心电图的阅读分析及临床应用.ppt
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心电图的阅读分析及临床应用
心电图的阅读分析
* 辨认心电图必须按照一定的程序进行，在观察分析前必须了解病人有无应用对心脏有影响的药物(如洋地黄、奎尼丁、酒石酸锑钾等)，有无饱食(在冠状动脉硬化病人，饱食后可引起ST-T改变)；并检查有无技术上的错误(如导联有否连接，阻尼是否正常，定准电压是否准确等)，然后按常规录取9个导联(或12个导联)，必要时可加做有关导联，然后按以下顺序观察分析：
1、 将各导联大致浏览一遍，注意有无伪差，常见的伪差有：
* ①交流电干扰，呈规则纤维状之锯齿状波形，每秒50周次
* ②肌肉震颤的干扰，称碎乱而不规整的小波，每秒10-300周次左右，有时像心房颤动之f波
* ③基线不稳 不完全在一水平线上，呈上下摆动或突然升降，影响各波，尤以ST段之判断
* ④导联有无接错 可观察有关导联图形以判断
* ⑤标准电压是否准确一般1mV.
2、 心律
* 找出P波并根据其波形等特点已确定其基本心律为窦性心律或异位心律(房性、房室结性或室性)，一般观察Ⅱ、V1导联，正常心律具备之条件：
* ①P波形状为窦房结性(aVF直立、 aVR倒置)
* ②P波与QRS波群之关系成有规则的出现，每分钟60-100次
* ③P-P或R-R间隔相互间差异不超过0.12秒
* ④P-R间期在0.12秒以上
3、 心率
* 测定P-P或R-R间隔以计算心率(窦性心律)，如为异位心律则应测出异位心律的速度。如心房或心室率不一致时应分别计算测定之，一般测5个P-P或R-R间隔，取其平均值；如为心房颤动，R-R间隔不匀称，应连续测量10个R-R间隔以求出平均值。
* 4、 测定P-R间期及Q-T间期，必要时可测定QRS间期及V1V5的室壁激动时
* 5、 根据有关各导联QRS波群形态的变化确定：
* ①心电轴有无偏移，观察Ⅰ、Ⅲ导联
* ②心电位之类型 观察aVL与aVF导联
* ③心脏的钟向转位，观察V3或V4导联
6、 P波、QRS波群、ST段、T波及U波的分析
* ①检查各导联中P波方向，形态时间及电压有无异常
* ②检查各导联中QRS波群的形态，电压、时间和相互关系有无异常Q波，特别注意有无心室肥厚、束支传导阻滞及心肌梗塞等图形
* ③检查ST段的形状(直线，向上凸起或凹陷)及移动范围(在等电线上抬高或压低)
* ④检查T波的形状、方向、电压及其与QRS主波的关系，如有异常改变应注意是单独发生还是与QRS有关
* ⑤U波的方向及电压是否正常
7、 分析P波与QRS波群的关系
* 是否规律，比较P-P间隔与R-R间隔是否相等，找出房律和室律之关系，如发现不符合窦性心律的条件，应进一步检查是属于何种心律紊乱，一般对较复杂的心律应将P波明显的导联如Ⅱ、Ⅲ记录加长以便于分析
* 8、在一份心电图中可能同时有几种改变，不应只见一种而忽略其他的异常改变。
* 9、参阅心电图申请单内各项目，注意患者的年龄、性别、用药及临床诊断等将心电图所见与临床资料紧密综合起来，并与以往心电图的情况加以对比，最后作出心电图结论。
*心电图结论应包括：
* ①心节律类别
* ②心电轴有无偏移，有偏移则标出"度数"
* ③心电位类型
* ④钟向转位
* ⑤心电图是否正常：
* A正常心电图
* B大致正常心电图 乃仅个别导联上出现QRS波群钝挫，ST段轻微下移，T波轻度降低或期前收缩，而一般看来心电图无大异常处
* C可疑心电图 在若干导联上出现若干轻度异常处。或有一项特殊改变而不能肯定为异常者，如疑有右室大，陈旧性后壁心肌梗塞等。
* D 不正常心电图 心电图有肯定异常处，如心房颤动、心室肥厚、急性前间壁心肌梗塞等。
* ⑥对临床的建议 包括进一步作何种检查，排除何种疾病以及复查时间等。
影响正常心电图波形的生理因素
*心电图是反映心脏除极和复极的电位影响，心电图波形的变化，主要取决于心脏本身的改变。但一些生理因素，如神经因素、性别、年龄、体型、体位、呼吸、饮食、时间、妊娠等，亦可影响心电图波形发生改变。
一、神经因素
*交感神经兴奋时，可引起心率增加、P-R及Q-T间期缩短、P及T波增大；迷走神经兴奋时常引起相反的结果。若压迫眼球或颈动脉窦，也可通过迷走神经反射，出现与上述影响相同的心电图变化
二、年龄
