腺苷负荷核素心肌灌注显像的临床应用——指南和多中心临床试验结果的启示
1990年韦拉尼首次将腺苷负荷试验用于201Tl心肌灌注显像(MPI),1995年美国FDA批准将腺苷用于药物负荷试验,美国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会( AHA)和美国核心脏病学会(ASNC)指南对于不能运动或不宜运动的人群利用腺苷负荷替代运动负荷予以肯定和推荐。目前,腺苷负荷MPI广泛应用于冠心病的诊断、危险分层和预后判断、治疗方案的制定以及疗效评估等领域。
一、显像原理
腺苷是一种较强的血管扩张剂,静脉注射后,外源性腺苷与腺苷受体上的A2a亚基结合,可产生直接、快速、短暂的冠脉扩张作用。狭窄的血管失去这种储备功能,不能作相应扩张。实施负荷MPI时,由于正常冠脉血流量明显增加,而病变冠脉血流不能相应增加甚至减少,使得静息状态下显像正常的病变冠脉血流供应区得以暴露,从而达到诊断之目的。
二、MPI的适应证和禁忌证
, http://www.100md.com MPI的适应证包括不能运动及运动量不能达到要求,有左束支传导阻滞(LBBB)、安装起搏器等不宜行运动试验、年老体弱、下肢有疾患、冠脉手术或溶栓等治疗后的疗效观察及预后评估等。MPI的禁忌证包括Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞或窦房结疾病(使用人工起搏器例外),支气管哮喘,低血压[收缩压<90 mmHg(12 kPa)],近期已知或估计有支气管狭窄或支气管痉挛的肺部疾患,急性心肌梗死、严重左主干病变、不稳定性心绞痛,氨茶碱过敏等。
三、MPI的显像方法
MPI的显像方法为:① 检查前停用潘生丁及氨茶碱类药物,检查当日忌用咖啡、茶等饮料;② 完善心电、血压监护,建立静脉通道;③ 静脉匀速输入腺苷0.14 mg/(kg·min)共6分钟,第3分钟末时静脉注射显像剂,即为6分钟腺苷负荷方案,也可采用4分钟腺苷负荷方案,即以同样速度静脉持续输入腺苷4分钟,于第2分钟末时静脉注射显像剂;④ 滴注腺苷前后记录心电图、血压及患者出现的症状、体征。
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四、注意事项
腺苷的副作用包括面色潮红(37%)、胸痛(35%)、呼吸困难(35%)、胃肠不适、头痛、咽喉痛、颈部不适、头晕、房室传导阻滞等,胸痛并不是心肌缺血的表现。血管扩张导致血压轻微下降,代偿性心率加快。所有的副作用和血流动力学改变短暂且可逆,多数可通过减慢静脉输注速率和(或)缩短输注时间加以控制。
五、腺苷负荷MPI在冠心病心肌缺血诊断和危险分层中的应用
国外文献报道,腺苷负荷MPI诊断冠心病的灵敏度为83%~93%,特异度为71%~100%,平均灵敏度为90%,平均特异度为81%。国内文献报道的腺苷负荷MPI诊断冠脉疾病(CAD)灵敏度为82%~88%,特异度为66%~84%。这些研究均以冠脉造影显示冠脉管腔狭窄≥50%作为诊断冠心病的金标准。也有研究者利用腺苷负荷13N-NH3 正电子发射断层(PET)显像诊断冠心病,诊断的灵敏度、特异度和准确性分别为93.5%、95.1%和94.3%。
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埃斯特韦斯等报道,使用腺苷负荷82Rb PET/CT MPI诊断冠心病,以冠脉狭窄≥50%作为冠心病诊断标准,腺苷负荷显像诊断的灵敏度和特异度分别为86%和100%。以冠脉狭窄≥70%作为冠心病诊断标准时,则诊断灵敏度和特异度分别为90%和83%,证实腺苷负荷MPI在诊断冠心病中具有较高的准确性。
大量研究显示,腺苷负荷MPI可用于已确诊或可疑CAD患者的危险分层及预后判断。哈沙莫维奇(Hachamovitch)等对1159例已确诊或可疑CAD患者行腺苷负荷单光子发射型计算机断层扫描(SPECT)MPI并随访(27.5±9.1)个月,结果显示腺苷负荷MPI在预后判断方面较临床因素等能提供增量价值,MPI结果正常或轻度异常的患者心源性死亡发生率低(<1%/年),MPI结果中到重度异常者则心源性死亡发生率明显增加。
