手术部位感染与预防控制.ppt
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参见附件(2115KB)。
手术部位感染与预防控制
复旦大学附属中山医院
上海市院内感染质量控制中心
胡必杰
A Major Surgical Site Infection
is a Catastrophe!
SSI＝手术切口感染
SSI＝皮肤软组织感染
手术部位感染SSI
Surgical Site Infection
? 浅表切开
Superficial incisional
? 深部切口
Deep incisional
? 器官和腔隙Organ/Space
表浅切口感染
? 手术后30天内发生的仅累及切口皮肤及皮下组织的感染，至少符合以下条件之一：
- 表浅切口流脓，有或没有实验室证据。
- 通过无菌操作从表浅切口留取组织或液体标本并培养出微生物。
- 至少有下列感染症状或体征之一：疼痛或压痛，局部肿胀，发红，发热和外科医生有目的地开放表浅切口，除非培养阴性。
- 外科医生或主治医师已经诊断。应该有临床症状和体征支持。
下列情况不归属浅部切口感染
? 缝针处脓肿(仅限于缝针穿透处极小范围的炎症和分泌物)；
? 会阴侧切或包皮环切术后的感染；
? 烧伤面的感染；
? 感染累及筋膜和肌肉层。
深部切口感染
? 术后30天(有植入物术后1年)内发生累及深部软组织如筋膜和肌肉，并至少符合下列之一
? 深部切口流脓，不是来自器官/腔隙。
? 切口自然裂开外科医生有目的地开放切口，病人具有以下症状或体征之一：发热(>38℃)并除外其他原因，局部疼痛或压痛，除非培养阴性。
? 直接检查、再次手术、组织病理学或放射检查时发现深部切口脓肿或其它深部切口感染的证据。
? 外科医生或主治医师已经诊断。应该有临床症状和体征支持。
? 2～4项，需要严密随访，搜集更多的相关证据资料。与微生物专家、感染控制人员及外科医生一起讨论。
? 同时累及浅部及深部切口的感染只报深部切口感染；通过切口引流的器官/腔隙的感染视为深部切口感染
器官/腔隙感染
? 术后30天(有植入物术后1年)内发生与手术有关，感染累及术中解剖部位如器官或腔隙，并非切口，包括术中打开的器官或操作的部位。至少符合下列之一：
- 器官/腔隙穿刺放置引流管，引流物为脓性。
- 通过无菌操作从器官/腔隙留取组织或液体标本并培养出微生物。
- 直接检查、再次手术、组织病理学或放射检查时发现器官/腔隙脓肿或其它器官/腔隙感染的证据。
- 外科医生或主治医师已经诊断。应该有临床症状和体征支持。
? 涂片阳性：白细胞≥10对确定是否脓液/脓性分泌物有帮助。
? 植入物：如人造心瓣膜、血管或人工髋关节，经手术永久置体内
国外不同部位切口SSI发生率
国内不同部位切口SSI发生率
SSI一种重要的医院感染
Background
? 美国年外科手术超3000万例，260万例次发生SSI；
? 发病率：腹腔外2-5%，腹腔手术高达 20%
? 医院感染中的14%为SSI
? 导致住院时间延长(平均7天) Archives of Surgery 2005
? 导致费用增加( 3000 -50 000美元)
? 若美国每年感染下降20%，可节约14亿美元 J. Hitt, VHA study, 12/2004
? 死亡率增加2倍，再入院增加5倍
? 增加患者和家庭的痛苦
? 如果采取循证预防措施，可大幅降低感染发生率
医院感染常见部位构成
SSI是外科手术后最常见的感染
? 十九世纪中叶，手术切口感染率为70%-80%
? 目前感染率:
清洁伤口 2.1%
清洁-污染伤口 3.3%
污染伤口 7.1%
(Am. J. Med. 1999)
发达国家的SSI发生率研究
发达国家的SSI发生率研究
发展中国家的SSI发生率研究
不同手术的SSI发生差异较大
? 各类不同手术切口感染率不同，即使同一种手术，不同部位的皮肤切开，其SSI发生率不同
- 颈部切口比腹部切口抵抗力高
- 腰部手术SSI发生率6.8%
- 腹股沟手术SSI发生率25%
- 当手术涉及或切除有腔器官时，手术后SSI发生率将增加3~5倍或更高
不同外科手术的SSI发生率研究
英美两国不同外科手术SSI发生率比较
切口的清洁程度
Traditional Classification of Operative Procedures and Risk of Infection
切口污染程度加重，SSI发病率上升
不同规模医院SSI发病率研究
? 医院规模越小，SSI发病率越高，随着医院规模的扩大，SSI发病率呈现下降趋势
? 当医院规模进一步扩大至900张以上床位时，SSI发病率又出现上升趋势
我国的SSI发生率研究
? 我国2001年的全国性医院感染横断面调查：SSI构成比为7.04%；
? 2003年我国医院SSI占医院感染的10.55%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，在外科居第2位
