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    加强心房颤动的综合治疗

    曹克将 陈明龙

    中华心血管病杂志 2 0 0 6年8月第 3 4卷第8期 C h i n J C a r d i o l 。A u g u s t 2 0 0 6 。V o 1 .3 4 N o . 8

    心房颤动( 房颤) 是临床上最常见的有害性心律失常。

    从表面上看， 临床医生对它都很熟悉， 但真正对其 内涵的理

    解却深浅不一。正如房颤本身节律的极不匀齐一样， 临床医

    生对房颤治疗的方法也是各不相同。经过多年的临床实践 ，房颤的治疗演绎出多种方法， 包括病因治疗、 房颤的节律控

    制、 房颤的心室率控制加抗凝治疗、 导管射频消融治疗、 器械

    治疗( 置人型心房除颤器、 抗房颤起搏器、 多部位或双心房起

    搏、 左心耳堵闭器) 以及房颤的外科治疗等。但令人遗蟪的

    是， 任何单一的治疗措施都没有令人满意的成功率。尽管近

    年来， 房颤的导管消融治疗取得了可喜的成果 ， 但由于

    该项技术难度较高， 在较长时间内很难向各层次医院普及、推广， 同时房颤患者的基数巨大 ， 因此真正能接受导管消融

    治疗的房颤患者仍然是冰山一角。随着人 口的老龄化和心

    血管疾病发生率的增高， 房颤患者的数量还在逐年增加。有

    鉴于此， 房颤永远不可能是电生理医生的专门问题， 而是广

    大心血管病医生需要长期面对的临床问题。深入 了解房颤

    的发生与维持机制、 充分认识房颤临床相关的各个环节， 从

    多个层次对房颤进行综合治疗 ， 仍然是当今心血管医生的重

    要课题。

    一

    、积极治疗心血管疾病本身， 去除房颤的病因

    房颤的病因有多种， 所有能影响心房组织结构和电学特

    征的因素都可以导致房颤的发生。在相关疾病中， 二尖瓣病

    变和甲状腺机能亢进患者有着较高的房颤发生率 ； 在早期纠

    正这些病因后 ， 多数房颤可自行消失。高血压和冠心病患者

    合并房颤的绝对 比例并不高， 但 由于疾病本身的发病率高，使其成为房颤的常见病因 。高血压导致房颤发生的机制

    在于左室肥厚、 舒张功能减退和左房扩大。冠心病合并急性

    心肌梗死时房颤的发生率较高， 多数情况下， 房颤的发生与

    缺血性二尖瓣反流和左室功能障碍有关。因此 ， 积极治疗这

    些基本病因都可以使房颤的发生率得以降低。

    二、 抑制或逆转房颤的电学与组织学重构

    目前认 为， 房颤 的 发生 必须 依赖 一定 的 触发 因素

    ( t r i g g e r ) 和相关的维持基质( s u b s t r a t e ) 。研究发现， 房颤的

    初始触发因素绝大部分是局灶的异常电活动 ， 多数起源于肺

    静脉内 。肺静脉与心房交界部( 肺静脉前庭) 的心肌纤维

    排列具有高度的非均一性， 是心房内各向异性传导最为显著

    的部位， 该部位不仅易形成心律失常触发灶， 而且容易产生

    肺静脉一 左心房折返， 因此被认为是房颤的初始维持基质 J 。

    房颤发生后， 心房肌细胞的有效不应期进行性缩短、 离散度

    作者单位： 2 1 0 0 2 9南京医科大学第一附属医院心脏科

    .

    继 续 教 育 园 地 .