伯曼比较了女性(2656例)和男性(2677例)患者应用腺苷负荷MPI的价值,结果显示,女性的灌注缺损面积明显小于男性,在随访期(27.0±8.8)个月内,女性心源性死亡的发生率(2.0%/年)明显低于男性(2.7%/年,P<0.05)。MPI在男性和女性患者中均能提供心源性死亡的增量预后判断价值。
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ACC/AHA/ASNC共同制定的指南指出,对不能行运动负荷的CAD中度可能的患者进行诊断和(或)对CAD中度至高度可能的患者进行危险分层时,腺苷负荷MPI的Ⅰ类推荐包括判断心肌缺血范围、程度和部位(证据等级B),对临界病变(25%~75%狭窄)进行功能判断(证据等级B)以及患者临床情况发生改变需再次进行危险分层(证据等级C)。Ⅱa类推荐包括患者接受血运重建术后(证据等级B)、冠心病高危人群(如合并有糖尿病)(证据等级B)。
对于LBBB患者,行运动负荷SPECT MPI时常可出现室间隔可逆性或固定性缺损而冠脉造影正常,腺苷药物负荷MPI可避免该伪影的出现从而提高诊断的准确性。奥基夫等比较了腺苷负荷以及运动负荷201Tl SPECT MPI诊断LBBB患者冠心病的准确性,结果显示腺苷负荷诊断冠心病的准确性为91%,明显高于运动负荷诊断(71%,P=0.04),提示对于伴有LBBB的患者,腺苷负荷优于运动负荷,研究也显示,腺苷负荷MPI在该类患者中可同样进行准确的危险分层和预后判断。ACC/AHA/ASNC指南以Ⅰ类推荐(证据等级B)对伴有LBBB或安装起搏器的患者行腺苷负荷MPI。
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糖尿病患者与无糖尿病患者相比,发生心脏死亡的风险约高2~4倍,有35%糖尿病合并冠心病的患者临床无心肌缺血症状,检测其有无心肌缺血尤为重要。DIAD研究(一项无症状性心肌缺血检测研究)共纳入1123例无CAD症状的2型糖尿病患者,随机分为2组,1组接受腺苷负荷99mTc-MIBI SPECT MPI并临床随访5年(561例),另一组仅临床随访5年(562例)。结果显示,腺苷负荷组中有113例(22%)显像结果异常,其中83例为局部血流灌注异常,灌注缺损的面积≥5%者为33例。如果仅根据美国糖尿病学会(ADA)指南制定的诊断标准,将漏诊41%的无症状心肌缺血患者。研究显示腺苷负荷MPI在诊断糖尿病患者心肌缺血中有良好应用价值。
六、腺苷负荷MPI在心肌梗死患者中的应用
早期有一些研究探讨了腺苷负荷201Tl MPI在心梗后患者中的临床价值。达基克等对126例急性心梗后5天的患者实施腺苷负荷 SPECT MPI,根据MPI结果将患者分为低危组(左室灌注缺损<20%)、中危组(灌注缺损≥20%且缺血<10%)和高危组(灌注缺损≥20%且缺血>10%)。随访约1年后显示,上述3组患者发生心脏事件(包括死亡、心梗、不稳定性心绞痛和心衰)的比例分别为19%、28%和78%(P<0.001),低危组无心源性死亡发生,左室射血分数(LVEF)和缺血区面积是心脏事件的显著预测因素。
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近年完成的INSPIRE试验(一项心梗后腺苷核素SPECT 评价研究)对于探讨腺苷负荷MPI在心梗患者中的应用具有极为重要的意义。该研究为一项前瞻性、随机、多中心研究,共入选16个中心728例心梗[Q波或非Q波急性心梗(AMI)]后临床稳定的患者,大部分患者在AMI后的2天内完成腺苷负荷MPI,无一例患者发生腺苷导致的心源性死亡。同样将研究对象分为低危、中危和高危组。高危组患者如LVEF低于35%则建议行冠脉造影,必要时行血运重建,如LVEF>35%则对患者随机进行药物治疗和介入诊疗。低危、中危和高危组患者总的心脏事件[包括心源性死亡、再发心梗、因急性冠脉综合征(ACS)再次入院和心衰]发生率分别为5.4%、14%和18.6%。重要的是,患者死亡和再发心梗的比例也存在明显差异,分别为1.8%、9.2%和11.6%,提示腺苷负荷MPI显像对心梗后患者进行危险分层的意义。6~8周后再次复查结果显示,强化药物治疗改善心肌缺血的疗效与行冠状动脉介入(PCI)治疗的结果相当,提示充分进行抗缺血和降脂治疗的益处并不亚于PCI。