* 小儿解剖生理不同于成人，故心电图与成人也有所差异。老年人与一般成人也有所差别。老年人在心血管系统常见心肌萎缩和血管硬化，心电图上常显示P波减低，P-R及QRS间期延长，但大多数在正常高限并不超过正常值。在标准导联中出现Q波的较年轻人及中年人多，QRS电轴以多趋向左偏。在V4、V5、V6常有ST及T波降低。这可能由于老年人潜在的冠状动脉供血不足较为多见所致，故不易轻易作出诊断，，而需进一步检查确定
三、体型
* 肥胖体型者膈肌位置较高，心脏常趋向横位并伴有逆钟向转位，故QRS平均电轴较一般体型者偏左。反之，瘦长型者膈肌位置偏低，心脏多呈垂直及顺钟向转位，故心电图多表现平均电轴偏右。
四、体位
* 坐位和立体时，心脏较垂直，Ⅱ、Ⅲ、V2、V3、V4中ST段多轻微下移，而T波多低平或倒置。左侧卧位时心脏向左移位，心电轴随之趋向左偏，胸部各导联的探查电极相对右移，致R波振幅减低、S波加深。右侧卧位时情况恰好相反，使胸导联上的R波振幅较平卧位时增高而S波变浅。通常描记心电图时均取平卧位，但在严重心力衰竭或其他特殊情况下，患者不能平卧而被迫采取其他特殊体位时，必须考虑到上述因素的影响，在心电图上加以注明，以免发生漏诊。
五、呼吸
*呼吸动作对心电图波形影响很大，在深呼吸时更为显著。与下述因素有关：
* 1.心脏位置的变动，深呼吸时膈肌下降，肺充血量增加，心脏趋于垂直。深呼吸与此相反，致使心脏转向横位，伴随着心脏在胸腔中位置的变化，P、QRS、T向量环的方向必然发生改变，投影在各导联轴上的部位、长度、亦随之有所变化。
* 2.肺组织导电的改变，吸气时肺组织膨胀，充气量增加，电阻加大，使传导至胸壁上的电压降低，故波幅变小。呼气时则正相反，因而波幅增大。
* 3.心室充血量的变化，吸气时右心室回心血量增加，使右心室充血量增多，呼气时则相反，使左心室充血量增加。根据电学上短路传导原理，可知心腔内充血量愈多，短路传导愈显著，而在胸壁上记录的波形亦愈低。
* 4.植物神经张力的变化，吸气时可使交感神经张力增高，至心率增加，传导速度加快；呼气时使迷走张力增加，出现与上述情况相反的结果。
六、性别
* 女性在生理解剖上与男性不尽相同，因心脏大小及乳房发育的影响，P-R及QRS间期多较男性为短，QRS及T波电压平均较男性为低。
七、运动
* 运动时，由于交感神经兴奋、心脏在胸腔中的位置发生改变，以及其他因素的影响，P、QRS及T波的电压常较运动前增大，P-R、Q-T间期多较运动前缩短，且常出现S-T段轻度下移(Ta波的影响)。
八、饮食
* 进食后可使T波略有减低、Q-T间期轻度延长及心率稍有增快。
九、妊娠
* 妊娠晚期，由于膈肌升高而影响心脏在胸腔中的位置，致使QRS向量环及QRS波群发生相应改变，在Ⅲ导联中常出现明显Q波，必须和下壁心肌梗塞鉴别。这种Q波在分娩后可迅速变小或消失。
影响正常心电图的技术因素
* 1.定准电压
* 2.皮肤阻力及电极阻力
* 3.阻尼
阻尼过大的心电图表现
*阻尼正常阻尼不足 阻尼过度
4.交流电干扰
* 上图：肢体活动对基线的影响在描记心电图过程中，患者由于手脚或身体移动，可造成基线不稳甚至波形异常。图中高耸的波形颇似异位心室搏动，实际是肢体移动造成的伪差。
5.肌肉震颤
* 上图：呼吸对基线的影响图中呼吸呈有规律的上下起伏，从而影响了心电图的观察与判断。排除这种伪差需要患者配合，保持平稳呼吸或暂时憋住呼吸。
6.导联线连接错误
* 图B：左、右上肢导线纠正后的记录：肢体导联出现正常的图形。Ⅰ导联为上图AⅠ导联的翻转，Ⅱ导联为上图Ⅲ导联图形，Ⅲ导联图形为上图Ⅱ导联的图形，aVR为上图aVL的图形，aVL为上图aVR的图形。心前导联的图形与图A相同。
7.心电图基线不稳
8.停机伪差
9.走纸不匀
10.外来干扰
11.基线移动
12.外界干扰
13.导联线松脱或断离
心电图的阅读分析及临床应用
心电图的阅读分析
* 辨认心电图必须按照一定的程序进行，在观察分析前必须了解病人有无应用对心脏有影响的药物(如洋地黄、奎尼丁、酒石酸锑钾等)，有无饱食(在冠状动脉硬化病人，饱食后可引起ST-T改变)；并检查有无技术上的错误(如导联有否连接，阻尼是否正常，定准电压是否准确等)，然后按常规录取9个导联(或12个导联)，必要时可加做有关导联，然后按以下顺序观察分析：
1、 将各导联大致浏览一遍，注意有无伪差，常见的伪差有：
* ①交流电干扰，呈规则纤维状之锯齿状波形，每秒50周次
* ②肌肉震颤的干扰，称碎乱而不规整的小波，每秒10-300周次左右，有时像心房颤动之f波
* ③基线不稳 不完全在一水平线上，呈上下摆动或突然升降，影响各波，尤以ST段之判断
* ④导联有无接错 可观察有关导联图形以判断
* ⑤标准电压是否准确一般1mV.
