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上消化道出血
武汉市一医院消化内科 周晓黎
定 义
上消化道出血(upper gastrointestestinal hemorrhage )消化道以屈氏韧带为界， 其上的消化道出血称上消化道出血。常表现为急性大量出血，是临床常见急症。
病 因
上消化疾病及全身疾病均可引起上消化道出血。临床上最常见的病因是消化性溃疡，食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎(常由服用非甾体抗炎药、大量饮酒或应激引起)和胃癌。
一、 上消化道疾病
1. 食管疾病： 食管炎，食管癌，食管损伤。
2. 胃十二指肠疾病： 消化性溃疡，胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征)，急性糜烂出血性胃炎，胃癌，胃血管异常，其他肿瘤等。
二、 门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病
三 、上消化道邻近器官或组织的疾病
1. 胆道出血： 胆管或胆囊结石，胆道蛔虫病，胆囊或胆管癌。
2. 胰腺疾病累及十二指肠： 胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破。
3. 主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠
4. 纵隔肿瘤或脓肿破入食管
四、 全身疾病
1. 血管性疾病： 过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张，弹性假黄瘤等。
2. 血液病： 血友病，血小板减少性紫瘢，白血病等。
3. 尿毒症
4. 结缔组织病： 结节性多动脉炎，系统性红斑性狼疮或其他血管炎
5. 急性感染： 流行性出血热，钩端螺旋体病等。
6. 应激相关胃粘膜损伤
临 床 表 现
一、 呕血与黑便 是上消化出血的特征性表现。上消化道大量出血后，均有黑粪。出血部位在幽门以上者常伴有呕血。呕血多棕褐色呈咖啡渣样，如出血量大，可为鲜红或有血块。黑粪呈柏油样，粘稠而发亮，如出血量大，粪便可为暗红甚至鲜红色。
二 、失血性周围循环衰竭 急性大量失血由于循环血容量迅速减少而导致周围循环衰竭。一般表现为头昏、心慌、乏力、突然起立发生晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等。严重者呈休克状态。
三 、贫血和血象变化 急性大量出血后均有失血性贫血，但在出血的早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积可无明显变化。在出血后，组织液渗入血管内，使血液稀释，一般须经3-4小时以上才出现贫血，出血后24-72小时血液稀释到最大限度。
急性出血患者为正细胞正色素性贫血，在出血后骨髓有明显代偿增生，可暂时出现大细胞性贫血，慢性失血则呈小细胞低色素性贫血。出血24小时内网织红细胞即见增高，至出血后4-7天可高达5%--15%，以后逐渐降至正常。如出血未止，网织红细胞可持续升高。
上消化道大量出血2-5小时，白细胞计数升达(10-20)*109/L，血止后2-3天才恢复正常。但在肝硬化患者，如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。
四、 发热 上消化大量出血后，多数患者在24小时内出现低热，持续3-5天才降至正常。引起发热的原因尚不清楚，可能与周围循环衰竭，导致体温调节中枢的功能障碍等因素有关。
五 、氮质血症 在上消化道大量出血后，由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时增高，称为肠源性氮质血症。一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，约24-48小时可达高峰，大多不超出14.3mmol/L(40mg/dl)，3-4日后降至正常。
诊 断
一 、上消化道出血诊断
(一) 排除消化道以外的出血因素
1. 排除来自呼吸道出血 ： 咯血与呕血的鉴别诊断
2. 排除口，鼻，咽喉部出血 注意病史询问和局部检查。
3. 排除进食引起的黑便 如动物血、炭粉、铁剂或铋剂等药物。注意询问病史可鉴别。
(二)判断上消化道还是下消化道出血 呕血提示上消化道出血，黑粪大多来自上消化道出血，而血便大多来自下消化道出血。但是，上消化短时间内大量出血亦可表现为暗红色甚至鲜红色血便，此时如不伴呕血，常难与下消化道出血鉴别，应在病情稳定后即作急诊胃镜检查。
胃管抽吸胃液检查作为鉴别上、下消化道出血的手段已不常用，因为大量研究证明，胃液无血亦不能除外上消化道出血，这一方法一般适用于严重不宜行急症胃镜检查者。高位小肠乃至右半结肠出血，再行下消化道出血的有关检查。
二 、出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 据研究，成人每日消化道出血>5-10 ml粪便隐血试验出现阳性，每日出血量50---100ml可出现黑粪。胃内储积血量在250-300ml可引起呕血。出血量超过400-500ml可出现全身症状，如头昏、心慌、乏力等。短时间内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现。
