从著名主持人罗京患淋巴瘤说起
谈弥漫大 细胞淋巴瘤的治疗
访济南市中心医院血液科主任、血液专家李大启教授
9月，“第一国嘴”罗京患淋巴瘤的消息陆续见诸报端，一时间沸沸扬扬。据报道，罗京所患病症全称为“弥漫大B细胞淋巴瘤”，因为对这一病症的陌生，所以猜测各异。为了让更多的百姓了解此病，笔者前往济南市中心医院，采访了著名血液科专家李大启教授。
据李教授介绍，弥漫大B细胞淋巴瘤是成人非霍奇淋巴瘤中最常见的一种类型，大约占30%～40%，多见于中老年人，我国40～50岁居多。近年来，随着新药的问世，尤其是美罗华，再加治疗方案的不断完善，和造血干细胞移植的综合运用，对这种类型的淋巴瘤治疗效果不错。要强调的是，病人的治疗效果受许多因素的影响，临床医生首先要对病人进行全面的检查，然后根据检查结果，参照预后因素指标进行综合评估，最后再确定适合病人的治疗方案，且不可一个方案“包治”所有病人。
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笔者：怎样治疗才算规范的分层治疗？
李教授：像上面提到的那样，全面检查后，根据预后因素，将病人分层，分为低危、中低危、中高危和高危患者，最后再决定治疗路径和策略，这就是分层治疗。
笔者：病人治疗前究竟要做哪些检查？
李教授：⑴淋巴组织病理学检查：除常规进行CD20等诊断必需的免疫标记外，还要用免疫组化方法判断B细胞的来源，是生发中心B细胞(GCB)，还是非生发中心B细胞(non-GCB)，CD10、bcl-6和MUM1三个标记可对此做出判断。另外，还要注意某些特定基因的表达，如p53和bcl-2基因的表达。⑵血液化验：除血常规、肝肾功能、电解质外，要特别注意血清乳酸脱氢酶的水平和血清β2微球蛋白的水平。⑶影像学检查：全身高分辨CT扫描，或PET，观察全身淋巴结及各脏器的累及情况，并注意肿块直径大小。⑷骨髓活检，在判断淋巴瘤是否累及骨髓方面，优于骨髓穿刺。
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笔者：如何判断病人是低危还是高危患者？
李教授：一般采用国际预后指数(IPI)，包括年龄(是否大于60岁)、行为状态(俗称“体质”或“体格”，是否差)、根据淋巴结的累及情况进行的分期(是否Ⅲ、Ⅳ期)、淋巴结外病变的数目(是否≥2)、血清乳酸脱氢酶的水平(是否升高)5个指标，如果每个指标答案为“是”，即得1分，最后得分0～5分，分数越高，危险度就越高。也可参考美国MDAnderson肿瘤中心的指标来划分，包括5项：有无持续性的系统症状，分期是否Ⅲ、Ⅳ期，肿块直径是否大于7cm，血清乳酸脱氢酶的水平是否高于正常的1.1倍，血清β2微球蛋白是否高于正常的1.5倍。如果符合其中2项以上，则为中高危或高危。
笔者：如何根据预后指标决定治疗策略？
李教授：一般来说，治疗抉择，根据上述预后指标的分层来进行，再参照B细胞的来源(生发中心B细胞预后较好)，和某些特定基因的表达(p53和bcl-2基因的表达阳性预后较差)。总体来说，危险度越高，需要的化疗强度越强，除非年龄太大，而且身体状况太差。
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比较容易做出抉择的是年龄大于60岁的老年患者，基本上都是采用R-CHOP方案化疗(美罗华联合环磷酰胺、阿霉素、长春新碱和强的松)，疗程6～8个周期。问题在于：到底用6个疗程还是8个疗程？这要看上面提到的预后指标。特别是美罗华价格昂贵，2个疗程的花费还是不少的。另外，到底选择传统的21天一个疗程，还是近年广泛应用的14天一个疗程？还有，如果病人没有经济实力应用美罗华，又该怎么办？这都需要临床医生根据具体情况，做出恰当而又有效的抉择。
对于年龄小于60岁的低危患者，选择8个周期美罗华，联合6～8个周期的CHOP方案。具体剂量和间歇时间等细节问题，由临床医生决定，但非常重要。
最难抉择的是，年龄小于60岁的高危或中高危患者。由于这部分病人年轻，往往是家庭的支柱，这给临床医生带来更大的挑战。而恰恰是这部分病人，到目前为止，国际上还没有制定出统一的治疗原则。单用R-CHOP方案对这组病人的疗效较差，长期生存率不足一半。一般来说，大剂量化疗联合自体造血干细胞移植，是这组病人的一线选择。可以选择高强度的ICE方案、ESHAP方案，然后再进行自体造血干细胞移植，有条件最好再联合美罗华。我们的体会是，这种治疗模式的疗效非常满意。
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笔者：难治复发的病人怎么办？
