危重症患者的循证营养支持.ppt
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参见附件(277kb)。
* Meta分析表明，常见危重症(如大手术后、重症急性胰腺炎、重度创伤、APACHEⅡ>10的住院患者等)均存在重度营养不良风险
* RCT研究及系统评价证明：早期营养支持有助于改善危重病患者的临床结局;延迟的营养支持将导致危重病患者迅速出现营养不良并难以为之后的营养支持所纠正
* 临床营养支持是危重症患者综合治疗的必要措施之一
* 危重症患者完整的治疗方案必须包括合理的营养支持
* 及时补充优于事后
* 早期实施营养支持能降低高代谢反应。有学者主张应在入住ICU后24小时～48小时开始，甚至有学者提出应在出现应激后6-8小时即行全速、全量营养；也有人认为营养支持的适当时机应在病后48小时
* 危重症患者由于在病情相对稳定之前多不能由膳食提供足够的营养，原发病和应激所致的呼吸、循环及内环境紊乱又会影响营养支持的实施，因此营养支持应在呼吸、循环相对稳定与内环境紊乱基本纠正后才能进行
* PN营养素
* EN营养素
* 特殊营养物质
* 水
* 碳水化合物(葡萄糖)
* 脂肪
* 氨基酸
* 电解质
* 微量元素
* 维生素
碳水化合物(葡萄糖)
* 碳水化合物是营养支持中非蛋白质热量的主要提供者。葡萄糖溶液是临床最常应用的经静脉输注的碳水化合物，提供3.4kcal/g的热量；甘油也可应用，能量密度4.3kcal/g
* 葡萄糖能够在所有组织中代谢，提供所需要的能量，是蛋白质合成代谢所必需的物质，是脑神经系统、红细胞等所必需的能量物质，每天的基础需要量为>100g。PN中葡萄糖一般占非蛋白质热卡的50～60%
* 应激时葡萄糖氧化的最大速率仅为4-5mg/kg·min
大剂量、单独使用葡萄糖的弊端
* 高血糖症、高胰岛素血症使脂肪动员损害，必需脂肪酸缺乏
* 耗氧量增加，CO2和水生成增加，加重呼吸和循环的代谢负担
* 过多输入葡萄糖后氧化利用反而剌激脂肪生成引起肝脏脂肪浸润,造成肝功能损害
危重症患者有效地利用能源的途径
* 通过增加氮量的摄入来刺激体内蛋白质的合成，而不是增大葡萄糖的用量来降低体内蛋白质的分解
* 双能源系统(葡萄糖：脂肪保持在60:40～50:50脂肪和葡萄糖)的利用
* 提高能量密度
* 部分机体组织(如肝细胞和心肌细胞)更多依赖脂肪酸、丙酮酸的氧化供能
* 二氧化碳和水潴留相对较少
* 预防和逆转肝脏脂肪浸润
* 防治必需脂肪酸缺乏
* 节氮效应
脂肪(脂肪乳)
* 脂肪是肠外营养支持的重要营养素和能源物质，既为机体提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参与细胞膜磷脂的构成，又可供给较高的非蛋白质热卡
* 中长链混合脂肪乳剂(MCT/LCT)是危重病人临床上经常选择的静脉脂肪乳剂类型(ω-6PUFA)。LCT提供必需脂肪酸(EFA)；MCT不依赖肉毒碱转运进入线粒体，有较高氧化利用率，更有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成
脂肪(脂肪乳)
* 脂肪的能量密度为9kcal/g，但额外加入静脉注射脂肪乳剂中的甘油使它的能量密度增加至10kcal/g。危重成年病人脂肪酸的用量一般为1～1.5g/kg·d，可占非蛋白质热卡(NPC)的40%～50%，高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少
* 亚油酸(ω-6PUFA，必需脂肪酸)和α-亚麻酸(ω-3FA)提供能量分别占总能量的1-2%和0.5%时，即可满足人体对必需脂肪酸的需要
蛋白质(氨基酸)
* 肠外营养液中的蛋白质是以人工合成的氨基酸形式存在并提供人体所需要的氮源
* 氮是细胞结构的基本组成成分和合成酶、肽类激素、血清蛋白的原料
* 有8种氨基酸人体自身无法合成，必需由体外补充
蛋白质(氨基酸)
* 成人蛋白生理需要量0.8g/(kg·d)
* 轻度应激、营养情况良好住院患者每天需要l.0～1.2g /kg蛋白以维持身体的重量
* 处于高代谢状态和分解代谢过程中的患者需要l.5～2g/(kg·d)蛋白摄入
* ICU病人人体测量结果提示蛋白质(氨基酸)的需要量供给至少应达到1.2-1.5g/(kg·d)
