危重病人细菌流行分布及抗感染策略.ppt
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参见附件(860kb)。
细菌对三代头孢菌素耐药的三大机制
* 产生? -内酰胺酶以水解抗生素
* 细胞外膜的通透性改变，阻止抗生素进入
* 改变抗生素结合靶位-PBPs，无法发挥杀菌效能
ESBLs
Plasmid-Mediated
Extended Spectrum Beta-Lactamase
* ESBLs(超广谱β内酰胺酶)于1983年首先在德国被发现,是存在于细菌中的酶。
* 它是由质粒介导的β-内酰胺基因(质粒是细菌染色体外的DNA).如TEM-1、TEM-2、SHV-1等经突变后衍生而来，其通过质粒形式传播。
* ESBL可水解β内酰胺环,尤其是头孢他啶和
氨曲南等新型广谱头孢菌素。
ESBLs
Plasmid-Mediated
Extended Spectrum Beta-Lactamase
> 主要由肺炎克雷伯菌、大肠杆菌和产酸克雷伯菌等肠杆菌科细菌产生
> ESBL在体内不管是含有那种酶的细菌，对所有的第三代头孢菌素都会迅速发生耐药(包括在体外敏感的抗生素在内)。
> 如确诊为ESBL，就应报告该菌株对所有的青霉素类，头孢菌素类，氨曲南耐药，即使是体外显示药物敏感，也应视为耐药。
> ESBL主要是由于患者在以前接受过第三代头孢菌素的治疗(大约1/3)。
> 另外2/3的患者主要是通过医护人员的手发生的交叉感染
ESBLs
Plasmid-Mediated
Extended Spectrum Beta-Lactamase
临床研究已经证明：
> 病人感染了ESBL组的死亡率(40%)，明显高于无ESBL组(18%)。
> 两组差异统计学有明显差异(P=0.06)
什么是AmpC酶？
* AmpC酶-革兰阴性杆菌所产生的染色体介导，由AmpC基因编码产生的头孢菌素酶，(Bush-I型酶)的代表酶
* 产生机制-ampD基因突变发生稳定去阻遏作用，ampC基因可自由表达，将持续高产AmpC酶
* 类型-诱导型、结构型、质粒型
临床怎样推测细菌可能高产AmpC 酶?
肠杆菌属，弗劳地枸橼酸杆菌。沙雷菌属，普通变形杆菌
1.三代头孢菌素耐药
2.酶抑制剂复合制剂耐药
3.单环类耐药
4.头霉素类耐药
5.四代头孢菌素(马斯平)敏感
6.碳青霉烯类敏感
临床医生如何区分ESBL
和AmpC酶
从常规药敏报告中判定
高产AmpC酶质粒介导AmpC酶ESBL
三代头孢耐药耐药耐药/中敏/敏感
头霉素耐药耐药敏感
酶抑制剂复合制剂耐药耐药敏感
马斯平敏感敏感耐药/中敏/敏感
碳青霉烯类敏感敏感敏感
易发生产AmpC酶细菌感染的因素
* 大量使用三代头孢菌素
* 长期住院 (尤其ICU病房)
* 严重的基础疾病
* 各种原因的免疫抑制
* 高龄
* 导管装置
高选择-产AmpC酶耐药菌的主要原因
三代头孢菌素广泛耐药的主要原因
- 低稳定，高诱导
* 三代头孢菌素对于?-内酰胺酶稳定性低，诱导作用强
?低稳定
对?-内酰胺酶稳定性差, 容易被水解失去抗菌活性
?高诱导
可诱导细菌产生?-内酰胺酶，对抗生素敏感性下降
* 56%可诱导产生?-内酰胺酶的细菌在三代头孢菌素治疗后或治疗期间产生耐药，导致75%治疗失败或再次感染
产AmpC酶耐药菌引发的临床后果更加严重
产AmpC酶耐药菌引发的临床后果更加严重
* 产AmpC酶肠杆菌属感染患者死亡率是非耐药菌感染患者的2倍
耐药菌株的产生
* 无论是质粒介导的还是染色体介导的耐药性细菌，在人体内一般都是非常少的,难于与压倒优势的敏感菌竞争，故其危害性不大.
* 当敏感菌由于抗生素的作用而被大量杀灭后，耐药菌才得以大量繁殖而成为优势菌，导致感染的发生。
结 论
* 三代头孢过度使用导致MRSA的爆发
* 长期预防不会降低感染率
* MRSA发生率，随着三代头孢用量减少而降低
* 预防用药应选用一代或二代头孢，且越简单越好
-K.Fukatsu, et al.Arch Surg 132:1320,1997
预防和控制产?-内酰胺酶耐药菌的原则
* 建立细菌耐药监测系统，采取有效控
制措施
2.谨慎合理的使用抗生素，-- 严格控制三代头孢菌素的使用-- 采用对产酶菌株诱导作用小的品种
3.加强消毒隔离，减少交叉感染
策略性换药
* 方案：停用已耐药的抗生素或可能诱导细菌产
生耐药的抗生素，换用耐药菌敏感药物。
* 目的：所应用的抗生素应降低细菌耐药的发生
率，提高临床治愈率。
* 核心：控制感染和预防细菌耐药发生。
策略性换药治疗原则
* 在一个病区内应防止长时间的使用一种或几种抗生素。严格限制第三代头孢菌素的应用 ......