    增加、 频率适应性下降。这一电学特性的改变称为心房电重

    构， 即所谓 的“ 房颤 致 房颤 ( a t r i a l f i b r i l l a t i o n b e g e t s a t r i a l

    f i b r i l l a t i o n ) ” 作用 。房颤电重构的后果使房颤更易维持。

    电重构的进一步加强和随之而出现的组织学重构( 心房纤

    维化) ， 使房颤由阵发性转为持续性和永久性。因此， 房

    颤由初始的局灶异常电活动到最终的永久性房颤 ， 是自身不

    断发展的一个过程； 当然， 各种致病因素在初期 的触发及以

    后的加速发展方面也起着很大的推动作用。通过药物抑制

    房颤的初始触发灶或控制随后的电学与组织学重构 ， 应该成

    为房颤治疗中必不可少的一个基本环节。临床上采用 I c 类

    和Ⅲ类抗心律失常药物来控制触发灶和抑制电重构备受重

    视， 而应用血管紧张素转换酶抑制剂( A C E I ) 及其受体拮抗

    剂( A R B ) 来抑制组织学重构 往往被忽略。分子生物学研

    究发现， 不论阵发性还是持续性房颤患者， 心房组织血管紧

    张素转换酶是增高的， 其 I型受体 ( A T 1 一 R) 下调， 而 Ⅱ型受

    体( A T 2 一 R) 表达增高， 二者的异常可产生心房间质纤维化。

    因此， 临床应用 A C E I 类或 A R B类药物可以阻止房颤自身进

    展 的过程 。

    三、 规范房颤的药物治疗 ， 减少房颤发生后的危害

    房颤的危害主要有三个方面： ( 1 ) 失去心房辅助泵的作

    用 ， 对心功能产生不利的影响； ( 2 ) 导致心房内血栓形成 ， 引

    起全身器官栓塞， 尤其是脑栓塞； ( 3 ) 快速的心室反应， 产生

    心悸不适症状和心动过速心肌病。针对上述危害 ， 房颤的药

    物治疗主要有以下三个方面。

    1 . 转复成窦性心律并药物维持 ： 并发急性心肌梗死、 严

    重心力衰竭、 意识不清、 低血压或晕厥的急性快速性房颤， 应

    立即直流电同步复律 ， 首次复律能量至少 2 0 0 J ； 如房颤持

    续 ， 继续给予 3 6 0 J ， 必要时可重复。对以下患者可行电复律

    治疗 ： ( 1 ) 有症状的房颤患者， 一般情况相对稳定 ； ( 2 ) 新发

    房颤的患者无论其有无症状均应给其一次复律机会； 但情况

    允许应先尝试药物复律， 无效时再考虑 电转复； ( 3 ) 估计复

    律后房颤复发可能性低的持续性房颤患者。药物转复通常

    选用 I c类和Ⅲ类抗心律失常药 ， 如普罗帕酮、 胺碘酮、 多非

    利特、 伊布利特等。近期发作的房颤( 特别是 4 8 h内发生房

    颤者) 药物复律的成功率较高， 可以尝试药物复律； 持续时间

    较长的房颤建议电复律。近期房颤的 I c类药复律成功率高

    于Ⅲ类药， 但Ⅲ类抗心律失常药伊布利特起效较快。复律时

    需考虑以下几点 ： ①是否伴有器质性心脏病； ②房颤的持续

    时间； ③药物致心律失常作用。转复窦性心律后应选择有效

    的药物维持窦律， 具体选择 I a 类和 I c类抗心律失常药物、 1 3

    受体阻滞剂、 胺碘酮中的哪一种药物要依据个体化原则， 如

    维普资讯 http://www.cqvip.com 中华心血管病杂志2 0 0 6年8月第3 4卷第8期 C h i n J C a r d i o l ，A u g u s t 2 0 0 6 ，V o 1 .3 4 N o . 8

    严重左室肥厚、 左室功能受损 、 瓣膜性心脏病的患者应选择

    胺碘酮； 高血压 ( 无严重左室肥厚) 、 窦性心律时心室率偏

    快、 交感神经介导的房颤可选择 B受体阻滞剂为一线用药。

    2 . 控制心室率： 伴有快速心室率的房颤 ， 如无 t L , 绞痛、 低

    血压等情况， 使心室率控制在 1 0 0次/ m i n以下， 通常是治疗

    的第一步和最重要的一步。p受体阻滞剂和非二氢吡啶类

    钙拮抗剂常作为首选药物， 一般在 3 0 m i n内可使心室率降

    至 1 0 0次/ m i n以下。地高辛因为起效慢 ( 通常需要 6 0—

    1 2 0 m i n ) ......