* 高龄及肾功能异常者可参照血清BUN及BCr变化
水、电解质、维生素与微量元素
* 营养液的容量应根据病情及每个病人具体需要而定。每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷
* 维生素与微量元素应作为危重症患者营养支持的组成成分
* 创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素及硒的补充量
肠内营养素
? 多不含乳糖
? 热卡密度：
标准热卡密度：1～1.2Kcal/ml
中热卡密度：1.5Kcal/ml
高热卡密度：2Kcal/ml
? 蛋白质含量：以蛋白质产热的百分比或NPC:N表示
标准氮配方：11_15%, NPC:N=140～120:1
高氮配方： 16_25%, NPC:N=75～130:1
低氮配方： 6_9%, NPC:N>150:1
要素制剂的特点
* 营养全面
* 无需消化即可直接或接近直接吸收
* 成分明确
* 不含残渣或残渣极少
* 不含乳糖
* 口感差
整蛋白为氮源的非要素制剂组成
* 氮源：酪蛋白、大豆蛋白及其组成
* 脂肪：大豆油、玉米油或MCT油等
* 糖类：玉米糖浆、麦芽糊精等
* 维生素及矿物质：按国际标准
* 渗透压：接近等渗(300-450mOsm/L)
特殊营养物质
* 谷氨酰胺
* 精氨酸
* ω-3脂肪酸
* 膳食纤维
* 微生态营养素
* 重组人生长激素(rhGH)
谷氨酰胺
* 小肠粘膜细胞的主要能源物质，也是所有快速增生细胞特别是免疫细胞的能源物质，是危重症患者的必需氨基酸。危重症患者的高分解代谢会导致谷氨酰胺的严重缺乏，导致肠道屏障功能的破坏，肠道细菌和毒素移位，进而引起MODS
* 危重症患者的高分解代谢导致的谷氨酰胺缺乏通常不受普通营养支持的影响
* 补充谷氨酰胺后可降低危重症患者肠粘膜的通透性,保持肠道的完整性，支持免疫系统，抑制肌肉降解
* 有效剂量：Gln双肽0.3g-0.5g/Kg/d
精氨酸
* 药理剂量的精氨酸能有效的促进细胞免疫功能，通过增强巨噬细胞吞噬能力，增强NK细胞的活性等，使机体对感染的抵抗能力提高
* 促进生长激素、催乳素、胰岛素、生长抑素等多种内分泌腺分泌 ......
* Meta分析表明，常见危重症(如大手术后、重症急性胰腺炎、重度创伤、APACHEⅡ>10的住院患者等)均存在重度营养不良风险
* RCT研究及系统评价证明：早期营养支持有助于改善危重病患者的临床结局;延迟的营养支持将导致危重病患者迅速出现营养不良并难以为之后的营养支持所纠正
* 临床营养支持是危重症患者综合治疗的必要措施之一
* 危重症患者完整的治疗方案必须包括合理的营养支持
* 及时补充优于事后
* 早期实施营养支持能降低高代谢反应。有学者主张应在入住ICU后24小时～48小时开始，甚至有学者提出应在出现应激后6-8小时即行全速、全量营养；也有人认为营养支持的适当时机应在病后48小时
* 危重症患者由于在病情相对稳定之前多不能由膳食提供足够的营养，原发病和应激所致的呼吸、循环及内环境紊乱又会影响营养支持的实施，因此营养支持应在呼吸、循环相对稳定与内环境紊乱基本纠正后才能进行
* PN营养素
* EN营养素
* 特殊营养物质
* 水
* 碳水化合物(葡萄糖)
* 脂肪
* 氨基酸
* 电解质
* 微量元素
* 维生素
碳水化合物(葡萄糖)
* 碳水化合物是营养支持中非蛋白质热量的主要提供者。葡萄糖溶液是临床最常应用的经静脉输注的碳水化合物，提供3.4kcal/g的热量；甘油也可应用，能量密度4.3kcal/g
* 葡萄糖能够在所有组织中代谢，提供所需要的能量，是蛋白质合成代谢所必需的物质，是脑神经系统、红细胞等所必需的能量物质，每天的基础需要量为>100g。PN中葡萄糖一般占非蛋白质热卡的50～60%
* 应激时葡萄糖氧化的最大速率仅为4-5mg/kg·min
大剂量、单独使用葡萄糖的弊端
* 高血糖症、高胰岛素血症使脂肪动员损害，必需脂肪酸缺乏
* 耗氧量增加，CO2和水生成增加，加重呼吸和循环的代谢负担
* 过多输入葡萄糖后氧化利用反而剌激脂肪生成引起肝脏脂肪浸润,造成肝功能损害
危重症患者有效地利用能源的途径
* 通过增加氮量的摄入来刺激体内蛋白质的合成，而不是增大葡萄糖的用量来降低体内蛋白质的分解
* 双能源系统(葡萄糖：脂肪保持在60:40～50:50脂肪和葡萄糖)的利用
* 提高能量密度
