EASD临床研究新结果
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新闻发布会上最先公布了英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)10年监测结果、退伍军人糖尿病研究(VADT)和2型糖尿病强化降糖与降压研究(ADVANCE)的研究结果,这些研究在会场公布时也是座无虚席,可见参会者对研究结果的期待程度。
VADT研究
VADT研究是一项前瞻性随机研究,纳入美国20家退伍军人医疗中心1791例口服降糖药或胰岛素治疗血糖控制不佳的2型糖尿病患者,比较了强化降糖和标准治疗对心血管事件的影响。平均随访6年的结果显示,患者初始糖化血红蛋白(HbA1c)水平为9.4%,治疗结束时,标准治疗组HbA1c为8.4%,强化治疗组降至6.9%。两组血压和血脂均达到了良好控制,无显著差异。两组主要心血管事件复合终点亦无显著差异,其中心肌梗死、心衰、冠脉血运重建、手术和心血管死亡的发生率在两组间无显著差异,总死亡率相近,但强化治疗组低血糖事件显著多于标准治疗组。在眼部并发症和肾脏并发症方面,两组也无显著差异,但强化治疗可显著降低肾功能正常进展至微量或大量蛋白尿的发生率(P=0.02)。
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研究者阿布赖拉(Abraira)教授:VADT研究结果表明,在严格控制其他危险因素(如血压和血脂)的情况下,强化血糖控制对微血管的益处可能不如预期。VADT和近期发表的几项研究都没有发现强化血糖控制有心血管益处,对于糖尿病病程较长的老年糖尿病患者,似乎应重新考虑血糖控制的标准。
ADVANCE研究
ADVANCE研究是一项全球多中心、前瞻性、随机对照研究,纳入11140例高危2型糖尿病患者,分别观察降压和强化降糖治疗对其远期转归的影响。该研究的降压(4.3年)和降糖(5年)分支研究结果已分别公布,前者表明,无论2型糖尿病患者血压是否增高,都可从吲达帕胺和培哚普利联合降压治疗中获益;后者则显示,2型糖尿病患者接受以格列齐特缓释片为基础的强化降糖治疗,将HbA1c降至6.5%,对微血管具有显著益处(对大血管的益处无显著性)。本次会议公布的对降压和降糖分支研究的联合分析结果显示,2型糖尿病患者接受上述降压或降糖治疗均独立有效,而且二者联用可以使肾脏事件、心血管死亡和全因死亡进一步显著降低(分别降低33%、24%和18%),提示了多因素控制在2型糖尿病治疗中的重要性。
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费兰尼尼(Ferrannini)教授:ADVANCE研究结果在今年6月的美国糖尿病学会(ADA)年会上就公布了,当时该研究的结果表明强化降糖对大血管事件的影响是中性的,但微血管事件有所减少。因为,在该研究中许多患者是糖尿病病程长或已经进展,并已有心血管疾病的高危患者,与糖尿病病程短的患者相比,这些高危患者从强化降糖治疗中获益较小,但强化控制血糖对低危糖尿病患者的转归可能是有益的。
潘长玉教授:ADVANCE研究随访5年已显示,与标准治疗相比,强化降糖除对微血管事件有益处,对大血管事件也有降低趋势,但还没有显著差异。而另一项研究(Steno-2)则告诉我们,伴有微量白蛋白尿的2型糖尿病患者的预后是严重的,在13.3年随访期结束时,死亡率高达50%。令人欣慰的是强化治疗使全因死亡和心血管事件的绝对危险得以下降,分别达到20%和29%。研究者很难量化每一治疗方法对结果的影响,但从务实的观点看,全面改善各种危险因素的尝试确实取得了好的结果。所以,对糖尿病患者需长期随访,在临床研究和治疗中都应关注临床硬终点的变化。
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UKPDS 10年监测结果
UKPDS是一项历时20年(1977-1997年)、涉及23家临床中心的随机前瞻性研究,纳入5102例新诊断的2型糖尿病患者。研究显示,通过改善对血糖和血压的控制可以降低既往认为无法避免的2型糖尿病并发症的发生率。自1997年9月干预结束后,UKPDS中所有生存的患者进入为期10年的试验后监测项目,主要观察停止强化降糖治疗后HbA1c水平的变化以及早期改善血糖控制对微血管和大血管转归的长期影响。本届EASD年会上报告了这项为期10年的试验后监测结果:与标准降糖组相比,磺脲类或胰岛素强化降糖组的HbA1c水平无显著差异,但任何糖尿病相关终点(HR=0.91)及微血管疾病(HR=0.76)的发生危险持续显著降低,而且心肌梗死(HR=0.85)和全因死亡率(HR=0.87)也显著降低。与标准降糖组相比,二甲双胍强化治疗组的HbA1c水平也无显著差异,但任何糖尿病相关终点(HR=0.79)、心肌梗死(HR=0.67)和全因死亡(HR=0.73)的发生危险持续显著降低,微血管疾病发生危险无显著差异。
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DIRECT研究
坎地沙坦治疗糖尿病视网膜病变试验(DIRECT)是第一项评估血管紧张素受体阻滞剂(ARB)坎地沙坦对糖尿病视网膜病变发病和进展的大规模国际性研究项目,共纳入30个国家、309家医疗中心的5231例1型和2型糖尿病患者。该项目由3项随机双盲安慰剂对照研究组成,DIRECT项目1研究了坎地沙坦对血压和尿蛋白正常的1型糖尿病患者新发视网膜病变的影响(一级预防);DIRECT项目2研究了坎地沙坦对血压和尿蛋白正常但有轻中度糖尿病视网膜病变的1型糖尿病患者视网膜病变进展的影响(二级预防);DIRECT项目3涉及坎地沙坦对尿蛋白正常、血压正常或正在接受高血压治疗且有轻中度糖尿病视网膜病变的2型糖尿病患者视网膜病变进展的影响(二级预防)。结果显示,对于基线时没有视网膜病变的1型糖尿病患者,用糖尿病视网膜病变早期治疗研究组(ETDRS)标准2级变化评估,坎地沙坦可使糖尿病视网膜病变发生率降低18%;用ETDRS标准 3级变化评估,视网膜病变发生率显著降低35%,且坎地沙坦使1型和2型糖尿病患者视网膜病变进展危险降低13%(P=0.2)。重要的是,与安慰剂组相比,坎地沙坦使视网膜病变逆转的几率增加34%(P=0.009)。上述结果表明,坎地沙坦对糖尿病患者视网膜病变具有有益作用。
大型临床研究结果的公布带给与会者许多新知识,当Ferrannini教授在采访中被问及这些不断出现的大型临床研究结果对临床实践和指南的更新产生的影响时,他语重心长地说:“各学会的临床指南都是根据现有的明确证据制定的,总的来说,指南中的推荐一般是很保守的,必须以最好的、确凿的临床证据为基础,所以指南中有些推荐看似很‘落伍’,跟不上临床试验的步伐,但指南也会根据经过广泛验证的新研究证据进行更新。”Ferrannini教授还透露,9月底将会更新EASD糖尿病治疗指南。, http://www.100md.com