、泌尿及肝胆等系统受累；并发症可有肠梗阻、瘘管、炎性包块或脓肿、出血、肠穿孔等。
I.3 疗效标准
临床缓解：经治疗后临床症状消失，X线或结肠镜检查发现炎症趋于稳定；有效：经治疗后临床症状减轻，X线或结肠镜检查发现炎症减轻；无效：经治疗后临床症状、X线、内镜及病理检查结果无改善。
I.4 临床表现分型
临床表现的分型未获公认。可以分为急性阑尾炎型、慢性肠炎型、腹块型、梗阻型、腹膜炎型及出血型，各型不能截然分开，并有兼具几型特征者。
I.5 处理原则
尽量排除"有因可查"的感染性肠炎、肠道淋巴瘤、Behcet病及缺血性结肠炎等；与肠结核混淆不清时，应先按肠结核作诊断性治疗l～3个月，观察疗效；分级治疗指确定疾病严重度，按轻、中、重不同程度分级治疗，采用不同药物及治疗方法；分期治疗指活动期以控制症状为主要目标，缓解期则应继续控制发作，预防复发。应使用CDAI确定病期和评价疗效；分段治疗指根据病变范围选择不同药物和治疗方法。除新的药物治疗外，还包括支持、对症、心理治疗及营养治疗的综合应用；对具体病例则十分强调个体化的处理原则。
II 医嘱处理
II.1 一般检查
大便常规和培养不少于3次，根据流行病学特点，为除外阿米巴痢疾、血吸虫病等疾病应作相关检查；血常规、血浆蛋白、血沉、C-反应蛋白等，有助于确定疾病的严重程度；PPD试验以鉴别肠结核。
II.2 器械检查
II.2.1 结肠镜
必须行粘膜活检。
II.2.2 影像学检查
根据临床表现选择钡剂小肠造影或钡剂灌肠。
II.3 一般处理
充分休息，予高营养低渣饮食，补充叶酸、维生素B12。可予要素膳饮食。注意纠正水电解质紊乱和低蛋白血症，Hb<90g/L可输血。有瘘管与化脓性并发症时，应及时使用甲硝唑、环丙沙星和克拉霉素等抗生素。
II.4 临床监护
注意排便次数和腹部体征。
II.5 药物治疗
II.5.1 活动期
治疗目标是尽快控制炎症，缓解症状。用药同UC，但通常疗效稍差，疗程更长。类固醇激素为小肠型CD的第一线药物，也可用5-ASA类靶向控释药物；水杨酸类为结肠型、回结肠型CD的第一线药物。
轻度可选用柳氮磺胺吡啶(SASP)，1g，tid-qid；或用相当剂量的5-氨基水杨酸(5-ASA)制剂爱迪莎。病变分布于远段结肠者可酌用SASP栓剂0.5～1g，bid；氢化可的松琥珀酸钠盐灌肠液l00～200mg，保留灌肠，qn。或用相当剂量的5-ASA制剂灌肠。亦可用中药保留灌肠治疗。
中度可用上述剂量水杨酸类制剂治疗，反应不佳者适当加量或改强的松15-20mg，bid(早，中)。
重度UC未用过口服类固醇激素者，可口服或静滴强的松龙40～60mg/d，观察7～10d，亦可静滴促肾上腺皮质激素(ACTH) l20mg/d；己使用类固醇激素者，应静脉滴注氢化考的松300mg/d或甲基强的松龙48mg/d；7～10d后无效者可考虑环孢素每日2～4mg/kg静滴；但应严格监测血药浓度。
对类固醇激素与水杨酸类药物无效者 ......
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