* 部分机体组织(如肝细胞和心肌细胞)更多依赖脂肪酸、丙酮酸的氧化供能
* 二氧化碳和水潴留相对较少
* 预防和逆转肝脏脂肪浸润
* 防治必需脂肪酸缺乏
* 节氮效应
脂肪(脂肪乳)
* 脂肪是肠外营养支持的重要营养素和能源物质，既为机体提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参与细胞膜磷脂的构成，又可供给较高的非蛋白质热卡
* 中长链混合脂肪乳剂(MCT/LCT)是危重病人临床上经常选择的静脉脂肪乳剂类型(ω-6PUFA)。LCT提供必需脂肪酸(EFA)；MCT不依赖肉毒碱转运进入线粒体，有较高氧化利用率，更有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成
脂肪(脂肪乳)
* 脂肪的能量密度为9kcal/g，但额外加入静脉注射脂肪乳剂中的甘油使它的能量密度增加至10kcal/g。危重成年病人脂肪酸的用量一般为1～1.5g/kg·d，可占非蛋白质热卡(NPC)的40%～50%，高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少
* 亚油酸(ω-6PUFA，必需脂肪酸)和α-亚麻酸(ω-3FA)提供能量分别占总能量的1-2%和0.5%时，即可满足人体对必需脂肪酸的需要
蛋白质(氨基酸)
* 肠外营养液中的蛋白质是以人工合成的氨基酸形式存在并提供人体所需要的氮源
* 氮是细胞结构的基本组成成分和合成酶、肽类激素、血清蛋白的原料
* 有8种氨基酸人体自身无法合成，必需由体外补充
蛋白质(氨基酸)
* 成人蛋白生理需要量0.8g/(kg·d)
* 轻度应激、营养情况良好住院患者每天需要l.0～1.2g /kg蛋白以维持身体的重量
* 处于高代谢状态和分解代谢过程中的患者需要l.5～2g/(kg·d)蛋白摄入
* ICU病人人体测量结果提示蛋白质(氨基酸)的需要量供给至少应达到1.2-1.5g/(kg·d)
* 高龄及肾功能异常者可参照血清BUN及BCr变化
水、电解质、维生素与微量元素
* 营养液的容量应根据病情及每个病人具体需要而定。每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷
* 维生素与微量元素应作为危重症患者营养支持的组成成分
* 创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素及硒的补充量
肠内营养素
? 多不含乳糖
? 热卡密度：
标准热卡密度：1～1.2Kcal/ml
中热卡密度：1.5Kcal/ml
高热卡密度：2Kcal/ml
? 蛋白质含量：以蛋白质产热的百分比或NPC:N表示
标准氮配方：11_15%, NPC:N=140～120:1
高氮配方： 16_25%, NPC:N=75～130:1
低氮配方： 6_9%, NPC:N>150:1
要素制剂的特点
* 营养全面
* 无需消化即可直接或接近直接吸收
* 成分明确
* 不含残渣或残渣极少
* 不含乳糖
* 口感差
整蛋白为氮源的非要素制剂组成
* 氮源：酪蛋白、大豆蛋白及其组成
* 脂肪：大豆油、玉米油或MCT油等
* 糖类：玉米糖浆、麦芽糊精等
* 维生素及矿物质：按国际标准
* 渗透压：接近等渗(300-450mOsm/L)
特殊营养物质
* 谷氨酰胺
* 精氨酸
* ω-3脂肪酸
* 膳食纤维
* 微生态营养素
* 重组人生长激素(rhGH)
谷氨酰胺
* 小肠粘膜细胞的主要能源物质，也是所有快速增生细胞特别是免疫细胞的能源物质，是危重症患者的必需氨基酸。危重症患者的高分解代谢会导致谷氨酰胺的严重缺乏，导致肠道屏障功能的破坏，肠道细菌和毒素移位，进而引起MODS
* 危重症患者的高分解代谢导致的谷氨酰胺缺乏通常不受普通营养支持的影响
* 补充谷氨酰胺后可降低危重症患者肠粘膜的通透性,保持肠道的完整性，支持免疫系统，抑制肌肉降解
* 有效剂量：Gln双肽0.3g-0.5g/Kg/d
精氨酸
* 药理剂量的精氨酸能有效的促进细胞免疫功能，通过增强巨噬细胞吞噬能力，增强NK细胞的活性等，使机体对感染的抵抗能力提高
* 促进生长激素、催乳素、胰岛素、生长抑素等多种内分泌腺分泌 ......
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