急性大出血严重程度的估计最有价值的指标是血容量减少所导致周围循环衰竭的临床表现，而周围循环衰竭又是急性大出血导致死亡的原因。因此。对急性消化道大出血患者，应将对周围循环状态的有关检查放在首位，并据此作出相应的紧急处理。
血压和心率是关键指标，需进行动态观察，综合其他相关指标加以判断。如果患者由平卧改为坐位时出现血压下降(下降幅度大于15-20mmHg)、心率加快(上升幅度大于10次/分钟)，已提示血容量明显不足，是紧急输血的指征。
如收缩压低于90mmHg、心率大于120次/分钟，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清则已进入休克状态，属严重大量出血，需积极抢救。
三 、出血是否停止的判断 上消化道大出血经过恰当治疗，可于短时间内停止出血。由于肠道内积血需经数日(一般3日)才能排尽，故不能以黑粪作为继续出血的指标。
临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血：(1)反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进；(2)周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化；
(3)血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高；(4)补液于尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。
四、 出血的病因诊断
(一)临床与实验室检查提供的线索 慢性、周围性、节律性上腹痛多提示出血来自消化性溃疡，特别是在出血前疼痛加剧，出血后减轻或缓解，更有助于消化性溃疡的诊断。
有服用非甾体抗炎药等损伤胃粘膜的药物或应激状态者，可能为急性糜烂出血性胃炎。过去有病毒性肝炎、血吸虫病或酗酒病史，并有肝病与门静脉高压的临床表现者，可能是食管胃底静脉曲张破裂出血。
(二)胃镜检查 是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法。胃镜检查在直视下顺序观察食管、胃、十二指肠球部直至降段，从而判断出血病变的部位、病因及出血情况。多主张检查在出血后24-48小时内进行，称急诊胃镜检查。
一般认为这可大大提高出血病因诊断的准确性，因为有些病变如急性糜烂出血性胃炎可在短短几天内愈合而不留痕迹；有些病变如血管异常在活动性出血或近期出血期间才易发现；对同时存在2个或多个病变着可确定其出血所在 ......
上消化道出血
武汉市一医院消化内科 周晓黎
定 义
上消化道出血(upper gastrointestestinal hemorrhage )消化道以屈氏韧带为界， 其上的消化道出血称上消化道出血。常表现为急性大量出血，是临床常见急症。
病 因
上消化疾病及全身疾病均可引起上消化道出血。临床上最常见的病因是消化性溃疡，食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎(常由服用非甾体抗炎药、大量饮酒或应激引起)和胃癌。
一、 上消化道疾病
1. 食管疾病： 食管炎，食管癌，食管损伤。
2. 胃十二指肠疾病： 消化性溃疡，胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征)，急性糜烂出血性胃炎，胃癌，胃血管异常，其他肿瘤等。
二、 门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病
三 、上消化道邻近器官或组织的疾病
1. 胆道出血： 胆管或胆囊结石，胆道蛔虫病，胆囊或胆管癌。
2. 胰腺疾病累及十二指肠： 胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破。
3. 主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠
4. 纵隔肿瘤或脓肿破入食管
四、 全身疾病
1. 血管性疾病： 过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张，弹性假黄瘤等。
2. 血液病： 血友病，血小板减少性紫瘢，白血病等。
3. 尿毒症
4. 结缔组织病： 结节性多动脉炎，系统性红斑性狼疮或其他血管炎
5. 急性感染： 流行性出血热，钩端螺旋体病等。
6. 应激相关胃粘膜损伤
临 床 表 现
一、 呕血与黑便 是上消化出血的特征性表现。上消化道大量出血后，均有黑粪。出血部位在幽门以上者常伴有呕血。呕血多棕褐色呈咖啡渣样，如出血量大，可为鲜红或有血块。黑粪呈柏油样，粘稠而发亮，如出血量大，粪便可为暗红甚至鲜红色。
二 、失血性周围循环衰竭 急性大量失血由于循环血容量迅速减少而导致周围循环衰竭。一般表现为头昏、心慌、乏力、突然起立发生晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等。严重者呈休克状态。
三 、贫血和血象变化 急性大量出血后均有失血性贫血，但在出血的早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积可无明显变化。在出血后，组织液渗入血管内，使血液稀释，一般须经3-4小时以上才出现贫血，出血后24-72小时血液稀释到最大限度。
