熟读经典勤临证 发皇古义创新说 ——王永炎谈治学(20)

http://www.100md.com 2008年9月26日 《中国中医药报》 第3001期

     王永炎教授认为，读经典、做临床的关键在读和做。要以《内经》为引导，用经典开启诊疗思路；以临床为目标，用临床验证经典；熟读方书，活用方药，可以提高临床疗效。

    五脏六腑皆令人喘

    哮喘属中医难治病，故有“内科不治喘”之说。哮喘病因多端，临床治疗多以调理肺、脾、肾的为主。但临床上经常看到从肺、脾、肾治疗而不效的患者。近年来治疗哮喘“冬病夏治”的盛行，足见本病之难疗。

    《素问·咳论》：“五脏六腑皆令人咳”。既然咳与喘常夹杂发病，咳不一定兼喘，但喘多兼咳嗽，二者在痰、咳等病理环节上有共同之处。咳嗽日久，迁延失治，也会发展成喘。既然“咳非独肺”，那么，喘亦非仅肺、脾、肾三脏而关系五脏六腑。

    王永炎曾治一位山东中年患者，哮喘持续发作，喘时胸闷憋气，白痰难咯。时值某名星因哮喘辞世，内心非常恐惧。中西医经治数月仍无显效，每天靠大剂量激素维持。尽管中医辨证分型略有差异，但处方用药基本上以化痰、止咳、平喘为主。或认为久病必虚而加以扶正，或认为久病伤脾而兼以健脾，或认为久病伤肾而补肾，或以为久病入络而加用虫类药。基本方不外定喘汤、苏子降气汤、小青龙汤、麻杏石甘汤。

    刻下见患者面色郁滞，心事重重；舌质暗而苔白，脉象沉而细弱。考虑到患者因病而郁，因郁而瘀，痰、郁、瘀共为关键病理环节。哮喘虽病在肺脾肾，但此患者内心惊恐，抑郁思虑，心肝皆以受病。《内经》有言：“怵惕思虑则伤心”，情志不遂而致肝郁。《内经》既言：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，那么，五脏六腑也可皆令人喘。遂用越鞠丸行气结郁，丹参饮行气化瘀，瓜蒌薤白半夏汤祛痰散结，合方治疗，痰、郁、瘀同治而行气贯穿始终。

    由于患者家在外地，往返就诊不便。嘱咐患者回家后立即服药，连服3周。并且每吃完7剂药，就将激素用量减少一半，减3次以后即全部停服。3周后患者来京复诊，自谓激素已经全部停用，哮喘用药后明显减轻。

    “心为噫”，嗳气从心论治

    嗳气俗称“打嗝”、“饱嗝”，是各种消化道疾病常见的症状之一，临床上多见而难治。中医认为是胃气失和而上逆的一种表现，其发作多因情志变化而增减。辨证虽有寒、热、虚、实之异，但治疗多以调畅气机为主。

    《素问·宣明五气篇》指出：“五气所病：心为噫，肺为咳，肝为语，脾为吞，肾为欠、为嚏。”心为噫之“噫”，乃饱食或积食后，胃里的气体从嘴里出来并发出声音，亦即中医所说的嗳气。王冰《黄帝内经素问·脉解》：“(太阴)所谓上走心为噫者，阴盛而上走于阳明，阳明络属心，故曰上走心为噫也。”心为噫，是因为太阴(脾经)阴气较盛而上走于阳明经(胃经)，而阳明经通过络脉与心脏相连属使然。从心治噫每获良效。

    可考虑在辨证论治的基础上，均佐以开心气之品。常用的药物为远志、菖蒲、郁金。《得配本草》：“远志，辛、苦，温。入手足少阴经气分。开心气，去心邪，利九窍。”《珍珠囊补遗药性赋》：“菖蒲开心气、散冷。”《本草汇言》：“郁金，其性轻扬，能散郁滞，顺逆气，上达高巅，善行下焦，心、肺、肝、胃，气、血、火、痰郁遏不行者最验。”

    只有把《内经》的思想应用于实践中并接受实践的检验，才能领会其微言大义。如此，读经典自然会味若甘饴，做临床自会有源头活水。(于智敏 王燕平 中国中医科学院)

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