? 上海市18所综合性医院1999年10月份出院的所有病例，随访数据显示SSI占院内感染的9.16%
2003年上海市院内感染监测网HAI结果
2003年上海市57708例次医院感染构成情况
SSI的主要病原菌
不同脓肿的病原菌分布
Relative Distribution of Bacteria
From Superficial to Deep Infections
目前我国SSI监测存在的问题
? 合在全部出院病人统计，低估SSI对外科病人的影响；
? 没有分层分析和危险因素调整后的比较；
? 漏报严重：
- 随访时间不够(30天和1年)，技术性漏报；
- 监测系统先天不足：让医生报告；
- 微生物监测开展过少
美国NNIS已经采用
目标性监测
WHO-卫生部合作项目
? SSI的目标性监测
- 试点医院：北京协和医院，北大医院；人民医院；上海中山医院、瑞金医院；湖南湘雅医院
- 2006年6月份开始
- 科室：普外科为主
SSI的损失不可低估
SSI造成的损失
? 延长住院时间；
? 增加医疗花费；
? 增加病人痛苦；
? 导致手术失败；
? 增加病人死亡
SSI是医院感染的一种主要形式，大量数据已表明外科手术切口感染占医院感染的比例达到10%及以上，影响医疗服务质量和患者的预后
国内外将SSI发生率作为衡量医疗机构医疗质量的重要指标，以便有效控制医院感染，提高医疗质量
SSI延长了患者住院时间
SSI增加了治疗成本
SSI增加了治疗成本
一项SSI患者住院时间和治疗成本/费用的归因研究：平均每位SSI住院天数10.2天，直接由感染引起的医疗费用为3937美元
我国SSI发生的经济学研究
? 1997年调查某医院术后病人切口感染情况，研究数据表明SSI患者的药费和住院费用是非SSI患者的2.27倍
? 2002年对剖胸术后切口感染进行经济损失的病例对照研究
- 感染组住院总费用比对照组增加了88.71%，其中处置费和床位费的差别达到统计学显著意义
- 感染组住院天数比对照组增加了92.99%
- 增加了床位费用支出以及增加医院内多重感染和耐药菌定植的机会
SSI：控制为上
部分关于SSI的数据
? 年龄：Mario研究老年发生SSI的OR＝1.6(95%CI 1.2-2.3)；
? 糖尿病：SSI发生率是对照组的1.5倍(4.5% vs 3.0%)；
? 肥胖：SSI发生率较高，可达13.5%-16.5%；
? 严重营养不良：SSI发生率可达20%-25%；
? 其他感染灶：1976年Edwards在1865例病人发现存在远离切口的感染灶与SSI具有相关性，有其它部位感染SSI高6.1%；
? 低蛋白血症：SSI发生率高于正常组(29% vs 15%)；
? 术前住院时间：意大利研究OR＝1.7(95%CI为1.2-2.4)；
? 手术时间：上海研究：>=2h的OR＝1.6(95%CI为1.0-2.8)；
? 引流管使用时间：超过9天的OR＝6.0(95%CI为2.5-12.5)；
? 腹部手术：越南河内SSI较高，OR＝4.46(P<0.01)；
? 急症手术：>非急诊，2.38-3.36%vs1.78%-1.95%(P<0.05)；Gil-Egea研究SSI：623例急症5.1% vs 3842例择期2.9%
SSI - 影响因素
第33届美国医院感染年会APIC
(2006.6.11~15, Tampa)
会议主题：改变潮流，转向感染预防
Prevent SSI by implementing four components of care
1.合理使用抗菌药物Appropriate use of antibiotics:
- Administered within 60 minutes before incision
- Prophylactic antibiotic consistent with guidelines
- Antibiotic D/C'd within 24 hours of surgical end time
2.正确的去毛方法Appropriate hair removal
(clipping if needed; never shaving)
3.心脏手术病人血糖控制Maintenance of postoperative glucose control* for major cardiac surgery patients
-结肠手术病人维持体温正常Establishment of postoperative normothermia* for colorectal surgery patients
* These components of care are supported by clinical trials and experimental evidence in the specified populations; they may prove valuable for other surgical patients as well.