INSPIRE试验不仅显示出腺苷负荷MPI在心梗后早期应用的安全性,更可通过其指导治疗方案的制定及有效监测抗心肌缺血药物或冠脉血运重建治疗前后心肌缺血的变化和疗效评价,利用腺苷负荷MPI还有助于缩短患者的住院时间,减少医疗费用。
综上所述,腺苷负荷MPI具有广泛的临床应用、极高的安全性和良好的经济效益,是一种值得信赖的药物负荷方法。(参考文献备索), http://www.100md.com
一、显像原理
腺苷是一种较强的血管扩张剂,静脉注射后,外源性腺苷与腺苷受体上的A2a亚基结合,可产生直接、快速、短暂的冠脉扩张作用。狭窄的血管失去这种储备功能,不能作相应扩张。实施负荷MPI时,由于正常冠脉血流量明显增加,而病变冠脉血流不能相应增加甚至减少,使得静息状态下显像正常的病变冠脉血流供应区得以暴露,从而达到诊断之目的。
二、MPI的适应证和禁忌证
, http://www.100md.com MPI的适应证包括不能运动及运动量不能达到要求,有左束支传导阻滞(LBBB)、安装起搏器等不宜行运动试验、年老体弱、下肢有疾患、冠脉手术或溶栓等治疗后的疗效观察及预后评估等。MPI的禁忌证包括Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞或窦房结疾病(使用人工起搏器例外),支气管哮喘,低血压[收缩压<90 mmHg(12 kPa)],近期已知或估计有支气管狭窄或支气管痉挛的肺部疾患,急性心肌梗死、严重左主干病变、不稳定性心绞痛,氨茶碱过敏等。
三、MPI的显像方法
MPI的显像方法为:① 检查前停用潘生丁及氨茶碱类药物,检查当日忌用咖啡、茶等饮料;② 完善心电、血压监护,建立静脉通道;③ 静脉匀速输入腺苷0.14 mg/(kg·min)共6分钟,第3分钟末时静脉注射显像剂,即为6分钟腺苷负荷方案,也可采用4分钟腺苷负荷方案,即以同样速度静脉持续输入腺苷4分钟,于第2分钟末时静脉注射显像剂;④ 滴注腺苷前后记录心电图、血压及患者出现的症状、体征。
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四、注意事项
腺苷的副作用包括面色潮红(37%)、胸痛(35%)、呼吸困难(35%)、胃肠不适、头痛、咽喉痛、颈部不适、头晕、房室传导阻滞等,胸痛并不是心肌缺血的表现。血管扩张导致血压轻微下降,代偿性心率加快。所有的副作用和血流动力学改变短暂且可逆,多数可通过减慢静脉输注速率和(或)缩短输注时间加以控制。
五、腺苷负荷MPI在冠心病心肌缺血诊断和危险分层中的应用
国外文献报道,腺苷负荷MPI诊断冠心病的灵敏度为83%~93%,特异度为71%~100%,平均灵敏度为90%,平均特异度为81%。国内文献报道的腺苷负荷MPI诊断冠脉疾病(CAD)灵敏度为82%~88%,特异度为66%~84%。这些研究均以冠脉造影显示冠脉管腔狭窄≥50%作为诊断冠心病的金标准。也有研究者利用腺苷负荷13N-NH3 正电子发射断层(PET)显像诊断冠心病,诊断的灵敏度、特异度和准确性分别为93.5%、95.1%和94.3%。
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埃斯特韦斯等报道,使用腺苷负荷82Rb PET/CT MPI诊断冠心病,以冠脉狭窄≥50%作为冠心病诊断标准,腺苷负荷显像诊断的灵敏度和特异度分别为86%和100%。以冠脉狭窄≥70%作为冠心病诊断标准时,则诊断灵敏度和特异度分别为90%和83%,证实腺苷负荷MPI在诊断冠心病中具有较高的准确性。
大量研究显示,腺苷负荷MPI可用于已确诊或可疑CAD患者的危险分层及预后判断。哈沙莫维奇(Hachamovitch)等对1159例已确诊或可疑CAD患者行腺苷负荷单光子发射型计算机断层扫描(SPECT)MPI并随访(27.5±9.1)个月,结果显示腺苷负荷MPI在预后判断方面较临床因素等能提供增量价值,MPI结果正常或轻度异常的患者心源性死亡发生率低(<1%/年),MPI结果中到重度异常者则心源性死亡发生率明显增加。
伯曼比较了女性(2656例)和男性(2677例)患者应用腺苷负荷MPI的价值,结果显示,女性的灌注缺损面积明显小于男性,在随访期(27.0±8.8)个月内,女性心源性死亡的发生率(2.0%/年)明显低于男性(2.7%/年,P<0.05)。MPI在男性和女性患者中均能提供心源性死亡的增量预后判断价值。