细菌对三代头孢菌素耐药的三大机制
* 产生? -内酰胺酶以水解抗生素
* 细胞外膜的通透性改变，阻止抗生素进入
* 改变抗生素结合靶位-PBPs，无法发挥杀菌效能
ESBLs
Plasmid-Mediated
Extended Spectrum Beta-Lactamase
* ESBLs(超广谱β内酰胺酶)于1983年首先在德国被发现,是存在于细菌中的酶。
* 它是由质粒介导的β-内酰胺基因(质粒是细菌染色体外的DNA).如TEM-1、TEM-2、SHV-1等经突变后衍生而来，其通过质粒形式传播。
* ESBL可水解β内酰胺环,尤其是头孢他啶和
氨曲南等新型广谱头孢菌素。
ESBLs
Plasmid-Mediated
Extended Spectrum Beta-Lactamase
> 主要由肺炎克雷伯菌、大肠杆菌和产酸克雷伯菌等肠杆菌科细菌产生
> ESBL在体内不管是含有那种酶的细菌，对所有的第三代头孢菌素都会迅速发生耐药(包括在体外敏感的抗生素在内)。
> 如确诊为ESBL，就应报告该菌株对所有的青霉素类，头孢菌素类，氨曲南耐药，即使是体外显示药物敏感，也应视为耐药。
> ESBL主要是由于患者在以前接受过第三代头孢菌素的治疗(大约1/3)。
> 另外2/3的患者主要是通过医护人员的手发生的交叉感染
ESBLs
Plasmid-Mediated
Extended Spectrum Beta-Lactamase
临床研究已经证明：
> 病人感染了ESBL组的死亡率(40%)，明显高于无ESBL组(18%)。
> 两组差异统计学有明显差异(P=0.06)
什么是AmpC酶？
* AmpC酶-革兰阴性杆菌所产生的染色体介导，由AmpC基因编码产生的头孢菌素酶，(Bush-I型酶)的代表酶
* 产生机制-ampD基因突变发生稳定去阻遏作用，ampC基因可自由表达，将持续高产AmpC酶
* 类型-诱导型、结构型、质粒型
临床怎样推测细菌可能高产AmpC 酶?
肠杆菌属，弗劳地枸橼酸杆菌。沙雷菌属，普通变形杆菌
1.三代头孢菌素耐药
2.酶抑制剂复合制剂耐药
3.单环类耐药
4.头霉素类耐药
5.四代头孢菌素(马斯平)敏感
6.碳青霉烯类敏感
临床医生如何区分ESBL
和AmpC酶
从常规药敏报告中判定
高产AmpC酶质粒介导AmpC酶ESBL
三代头孢耐药耐药耐药/中敏/敏感
头霉素耐药耐药敏感
酶抑制剂复合制剂耐药耐药敏感
马斯平敏感敏感耐药/中敏/敏感
碳青霉烯类敏感敏感敏感
易发生产AmpC酶细菌感染的因素
* 大量使用三代头孢菌素
* 长期住院 (尤其ICU病房)
* 严重的基础疾病
* 各种原因的免疫抑制
* 高龄
* 导管装置
高选择-产AmpC酶耐药菌的主要原因
三代头孢菌素广泛耐药的主要原因
- 低稳定，高诱导
* 三代头孢菌素对于?-内酰胺酶稳定性低，诱导作用强
?低稳定
对?-内酰胺酶稳定性差, 容易被水解失去抗菌活性
?高诱导
可诱导细菌产生?-内酰胺酶，对抗生素敏感性下降
* 56%可诱导产生?-内酰胺酶的细菌在三代头孢菌素治疗后或治疗期间产生耐药，导致75%治疗失败或再次感染
产AmpC酶耐药菌引发的临床后果更加严重
产AmpC酶耐药菌引发的临床后果更加严重
* 产AmpC酶肠杆菌属感染患者死亡率是非耐药菌感染患者的2倍
耐药菌株的产生
* 无论是质粒介导的还是染色体介导的耐药性细菌，在人体内一般都是非常少的,难于与压倒优势的敏感菌竞争，故其危害性不大.
* 当敏感菌由于抗生素的作用而被大量杀灭后，耐药菌才得以大量繁殖而成为优势菌，导致感染的发生。
结 论
* 三代头孢过度使用导致MRSA的爆发
* 长期预防不会降低感染率
* MRSA发生率，随着三代头孢用量减少而降低
* 预防用药应选用一代或二代头孢，且越简单越好
-K.Fukatsu, et al.Arch Surg 132:1320,1997
预防和控制产?-内酰胺酶耐药菌的原则
* 建立细菌耐药监测系统，采取有效控
制措施
2.谨慎合理的使用抗生素，-- 严格控制三代头孢菌素的使用-- 采用对产酶菌株诱导作用小的品种
3.加强消毒隔离，减少交叉感染
策略性换药
* 方案：停用已耐药的抗生素或可能诱导细菌产
生耐药的抗生素，换用耐药菌敏感药物。
* 目的：所应用的抗生素应降低细菌耐药的发生
率，提高临床治愈率。
* 核心：控制感染和预防细菌耐药发生。
策略性换药治疗原则
* 在一个病区内应防止长时间的使用一种或几种抗生素。严格限制第三代头孢菌素的应用 ......
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