美国预防SSI的倡议
? 健康改善组织-十万生命运动
- 始于2004年12月14日
- 目的是在2006年6月前挽救十万条生命
- 3000所医院参与该活动
- 6种干预措施 -针对SSI
- 到2005年3月，减少死亡65,000例
预防SSI干预方法
? 根据指南使用预防性抗菌药物
? 正确脱毛方法
? 缩短术前住院时间
? 维持结肠直肠手术患者的正常体温
? 血糖控制
? 强制性感染报告：向公众报告NI率
外科抗生素预防性应用
? 围术期抗生素应用究竟有无作用?
? 什么时候开始用药?
? 抗生素种类选择?
? 使用单次还是多次?
? 采用怎样的给药途径？
抗生素预防性应用的时间和手术切口感染的危险性
The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection
结论：抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时
Prophylactic Antibiotic Use
1988-1998
抗生素单次与多次给药
预防大手术SSI效果比较的系统综述
? 干预措施定义，入选与剔除论文标准
? 最后入选：28篇9478例病人
? 总计： 单次比多次的OR为1.12 (0.89, 1.42; P = 0.33)
- Beta-lactam (21)：OR = 1.10 (0.90,1.33)
- 非beta-lactam (7)：OR = 0.65 (0.34, 1.23), P = 0.13
- 妇产科 (10 , N = 1480)：OR = 1.14 (0.62, 2.09)
- 其他科 (19)：OR = 1.03 (0.82, 1.28). P = 0.75
- 盲法评价(15)：OR = 1.24 (0.95, 1.63)
- 非盲评价(13)：OR = 0.91 (0.71, 1.17). P = 0.10
- 多剂>24 h(16)：OR = 1.03 (0.77, 1.36)
- 多剂<24 h(12)：OR = 1.03 (0.76, 1.40). P = 0.95......（后略) ......
手术部位感染与预防控制
复旦大学附属中山医院
上海市院内感染质量控制中心
胡必杰
A Major Surgical Site Infection
is a Catastrophe!
SSI＝手术切口感染
SSI＝皮肤软组织感染
手术部位感染SSI
Surgical Site Infection
? 浅表切开
Superficial incisional
? 深部切口
Deep incisional
? 器官和腔隙Organ/Space
表浅切口感染
? 手术后30天内发生的仅累及切口皮肤及皮下组织的感染，至少符合以下条件之一：
- 表浅切口流脓，有或没有实验室证据。
- 通过无菌操作从表浅切口留取组织或液体标本并培养出微生物。
- 至少有下列感染症状或体征之一：疼痛或压痛，局部肿胀，发红，发热和外科医生有目的地开放表浅切口，除非培养阴性。
- 外科医生或主治医师已经诊断。应该有临床症状和体征支持。
下列情况不归属浅部切口感染
? 缝针处脓肿(仅限于缝针穿透处极小范围的炎症和分泌物)；
? 会阴侧切或包皮环切术后的感染；
? 烧伤面的感染；
? 感染累及筋膜和肌肉层。
深部切口感染
? 术后30天(有植入物术后1年)内发生累及深部软组织如筋膜和肌肉，并至少符合下列之一
? 深部切口流脓，不是来自器官/腔隙。
? 切口自然裂开外科医生有目的地开放切口，病人具有以下症状或体征之一：发热(>38℃)并除外其他原因，局部疼痛或压痛，除非培养阴性。
? 直接检查、再次手术、组织病理学或放射检查时发现深部切口脓肿或其它深部切口感染的证据。
? 外科医生或主治医师已经诊断。应该有临床症状和体征支持。
? 2～4项，需要严密随访，搜集更多的相关证据资料。与微生物专家、感染控制人员及外科医生一起讨论。
? 同时累及浅部及深部切口的感染只报深部切口感染；通过切口引流的器官/腔隙的感染视为深部切口感染
器官/腔隙感染
? 术后30天(有植入物术后1年)内发生与手术有关，感染累及术中解剖部位如器官或腔隙，并非切口，包括术中打开的器官或操作的部位。至少符合下列之一：
- 器官/腔隙穿刺放置引流管，引流物为脓性。
- 通过无菌操作从器官/腔隙留取组织或液体标本并培养出微生物。
- 直接检查、再次手术、组织病理学或放射检查时发现器官/腔隙脓肿或其它器官/腔隙感染的证据。
- 外科医生或主治医师已经诊断。应该有临床症状和体征支持。
? 涂片阳性：白细胞≥10对确定是否脓液/脓性分泌物有帮助。
? 植入物：如人造心瓣膜、血管或人工髋关节，经手术永久置体内
国外不同部位切口SSI发生率