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ACC/AHA/ASNC共同制定的指南指出,对不能行运动负荷的CAD中度可能的患者进行诊断和(或)对CAD中度至高度可能的患者进行危险分层时,腺苷负荷MPI的Ⅰ类推荐包括判断心肌缺血范围、程度和部位(证据等级B),对临界病变(25%~75%狭窄)进行功能判断(证据等级B)以及患者临床情况发生改变需再次进行危险分层(证据等级C)。Ⅱa类推荐包括患者接受血运重建术后(证据等级B)、冠心病高危人群(如合并有糖尿病)(证据等级B)。
对于LBBB患者,行运动负荷SPECT MPI时常可出现室间隔可逆性或固定性缺损而冠脉造影正常,腺苷药物负荷MPI可避免该伪影的出现从而提高诊断的准确性。奥基夫等比较了腺苷负荷以及运动负荷201Tl SPECT MPI诊断LBBB患者冠心病的准确性,结果显示腺苷负荷诊断冠心病的准确性为91%,明显高于运动负荷诊断(71%,P=0.04),提示对于伴有LBBB的患者,腺苷负荷优于运动负荷,研究也显示,腺苷负荷MPI在该类患者中可同样进行准确的危险分层和预后判断。ACC/AHA/ASNC指南以Ⅰ类推荐(证据等级B)对伴有LBBB或安装起搏器的患者行腺苷负荷MPI。
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糖尿病患者与无糖尿病患者相比,发生心脏死亡的风险约高2~4倍,有35%糖尿病合并冠心病的患者临床无心肌缺血症状,检测其有无心肌缺血尤为重要。DIAD研究(一项无症状性心肌缺血检测研究)共纳入1123例无CAD症状的2型糖尿病患者,随机分为2组,1组接受腺苷负荷99mTc-MIBI SPECT MPI并临床随访5年(561例),另一组仅临床随访5年(562例)。结果显示,腺苷负荷组中有113例(22%)显像结果异常,其中83例为局部血流灌注异常,灌注缺损的面积≥5%者为33例。如果仅根据美国糖尿病学会(ADA)指南制定的诊断标准,将漏诊41%的无症状心肌缺血患者。研究显示腺苷负荷MPI在诊断糖尿病患者心肌缺血中有良好应用价值。
六、腺苷负荷MPI在心肌梗死患者中的应用
早期有一些研究探讨了腺苷负荷201Tl MPI在心梗后患者中的临床价值。达基克等对126例急性心梗后5天的患者实施腺苷负荷 SPECT MPI,根据MPI结果将患者分为低危组(左室灌注缺损<20%)、中危组(灌注缺损≥20%且缺血<10%)和高危组(灌注缺损≥20%且缺血>10%)。随访约1年后显示,上述3组患者发生心脏事件(包括死亡、心梗、不稳定性心绞痛和心衰)的比例分别为19%、28%和78%(P<0.001),低危组无心源性死亡发生,左室射血分数(LVEF)和缺血区面积是心脏事件的显著预测因素。
, 百拇医药
近年完成的INSPIRE试验(一项心梗后腺苷核素SPECT 评价研究)对于探讨腺苷负荷MPI在心梗患者中的应用具有极为重要的意义。该研究为一项前瞻性、随机、多中心研究,共入选16个中心728例心梗[Q波或非Q波急性心梗(AMI)]后临床稳定的患者,大部分患者在AMI后的2天内完成腺苷负荷MPI,无一例患者发生腺苷导致的心源性死亡。同样将研究对象分为低危、中危和高危组。高危组患者如LVEF低于35%则建议行冠脉造影,必要时行血运重建,如LVEF>35%则对患者随机进行药物治疗和介入诊疗。低危、中危和高危组患者总的心脏事件[包括心源性死亡、再发心梗、因急性冠脉综合征(ACS)再次入院和心衰]发生率分别为5.4%、14%和18.6%。重要的是,患者死亡和再发心梗的比例也存在明显差异,分别为1.8%、9.2%和11.6%,提示腺苷负荷MPI显像对心梗后患者进行危险分层的意义。6~8周后再次复查结果显示,强化药物治疗改善心肌缺血的疗效与行冠状动脉介入(PCI)治疗的结果相当,提示充分进行抗缺血和降脂治疗的益处并不亚于PCI。
INSPIRE试验不仅显示出腺苷负荷MPI在心梗后早期应用的安全性,更可通过其指导治疗方案的制定及有效监测抗心肌缺血药物或冠脉血运重建治疗前后心肌缺血的变化和疗效评价,利用腺苷负荷MPI还有助于缩短患者的住院时间,减少医疗费用。
综上所述,腺苷负荷MPI具有广泛的临床应用、极高的安全性和良好的经济效益,是一种值得信赖的药物负荷方法。(参考文献备索), http://www.100md.com