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    长海医院呼吸内科 长海医院呼吸内科

    黄 黄 怡 怡

    支气管镜在肺部感染性疾病 支气管镜在肺部感染性疾病

    诊断和治疗中应用进展 诊断和治疗中应用进展 支气管镜在肺部感染性 支气管镜在肺部感染性

    疾病诊断中的应用 疾病诊断中的应用

    1. 1.保护性标本刷 保护性标本刷

    1979 1979年 年Wimberley Wimberley

    Telescoping Plugged Catheter Telescoping Plugged Catheter， ，TPC TPC

    protected specimen brush, PSB protected specimen brush, PSB

    特异性 特异性 60~100% 60~100%

    敏感性 敏感性 70~100% 70~100%

    诊 诊 断 断

    Wimberley N, et al. Am Rev Respir Dis 1979;119:337-43.

    (1) (1)操作方法 操作方法

    (2) (2)判断标准 判断标准

    z zPSB PSB≥ ≥10 103 3

    CFU/ml CFU/ml为阳性诊断标准 为阳性诊断标准

    诊 诊 断 断

    诊 诊 断 断 (3) (3)适应症( 适应症(a a) )

    z z 免疫缺陷病人的肺部感染 免疫缺陷病人的肺部感染

    z z 呼吸机相关性肺炎 呼吸机相关性肺炎( VAP) ( VAP)

    z z 难治性或延迟吸收的肺炎 难治性或延迟吸收的肺炎

    z z 怀疑有厌氧菌感染可能性 怀疑有厌氧菌感染可能性

    诊 诊 断 断2

    (3) (3)适应症( 适应症(b b) )

    z z 疑有阻塞因素存在 疑有阻塞因素存在

    z z 有下呼吸道感染而痰液引流不畅 有下呼吸道感染而痰液引流不畅

    z z 非侵入性检查结果阴性或难以解释 非侵入性检查结果阴性或难以解释

    z z 肺部感染与非感染性疾病难以鉴别 肺部感染与非感染性疾病难以鉴别

    诊 诊 断 断 (3) (3)适应症 适应症

    我国 我国CAP CAP指南中侵袭性技术的适用范围： 指南中侵袭性技术的适用范围：

    z z经验性治疗无效或病情仍进展者 经验性治疗无效或病情仍进展者( (无反应肺 无反应肺

    炎 炎) )，特别是已更换抗菌药物 ，特别是已更换抗菌药物1 1次以上无效时； 次以上无效时；

    z z怀疑特殊病原体感染，但采用常规方法未检测 怀疑特殊病原体感染，但采用常规方法未检测

    到明确致病原时； 到明确致病原时；

    z z ICH ICH罹患 罹患CAP CAP， ，经抗菌药物治疗无效时； 经抗菌药物治疗无效时；

    z z需与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。 需与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。

    (中华医学会呼吸病学分会 (中华医学会呼吸病学分会. . 中华结核和呼吸杂志 中华结核和呼吸杂志.2006,10:651 .2006,10:651- -655 655) )

    诊 诊 断 断

    无反应肺炎

    概念：

    2007年IDSA/ATS指南提出的新医学概念，指

    CAP患者尽管接受了抗菌药物治疗，但无足够

    的临床反应状况。临床上有15%的CAP患者对初

    始抗菌药物治疗无适当反应。

    分型：

    z 持续无反应肺炎

    z 恶化或进展型无反应肺炎 Clinical Infectious Diseases 2007;44:S27 Clinical Infectious Diseases 2007;44:S27- -S72 S72

    诊 诊 断 断 原因：

    感染因素占40%，z未覆盖所有病原体、z耐药或对药物不敏感等；

    z存在肺脓肿、脓胸等合并症。

    非感染性因素占15.8%，z肺栓塞、心衰被误诊为肺炎等。

    z免疫力低下

    z药物PK/PD Clinical Infectious Diseases 2007;44:S27 Clinical Infectious Diseases 2007;44:S27- -S72 S72

    诊 诊 断 断

    (4) (4)注意事项 注意事项

    z z采样前尽量不作吸引 采样前尽量不作吸引

    z z不要在活检孔中追加麻药 不要在活检孔中追加麻药

    z z采样前 采样前48h 48h内尽量不用抗生素 内尽量不用抗生素

    诊 诊 断 断 诊 诊 断 断

    抗生素对保护性标本刷(PSB)在呼吸机相关性肺

    炎(VAP)采样中的影响

    对35例VAP患者在应用抗生素治疗前及开始治

    疗后的12、24、48及72小时分别以PSB采样。

    9 微生物种群的数量

    9 微生物种群的浓度 (cfu) /mL

    9 PSB阳性的病例数 (> or =103cfu/mL)

    Prats E, et al. Eur Respir J. 2002;19(5):944-51.3

    Fig. 2.— Evolution of microbial isolates grown in significant

    concentrations during the first 72 h of antibiotic treatment. **:

    p<0.01 (McNemar's test). Prats E, et al. Eur Respir J. 2002;19(5):944-51.

    诊 诊 断 断

    Fig. 3.— Evolution of positive PSB samples during the first 72 h of

    antibiotic treatment. **: p<0.01 (McNemar's test).

    Prats E, et al. Eur Respir J. 2002;19(5):944-51.

    诊 诊 断 断

    Fig. 4.— Evolution of number of colony forming units (cfu)·mL–1 of

    individual bacteria during the first 72 h of antibiotic treatment.

    #:

    p<0.00001 (Wilcoxon test).

    Prats E, et al. Eur Respir J. 2002;19(5):944-51.

    诊 诊 断 断

    图5.—常见菌群的变

    化。

    a)鲍曼氏不动杆菌 ( )

    铜绿假单胞菌(——)

    b) 流感嗜血杆菌(– – –), 金黄色葡萄球菌( )

    肺炎链球菌(——).

    Prats E, et al. Eur Respir J. 2002;19(5):944-51.

    诊 诊 断 断

    Prats E, et al. Eur Respir J. 2002;19(5):944-51.

    结论 结论

    ? ?预先使用抗生素治疗，即使刚刚使用数小 预先使用抗生素治疗，即使刚刚使用数小

    时，就可以显著降低 时，就可以显著降低PSB PSB采样的敏感性； 采样的敏感性；

    ? ?抗生素的这一影响在早期 抗生素的这一影响在早期VAP VAP患者的样本中 患者的样本中

    表现的尤其明显。 表现的尤其明显。

    诊 诊 断 断 (5) (5)评价 评价(a) (a)

    9 9PSB PSB是目前公认并被广泛使用 是目前公认并被广泛使用

    和研究的防污染采样方式 和研究的防污染采样方式

    9 9明显提高下呼吸道感染病原诊 明显提高下呼吸道感染病原诊

    断的阳性率和准确性 断的阳性率和准确性

    诊 诊 断 断4

    (5) (5)评价 评价(2) (2)

    z z采样部位局限 ......