国内不同部位切口SSI发生率
SSI一种重要的医院感染
Background
? 美国年外科手术超3000万例，260万例次发生SSI；
? 发病率：腹腔外2-5%，腹腔手术高达 20%
? 医院感染中的14%为SSI
? 导致住院时间延长(平均7天) Archives of Surgery 2005
? 导致费用增加( 3000 -50 000美元)
? 若美国每年感染下降20%，可节约14亿美元 J. Hitt, VHA study, 12/2004
? 死亡率增加2倍，再入院增加5倍
? 增加患者和家庭的痛苦
? 如果采取循证预防措施，可大幅降低感染发生率
医院感染常见部位构成
SSI是外科手术后最常见的感染
? 十九世纪中叶，手术切口感染率为70%-80%
? 目前感染率:
清洁伤口 2.1%
清洁-污染伤口 3.3%
污染伤口 7.1%
(Am. J. Med. 1999)
发达国家的SSI发生率研究
发达国家的SSI发生率研究
发展中国家的SSI发生率研究
不同手术的SSI发生差异较大
? 各类不同手术切口感染率不同，即使同一种手术，不同部位的皮肤切开，其SSI发生率不同
- 颈部切口比腹部切口抵抗力高
- 腰部手术SSI发生率6.8%
- 腹股沟手术SSI发生率25%
- 当手术涉及或切除有腔器官时，手术后SSI发生率将增加3~5倍或更高
不同外科手术的SSI发生率研究
英美两国不同外科手术SSI发生率比较
切口的清洁程度
Traditional Classification of Operative Procedures and Risk of Infection
切口污染程度加重，SSI发病率上升
不同规模医院SSI发病率研究
? 医院规模越小，SSI发病率越高，随着医院规模的扩大，SSI发病率呈现下降趋势
? 当医院规模进一步扩大至900张以上床位时，SSI发病率又出现上升趋势
我国的SSI发生率研究
? 我国2001年的全国性医院感染横断面调查：SSI构成比为7.04%；
? 2003年我国医院SSI占医院感染的10.55%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，在外科居第2位
? 上海市18所综合性医院1999年10月份出院的所有病例，随访数据显示SSI占院内感染的9.16%
2003年上海市院内感染监测网HAI结果
2003年上海市57708例次医院感染构成情况
SSI的主要病原菌
不同脓肿的病原菌分布
Relative Distribution of Bacteria
From Superficial to Deep Infections
目前我国SSI监测存在的问题
? 合在全部出院病人统计，低估SSI对外科病人的影响；
? 没有分层分析和危险因素调整后的比较；
? 漏报严重：
- 随访时间不够(30天和1年)，技术性漏报；
- 监测系统先天不足：让医生报告；
- 微生物监测开展过少
美国NNIS已经采用
目标性监测
WHO-卫生部合作项目
? SSI的目标性监测
- 试点医院：北京协和医院，北大医院；人民医院；上海中山医院、瑞金医院；湖南湘雅医院
- 2006年6月份开始
- 科室：普外科为主
SSI的损失不可低估
SSI造成的损失
? 延长住院时间；
? 增加医疗花费；
? 增加病人痛苦；
? 导致手术失败；
? 增加病人死亡
SSI是医院感染的一种主要形式，大量数据已表明外科手术切口感染占医院感染的比例达到10%及以上，影响医疗服务质量和患者的预后
国内外将SSI发生率作为衡量医疗机构医疗质量的重要指标，以便有效控制医院感染，提高医疗质量
SSI延长了患者住院时间
SSI增加了治疗成本
SSI增加了治疗成本
一项SSI患者住院时间和治疗成本/费用的归因研究：平均每位SSI住院天数10.2天，直接由感染引起的医疗费用为3937美元
我国SSI发生的经济学研究
? 1997年调查某医院术后病人切口感染情况，研究数据表明SSI患者的药费和住院费用是非SSI患者的2.27倍
? 2002年对剖胸术后切口感染进行经济损失的病例对照研究
- 感染组住院总费用比对照组增加了88.71%，其中处置费和床位费的差别达到统计学显著意义
- 感染组住院天数比对照组增加了92.99%
- 增加了床位费用支出以及增加医院内多重感染和耐药菌定植的机会
SSI：控制为上
部分关于SSI的数据
? 年龄：Mario研究老年发生SSI的OR＝1.6(95%CI 1.2-2.3)；
? 糖尿病：SSI发生率是对照组的1.5倍(4.5% vs 3.0%)；
? 肥胖：SSI发生率较高，可达13.5%-16.5%；
? 严重营养不良：SSI发生率可达20%-25%；
? 其他感染灶：1976年Edwards在1865例病人发现存在远离切口的感染灶与SSI具有相关性，有其它部位感染SSI高6.1%；