2、 心律
* 找出P波并根据其波形等特点已确定其基本心律为窦性心律或异位心律(房性、房室结性或室性)，一般观察Ⅱ、V1导联，正常心律具备之条件：
* ①P波形状为窦房结性(aVF直立、 aVR倒置)
* ②P波与QRS波群之关系成有规则的出现，每分钟60-100次
* ③P-P或R-R间隔相互间差异不超过0.12秒
* ④P-R间期在0.12秒以上
3、 心率
* 测定P-P或R-R间隔以计算心率(窦性心律)，如为异位心律则应测出异位心律的速度。如心房或心室率不一致时应分别计算测定之，一般测5个P-P或R-R间隔，取其平均值；如为心房颤动，R-R间隔不匀称，应连续测量10个R-R间隔以求出平均值。
* 4、 测定P-R间期及Q-T间期，必要时可测定QRS间期及V1V5的室壁激动时
* 5、 根据有关各导联QRS波群形态的变化确定：
* ①心电轴有无偏移，观察Ⅰ、Ⅲ导联
* ②心电位之类型 观察aVL与aVF导联
* ③心脏的钟向转位，观察V3或V4导联
6、 P波、QRS波群、ST段、T波及U波的分析
* ①检查各导联中P波方向，形态时间及电压有无异常
* ②检查各导联中QRS波群的形态，电压、时间和相互关系有无异常Q波，特别注意有无心室肥厚、束支传导阻滞及心肌梗塞等图形
* ③检查ST段的形状(直线，向上凸起或凹陷)及移动范围(在等电线上抬高或压低)
* ④检查T波的形状、方向、电压及其与QRS主波的关系，如有异常改变应注意是单独发生还是与QRS有关
* ⑤U波的方向及电压是否正常
7、 分析P波与QRS波群的关系
* 是否规律，比较P-P间隔与R-R间隔是否相等，找出房律和室律之关系，如发现不符合窦性心律的条件，应进一步检查是属于何种心律紊乱，一般对较复杂的心律应将P波明显的导联如Ⅱ、Ⅲ记录加长以便于分析
* 8、在一份心电图中可能同时有几种改变，不应只见一种而忽略其他的异常改变。
* 9、参阅心电图申请单内各项目，注意患者的年龄、性别、用药及临床诊断等将心电图所见与临床资料紧密综合起来，并与以往心电图的情况加以对比，最后作出心电图结论。
*心电图结论应包括：
* ①心节律类别
* ②心电轴有无偏移，有偏移则标出"度数"
* ③心电位类型
* ④钟向转位
* ⑤心电图是否正常：
* A正常心电图
* B大致正常心电图 乃仅个别导联上出现QRS波群钝挫，ST段轻微下移，T波轻度降低或期前收缩，而一般看来心电图无大异常处
* C可疑心电图 在若干导联上出现若干轻度异常处。或有一项特殊改变而不能肯定为异常者，如疑有右室大，陈旧性后壁心肌梗塞等。
* D 不正常心电图 心电图有肯定异常处，如心房颤动、心室肥厚、急性前间壁心肌梗塞等。
* ⑥对临床的建议 包括进一步作何种检查，排除何种疾病以及复查时间等。
影响正常心电图波形的生理因素
*心电图是反映心脏除极和复极的电位影响，心电图波形的变化，主要取决于心脏本身的改变。但一些生理因素，如神经因素、性别、年龄、体型、体位、呼吸、饮食、时间、妊娠等，亦可影响心电图波形发生改变。
一、神经因素
*交感神经兴奋时，可引起心率增加、P-R及Q-T间期缩短、P及T波增大；迷走神经兴奋时常引起相反的结果。若压迫眼球或颈动脉窦，也可通过迷走神经反射，出现与上述影响相同的心电图变化
二、年龄
* 小儿解剖生理不同于成人，故心电图与成人也有所差异。老年人与一般成人也有所差别。老年人在心血管系统常见心肌萎缩和血管硬化，心电图上常显示P波减低，P-R及QRS间期延长，但大多数在正常高限并不超过正常值。在标准导联中出现Q波的较年轻人及中年人多，QRS电轴以多趋向左偏。在V4、V5、V6常有ST及T波降低。这可能由于老年人潜在的冠状动脉供血不足较为多见所致，故不易轻易作出诊断，，而需进一步检查确定
