第27节 冠状动脉疾病

    冠状动脉疾病是由于脂肪沉着堆积在冠状动脉内膜细胞内并导致血流阻塞的疾病。

    在两条主要冠状动脉(包绕于心脏表面并给心脏供血)的大分支中，脂质沉积逐渐扩展，这个过程称

    为动脉粥样硬化。形成的粥样斑块凸向动脉管腔，使动脉管腔狭窄。当粥样斑块逐渐增大时，部分可以

    发生破裂并进入血流，或在其表面形成小血凝块。

    要保证心脏收缩和泵血功能正常，心肌需要从冠状动脉持续获得富氧血液。但当冠状动脉发生梗阻

    时，心肌发生缺血(血供不足)，导致心肌损害。引起心肌缺血的最常见原因是冠状动脉疾病。冠状动脉

    疾病的主要并发症是心绞痛和心肌梗死。

    所有种族的人都可能受到冠状动脉疾病的影响，但在白种人中该病的发生率极高。但与生活方式相

    比，种族本身似乎并不是一个主要的危险因素。高脂饮食、吸烟和习惯静坐的生活方式等会增加发生冠

    状动脉疾病的危险。

    在美国，心血管疾病是死亡的第一位原因，而冠状动脉疾病则是心血管疾病中最常见的疾病。男性

    死亡率高于女性，特别是在35～55岁这个年龄段中更是如此。55岁以后，男性死亡率逐渐下降，而女性

    死亡率继续升高。与白人相比，60岁以前黑人男性死亡率更高；而黑人女性，死亡率高于白人的现象要

    持续到75岁。

    心绞痛是由于心肌缺血缺氧引起的一种短暂的胸痛或心前区压榨感。

    心脏对氧的需要取决于心脏工作负荷(心脏跳动的速度和强度)。体力活动和情绪激动时心脏工作负

    荷增加，因此心脏对氧的需求增加。有动脉狭窄或阻塞时，流向心肌的血液不能增加以满足心肌的需

    要，从而导致心肌缺血，出现胸痛。

    - 心绞痛

    . 病因

    通常，心绞痛发生在冠状动脉疾病，但也可见于其他原因，如主动脉瓣异常，特别是主动脉

    瓣狭窄、主动脉瓣回流以及肥厚型主动脉瓣下狭窄。由于主动脉瓣与冠状动脉入口处毗邻，因此

    这些异常可以减少流向冠状动脉的血流量。动脉痉挛(突然的暂时性的动脉狭窄)也可导致心绞痛

    的发作。严重的贫血减少了心脏的供氧，能引起心绞痛。

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    并非所有心肌缺血者都出现过心绞痛发作。无心绞痛发作的心肌缺血称为“隐匿性心肌缺