急性出血患者为正细胞正色素性贫血，在出血后骨髓有明显代偿增生，可暂时出现大细胞性贫血，慢性失血则呈小细胞低色素性贫血。出血24小时内网织红细胞即见增高，至出血后4-7天可高达5%--15%，以后逐渐降至正常。如出血未止，网织红细胞可持续升高。
上消化道大量出血2-5小时，白细胞计数升达(10-20)*109/L，血止后2-3天才恢复正常。但在肝硬化患者，如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。
四、 发热 上消化大量出血后，多数患者在24小时内出现低热，持续3-5天才降至正常。引起发热的原因尚不清楚，可能与周围循环衰竭，导致体温调节中枢的功能障碍等因素有关。
五 、氮质血症 在上消化道大量出血后，由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时增高，称为肠源性氮质血症。一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，约24-48小时可达高峰，大多不超出14.3mmol/L(40mg/dl)，3-4日后降至正常。
诊 断
一 、上消化道出血诊断
(一) 排除消化道以外的出血因素
1. 排除来自呼吸道出血 ： 咯血与呕血的鉴别诊断
2. 排除口，鼻，咽喉部出血 注意病史询问和局部检查。
3. 排除进食引起的黑便 如动物血、炭粉、铁剂或铋剂等药物。注意询问病史可鉴别。
(二)判断上消化道还是下消化道出血 呕血提示上消化道出血，黑粪大多来自上消化道出血，而血便大多来自下消化道出血。但是，上消化短时间内大量出血亦可表现为暗红色甚至鲜红色血便，此时如不伴呕血，常难与下消化道出血鉴别，应在病情稳定后即作急诊胃镜检查。
胃管抽吸胃液检查作为鉴别上、下消化道出血的手段已不常用，因为大量研究证明，胃液无血亦不能除外上消化道出血，这一方法一般适用于严重不宜行急症胃镜检查者。高位小肠乃至右半结肠出血，再行下消化道出血的有关检查。
二 、出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 据研究，成人每日消化道出血>5-10 ml粪便隐血试验出现阳性，每日出血量50---100ml可出现黑粪。胃内储积血量在250-300ml可引起呕血。出血量超过400-500ml可出现全身症状，如头昏、心慌、乏力等。短时间内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现。
急性大出血严重程度的估计最有价值的指标是血容量减少所导致周围循环衰竭的临床表现，而周围循环衰竭又是急性大出血导致死亡的原因。因此。对急性消化道大出血患者，应将对周围循环状态的有关检查放在首位，并据此作出相应的紧急处理。
血压和心率是关键指标，需进行动态观察，综合其他相关指标加以判断。如果患者由平卧改为坐位时出现血压下降(下降幅度大于15-20mmHg)、心率加快(上升幅度大于10次/分钟)，已提示血容量明显不足，是紧急输血的指征。
如收缩压低于90mmHg、心率大于120次/分钟，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清则已进入休克状态，属严重大量出血，需积极抢救。
三 、出血是否停止的判断 上消化道大出血经过恰当治疗，可于短时间内停止出血。由于肠道内积血需经数日(一般3日)才能排尽，故不能以黑粪作为继续出血的指标。
临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血：(1)反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进；(2)周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化；
(3)血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高；(4)补液于尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。
四、 出血的病因诊断
(一)临床与实验室检查提供的线索 慢性、周围性、节律性上腹痛多提示出血来自消化性溃疡，特别是在出血前疼痛加剧，出血后减轻或缓解，更有助于消化性溃疡的诊断。
有服用非甾体抗炎药等损伤胃粘膜的药物或应激状态者，可能为急性糜烂出血性胃炎。过去有病毒性肝炎、血吸虫病或酗酒病史，并有肝病与门静脉高压的临床表现者，可能是食管胃底静脉曲张破裂出血。
(二)胃镜检查 是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法。胃镜检查在直视下顺序观察食管、胃、十二指肠球部直至降段，从而判断出血病变的部位、病因及出血情况。多主张检查在出血后24-48小时内进行，称急诊胃镜检查。
一般认为这可大大提高出血病因诊断的准确性，因为有些病变如急性糜烂出血性胃炎可在短短几天内愈合而不留痕迹；有些病变如血管异常在活动性出血或近期出血期间才易发现；对同时存在2个或多个病变着可确定其出血所在 ......
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