? 低蛋白血症：SSI发生率高于正常组(29% vs 15%)；
? 术前住院时间：意大利研究OR＝1.7(95%CI为1.2-2.4)；
? 手术时间：上海研究：>=2h的OR＝1.6(95%CI为1.0-2.8)；
? 引流管使用时间：超过9天的OR＝6.0(95%CI为2.5-12.5)；
? 腹部手术：越南河内SSI较高，OR＝4.46(P<0.01)；
? 急症手术：>非急诊，2.38-3.36%vs1.78%-1.95%(P<0.05)；Gil-Egea研究SSI：623例急症5.1% vs 3842例择期2.9%
SSI - 影响因素
第33届美国医院感染年会APIC
(2006.6.11~15, Tampa)
会议主题：改变潮流，转向感染预防
Prevent SSI by implementing four components of care
1.合理使用抗菌药物Appropriate use of antibiotics:
- Administered within 60 minutes before incision
- Prophylactic antibiotic consistent with guidelines
- Antibiotic D/C'd within 24 hours of surgical end time
2.正确的去毛方法Appropriate hair removal
(clipping if needed; never shaving)
3.心脏手术病人血糖控制Maintenance of postoperative glucose control* for major cardiac surgery patients
-结肠手术病人维持体温正常Establishment of postoperative normothermia* for colorectal surgery patients
* These components of care are supported by clinical trials and experimental evidence in the specified populations; they may prove valuable for other surgical patients as well.
美国预防SSI的倡议
? 健康改善组织-十万生命运动
- 始于2004年12月14日
- 目的是在2006年6月前挽救十万条生命
- 3000所医院参与该活动
- 6种干预措施 -针对SSI
- 到2005年3月，减少死亡65,000例
预防SSI干预方法
? 根据指南使用预防性抗菌药物
? 正确脱毛方法
? 缩短术前住院时间
? 维持结肠直肠手术患者的正常体温
? 血糖控制
? 强制性感染报告：向公众报告NI率
外科抗生素预防性应用
? 围术期抗生素应用究竟有无作用?
? 什么时候开始用药?
? 抗生素种类选择?
? 使用单次还是多次?
? 采用怎样的给药途径？
抗生素预防性应用的时间和手术切口感染的危险性
The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection
结论：抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时
Prophylactic Antibiotic Use
1988-1998
抗生素单次与多次给药
预防大手术SSI效果比较的系统综述
? 干预措施定义，入选与剔除论文标准
? 最后入选：28篇9478例病人
? 总计： 单次比多次的OR为1.12 (0.89, 1.42; P = 0.33)
- Beta-lactam (21)：OR = 1.10 (0.90,1.33)
- 非beta-lactam (7)：OR = 0.65 (0.34, 1.23), P = 0.13
- 妇产科 (10 , N = 1480)：OR = 1.14 (0.62, 2.09)
- 其他科 (19)：OR = 1.03 (0.82, 1.28). P = 0.75
- 盲法评价(15)：OR = 1.24 (0.95, 1.63)
- 非盲评价(13)：OR = 0.91 (0.71, 1.17). P = 0.10
- 多剂>24 h(16)：OR = 1.03 (0.77, 1.36)
- 多剂<24 h(12)：OR = 1.03 (0.76, 1.40). P = 0.95......（后略) ......
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