李教授：可以根据病人的年龄和身体状况进行选择：年龄≤65岁、行为状况较好的患者，可选择ICE方案、ESHAP方案、MINE方案、miniBEAM方案，最好再联合美罗华，获得完全缓解或部分缓解后，进行自体造血干细胞移植。我们在山东省内率先应用这些方案，成功治疗了多例难治复发患者。
最后，李教授说：这病没有那么可怕，要相信现代医学，相信罗京会好的，也相信他能重返银屏。 (人之杰)
济南市中心医院血液科专家简介
李大启 医学博士后，内科学教授，主任医师，硕士研究生导师，济南市中心医院血液科主任。山东省教育厅第五批中青年学术骨干和学科带头人。
1994年毕业于复旦大学医学院(原上海医科大学)，获医学硕士学位(临床技能型)。1998年至2001年在复旦大学附属华山医院攻读博士学位。之后在复旦大学附属第一人民医院、上海市器官移植中心从事博士后工作。2003年破格晋升为教授。在多所高校的附属医院从事临床、科研和教学18年，擅长血液病的诊断和治疗。对各种类型的贫血、血小板减少、白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等有较丰富的诊治经验。率先在山东省内开展了大剂量化疗治疗白血病和淋巴瘤。率先在山东省建立了骨髓移植层流室，率先在国内进行了造血干细胞的深低温冻存研究，并率先在国内将T淋巴细胞嵌合体的定量监测用于异基因造血干细胞移植，完成20余例异基因造血干细胞移植和自体造血干细胞移植，结合病人的实际情况，对白血病和淋巴瘤实行个体化、分层治疗，使许多病人得以长期无病存活。
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邵建华 副主任医师。1994年在中国医学科学院血液病医院学习。1999晋升为副主任医师。擅长诊治各种贫血、出凝血疾病、恶性血液病等。参加编著医学专著二部，发表省及国家级文章10余篇。
董学斌 副主任医师，兼济南市医疗技术鉴定小组成员，医学硕士。擅长各种血液系统疾病的诊治，如各种贫血、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等，并擅长造血干细胞移植。发表医学论文10余篇；编写著作四部；完成医学科研三项，一项获山东省教委理论成果三等奖，一项获济南市科委科技进步三等奖；多次被评为医院先进工作者。
常亚丽 副主任医师，医学硕士，山东大学临床学院副教授，兼济南市医疗技术鉴定小组成员。擅长诊治各种贫血，出凝血疾病，各种恶性血液病等，完成科研课题2项，发表省及国家级医学论文10余篇。, 百拇医药
访济南市中心医院血液科主任、血液专家李大启教授
9月，“第一国嘴”罗京患淋巴瘤的消息陆续见诸报端，一时间沸沸扬扬。据报道，罗京所患病症全称为“弥漫大B细胞淋巴瘤”，因为对这一病症的陌生，所以猜测各异。为了让更多的百姓了解此病，笔者前往济南市中心医院，采访了著名血液科专家李大启教授。
据李教授介绍，弥漫大B细胞淋巴瘤是成人非霍奇淋巴瘤中最常见的一种类型，大约占30%～40%，多见于中老年人，我国40～50岁居多。近年来，随着新药的问世，尤其是美罗华，再加治疗方案的不断完善，和造血干细胞移植的综合运用，对这种类型的淋巴瘤治疗效果不错。要强调的是，病人的治疗效果受许多因素的影响，临床医生首先要对病人进行全面的检查，然后根据检查结果，参照预后因素指标进行综合评估，最后再确定适合病人的治疗方案，且不可一个方案“包治”所有病人。
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笔者：怎样治疗才算规范的分层治疗？
李教授：像上面提到的那样，全面检查后，根据预后因素，将病人分层，分为低危、中低危、中高危和高危患者，最后再决定治疗路径和策略，这就是分层治疗。
笔者：病人治疗前究竟要做哪些检查？
李教授：⑴淋巴组织病理学检查：除常规进行CD20等诊断必需的免疫标记外，还要用免疫组化方法判断B细胞的来源，是生发中心B细胞(GCB)，还是非生发中心B细胞(non-GCB)，CD10、bcl-6和MUM1三个标记可对此做出判断。另外，还要注意某些特定基因的表达，如p53和bcl-2基因的表达。⑵血液化验：除血常规、肝肾功能、电解质外，要特别注意血清乳酸脱氢酶的水平和血清β2微球蛋白的水平。⑶影像学检查：全身高分辨CT扫描，或PET，观察全身淋巴结及各脏器的累及情况，并注意肿块直径大小。⑷骨髓活检，在判断淋巴瘤是否累及骨髓方面，优于骨髓穿刺。
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笔者：如何判断病人是低危还是高危患者？