三、体型
* 肥胖体型者膈肌位置较高，心脏常趋向横位并伴有逆钟向转位，故QRS平均电轴较一般体型者偏左。反之，瘦长型者膈肌位置偏低，心脏多呈垂直及顺钟向转位，故心电图多表现平均电轴偏右。
四、体位
* 坐位和立体时，心脏较垂直，Ⅱ、Ⅲ、V2、V3、V4中ST段多轻微下移，而T波多低平或倒置。左侧卧位时心脏向左移位，心电轴随之趋向左偏，胸部各导联的探查电极相对右移，致R波振幅减低、S波加深。右侧卧位时情况恰好相反，使胸导联上的R波振幅较平卧位时增高而S波变浅。通常描记心电图时均取平卧位，但在严重心力衰竭或其他特殊情况下，患者不能平卧而被迫采取其他特殊体位时，必须考虑到上述因素的影响，在心电图上加以注明，以免发生漏诊。
五、呼吸
*呼吸动作对心电图波形影响很大，在深呼吸时更为显著。与下述因素有关：
* 1.心脏位置的变动，深呼吸时膈肌下降，肺充血量增加，心脏趋于垂直。深呼吸与此相反，致使心脏转向横位，伴随着心脏在胸腔中位置的变化，P、QRS、T向量环的方向必然发生改变，投影在各导联轴上的部位、长度、亦随之有所变化。
* 2.肺组织导电的改变，吸气时肺组织膨胀，充气量增加，电阻加大，使传导至胸壁上的电压降低，故波幅变小。呼气时则正相反，因而波幅增大。
* 3.心室充血量的变化，吸气时右心室回心血量增加，使右心室充血量增多，呼气时则相反，使左心室充血量增加。根据电学上短路传导原理，可知心腔内充血量愈多，短路传导愈显著，而在胸壁上记录的波形亦愈低。
* 4.植物神经张力的变化，吸气时可使交感神经张力增高，至心率增加，传导速度加快；呼气时使迷走张力增加，出现与上述情况相反的结果。
六、性别
* 女性在生理解剖上与男性不尽相同，因心脏大小及乳房发育的影响，P-R及QRS间期多较男性为短，QRS及T波电压平均较男性为低。
七、运动
* 运动时，由于交感神经兴奋、心脏在胸腔中的位置发生改变，以及其他因素的影响，P、QRS及T波的电压常较运动前增大，P-R、Q-T间期多较运动前缩短，且常出现S-T段轻度下移(Ta波的影响)。
八、饮食
* 进食后可使T波略有减低、Q-T间期轻度延长及心率稍有增快。
九、妊娠
* 妊娠晚期，由于膈肌升高而影响心脏在胸腔中的位置，致使QRS向量环及QRS波群发生相应改变，在Ⅲ导联中常出现明显Q波，必须和下壁心肌梗塞鉴别。这种Q波在分娩后可迅速变小或消失。
影响正常心电图的技术因素
* 1.定准电压
* 2.皮肤阻力及电极阻力
* 3.阻尼
阻尼过大的心电图表现
*阻尼正常阻尼不足 阻尼过度
4.交流电干扰
* 上图：肢体活动对基线的影响在描记心电图过程中，患者由于手脚或身体移动，可造成基线不稳甚至波形异常。图中高耸的波形颇似异位心室搏动，实际是肢体移动造成的伪差。
5.肌肉震颤
* 上图：呼吸对基线的影响图中呼吸呈有规律的上下起伏，从而影响了心电图的观察与判断。排除这种伪差需要患者配合，保持平稳呼吸或暂时憋住呼吸。
6.导联线连接错误
* 图B：左、右上肢导线纠正后的记录：肢体导联出现正常的图形。Ⅰ导联为上图AⅠ导联的翻转，Ⅱ导联为上图Ⅲ导联图形，Ⅲ导联图形为上图Ⅱ导联的图形，aVR为上图aVL的图形，aVL为上图aVR的图形。心前导联的图形与图A相同。
7.心电图基线不稳
8.停机伪差
9.走纸不匀
10.外来干扰
11.基线移动
12.外界干扰
13.导联线松脱或断离
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