    血”。这种隐匿缺血的原因尚不了解。

    冠状动脉内脂质沉积

    多数情况下，人们感觉到的心绞痛是发生在胸骨后的一种压榨感或疼痛感。疼痛也可以发生

    在左肩部并沿着左上肢内侧向下放射；也可以向背部、咽喉部、下颌、牙齿以及偶尔沿右上肢向

    下放射。许多患者描述这种症状的发作更多是不适感而不是疼痛。

    典型的心绞痛发作常由体力活动诱发，疼痛只持续数分钟，且休息时可缓解。一些人可能会

    预感到心绞痛的发作，而另一些人心绞痛是突然发作，没有预报。通常，饭后运动及寒冷的天气

    都可以加重心绞痛。在风中行走或从温暖的环境刚进入寒冷环境时可发作心绞痛。情绪紧张也可

    以诱发或加重心绞痛。有时，在休息状态下强烈的情绪波动或在睡眠中作恶梦也可以导致心绞痛

    发作。

    变异型心绞痛由心脏表面较大的冠状动脉痉挛引起。这类心绞痛的特点是在休息时发作而不

    是在活动时发作，发作时心电图有某些改变。

    不稳定型心绞痛是指症状特征发生改变的心绞痛。对于一个特定的个体，心绞痛发作的特征

    通常相对稳定，这些特征发生改变，如疼痛程度更严重、发作更频繁、活动较少或休息时也出现

    心绞痛等都是一种严重情况。这些症状的改变通常反映了冠状动脉疾病发展迅速。发生的原因是

    粥样斑块破裂或血栓形成导致冠状动脉的梗阻加重。此种情况下发生心肌梗死的危险相当高。不

    稳定型心绞痛是一种急症情况。

    . 诊断

    诊断主要依据患者本人对症状的叙述。心绞痛发作间歇期甚至在发作期间，体格检查或心电

    图可能只有很少异常改变。发作时，心率可稍有增加，血压也可能有轻度的上升。有时可以在心

    前区闻及特征性的心音改变。典型发作时，心电图上可有改变，但甚至是严重冠状动脉疾病患

    者，在心绞痛发作间歇期心电图也可能是正常的。

    当症状典型时，诊断心绞痛是容易的。疼痛的性质、发作部位以及疼痛发作与活动、进餐、天气和其他一些因素的关系有助于医生作出正确诊断。某些检查可能有助于确定缺血的严重程度

    以及确定是否存在冠状动脉疾病和病变的程度。

    运动负荷试验有助于评价冠状动脉疾病的严重程度以及心脏对缺血的反应能力；也有助于确

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    定是否需要进行冠状动脉造影检查或外科手术。

    放射性核素成像与运动负荷试验结合提供有关心绞痛的信息。放射性核素显像不仅能证实缺

    血存在，而且能确定受累心肌的范围和损害程度以及显示到达心肌的血流量。

    运动心动图是一种通过发射超声来获得心脏图像的检查手段(即超声心动图)。该项检查是无

    创性的，能够显示心脏的大小、心肌活动情况、通过心脏瓣膜的血流以及瓣膜的功能。分别在静

    息时和峰运动时进行该检查。当存在缺血时，左室心肌壁泵血活动出现异常。

    冠状动脉造影当冠状动脉疾病或心肌缺血不能肯定时，有必要进行冠状动脉造影。大多数情

    况下，该项检查用于确定冠状动脉疾病的严重程度以及评价患者是否需要手术治疗以改善心肌的

    血供，包括冠状动脉搭桥术和冠状动脉成形术。

    少数患者，尽管有典型的心绞痛发作及异常的

    运动负荷试验，但冠状动脉造影却不能证实冠状动

    脉疾病的存在。部分病人可能是心肌内小动脉狭

    窄，但仍有相当多的问题尚不清楚。部分专家将这

    种异常称为“X综合征”。通常硝酸酯类药物或β阻

    滞剂能够改善这类综合征的症状。X综合征患者的预

    后较好。

    连续心电图监测即Holter监测，能够揭示隐匿

    性心肌缺血存在。医生们对隐匿性心肌缺血的意义

    还有争论，但总的看来，冠状动脉病变的严重程度

    决定了隐匿性心肌缺血的程度以及患者的预后。动

    态心电图也有助于诊断变异性心绞痛，因为它能记

    录下静息时发生心绞痛发作时心电图的特征性变

    化。

    血管造影(动脉内注入显像剂后进行X线摄影)有

    时可以确定没有粥样硬化斑块的冠状动脉痉挛。在

    血管造影时，有时需要使用某些能诱发冠状动脉痉

    挛的药物。

    . 预后

    影响心绞痛患者预后的主要因素包括：年龄、冠状动脉病变的范围、症状的严重程度以及心

    肌的功能状况。受累冠状动脉越多或动脉阻塞越严重，则预后越差。对于稳定型心绞痛以及心功

    能正常的患者预后好。心脏泵血能力下降，心绞痛的预后明显恶化。

    . 治疗

    治疗的目的是：预防冠状动脉疾病、延缓疾病的进程和通过对已知病因(危险因素)的处理期

    胆固醇与冠心病

    随着血液中总胆固醇和低密度脂蛋白

    胆固醇含量的增加，发生冠心病的危险增

    高。而血中高密度脂蛋白胆固醇增加使发

    生冠心病的危险下降。

    饮食影响总胆固醇水平，因而也影响

    冠心病危险率。传统美国饮食能增加胆固

    醇水平。改变饮食(必要时服用药物)可降

    低胆固醇水平。总胆固醇和低密度脂蛋白

    胆固醇水平降低可以减缓或逆转冠心病进

    程。

    有其它冠心病危险因素的病人，降低

    低密度脂蛋白胆固醇受益最大。这些危险

    因素包括：吸烟、高血压、肥胖、不爱运

    动、高甘油三酯水平、遗传易感性以及雄

    激素 ......