李教授：一般采用国际预后指数(IPI)，包括年龄(是否大于60岁)、行为状态(俗称“体质”或“体格”，是否差)、根据淋巴结的累及情况进行的分期(是否Ⅲ、Ⅳ期)、淋巴结外病变的数目(是否≥2)、血清乳酸脱氢酶的水平(是否升高)5个指标，如果每个指标答案为“是”，即得1分，最后得分0～5分，分数越高，危险度就越高。也可参考美国MDAnderson肿瘤中心的指标来划分，包括5项：有无持续性的系统症状，分期是否Ⅲ、Ⅳ期，肿块直径是否大于7cm，血清乳酸脱氢酶的水平是否高于正常的1.1倍，血清β2微球蛋白是否高于正常的1.5倍。如果符合其中2项以上，则为中高危或高危。
笔者：如何根据预后指标决定治疗策略？
李教授：一般来说，治疗抉择，根据上述预后指标的分层来进行，再参照B细胞的来源(生发中心B细胞预后较好)，和某些特定基因的表达(p53和bcl-2基因的表达阳性预后较差)。总体来说，危险度越高，需要的化疗强度越强，除非年龄太大，而且身体状况太差。
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比较容易做出抉择的是年龄大于60岁的老年患者，基本上都是采用R-CHOP方案化疗(美罗华联合环磷酰胺、阿霉素、长春新碱和强的松)，疗程6～8个周期。问题在于：到底用6个疗程还是8个疗程？这要看上面提到的预后指标。特别是美罗华价格昂贵，2个疗程的花费还是不少的。另外，到底选择传统的21天一个疗程，还是近年广泛应用的14天一个疗程？还有，如果病人没有经济实力应用美罗华，又该怎么办？这都需要临床医生根据具体情况，做出恰当而又有效的抉择。
对于年龄小于60岁的低危患者，选择8个周期美罗华，联合6～8个周期的CHOP方案。具体剂量和间歇时间等细节问题，由临床医生决定，但非常重要。
最难抉择的是，年龄小于60岁的高危或中高危患者。由于这部分病人年轻，往往是家庭的支柱，这给临床医生带来更大的挑战。而恰恰是这部分病人，到目前为止，国际上还没有制定出统一的治疗原则。单用R-CHOP方案对这组病人的疗效较差，长期生存率不足一半。一般来说，大剂量化疗联合自体造血干细胞移植，是这组病人的一线选择。可以选择高强度的ICE方案、ESHAP方案，然后再进行自体造血干细胞移植，有条件最好再联合美罗华。我们的体会是，这种治疗模式的疗效非常满意。
, 百拇医药
笔者：难治复发的病人怎么办？
李教授：可以根据病人的年龄和身体状况进行选择：年龄≤65岁、行为状况较好的患者，可选择ICE方案、ESHAP方案、MINE方案、miniBEAM方案，最好再联合美罗华，获得完全缓解或部分缓解后，进行自体造血干细胞移植。我们在山东省内率先应用这些方案，成功治疗了多例难治复发患者。
最后，李教授说：这病没有那么可怕，要相信现代医学，相信罗京会好的，也相信他能重返银屏。 (人之杰)
济南市中心医院血液科专家简介
李大启 医学博士后，内科学教授，主任医师，硕士研究生导师，济南市中心医院血液科主任。山东省教育厅第五批中青年学术骨干和学科带头人。
1994年毕业于复旦大学医学院(原上海医科大学)，获医学硕士学位(临床技能型)。1998年至2001年在复旦大学附属华山医院攻读博士学位。之后在复旦大学附属第一人民医院、上海市器官移植中心从事博士后工作。2003年破格晋升为教授。在多所高校的附属医院从事临床、科研和教学18年，擅长血液病的诊断和治疗。对各种类型的贫血、血小板减少、白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等有较丰富的诊治经验。率先在山东省内开展了大剂量化疗治疗白血病和淋巴瘤。率先在山东省建立了骨髓移植层流室，率先在国内进行了造血干细胞的深低温冻存研究，并率先在国内将T淋巴细胞嵌合体的定量监测用于异基因造血干细胞移植，完成20余例异基因造血干细胞移植和自体造血干细胞移植，结合病人的实际情况，对白血病和淋巴瘤实行个体化、分层治疗，使许多病人得以长期无病存活。
, 百拇医药
邵建华 副主任医师。1994年在中国医学科学院血液病医院学习。1999晋升为副主任医师。擅长诊治各种贫血、出凝血疾病、恶性血液病等。参加编著医学专著二部，发表省及国家级文章10余篇。
董学斌 副主任医师，兼济南市医疗技术鉴定小组成员，医学硕士。擅长各种血液系统疾病的诊治，如各种贫血、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等，并擅长造血干细胞移植。发表医学论文10余篇；编写著作四部；完成医学科研三项，一项获山东省教委理论成果三等奖，一项获济南市科委科技进步三等奖；多次被评为医院先进工作者。
常亚丽 副主任医师，医学硕士，山东大学临床学院副教授，兼济南市医疗技术鉴定小组成员。擅长诊治各种贫血，出凝血疾病，各种恶性血液病等，完成科研课题2项，发表省及国家级医学论文10余篇。, 百拇医药