NSTE ACS抗栓治疗
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自2004年美国胸科医师学会(ACCP)颁布第7版抗栓和溶栓指南(ACCP-7)以来,针对非ST段抬高急性冠脉综合征(NSTE ACS)抗凝、抗血小板治疗的最新大型临床试验结果陆续公布,使NSTE ACS抗栓治疗方案不断完善。ACCP在今年6月颁布的第8版抗栓和溶栓指南(ACCP-8)中为NSTE ACS的抗栓治疗另辟章节[Chest 2008, 133(6): 670S],以强调该疾病的重要性,更好地指导NSTE ACS的规范化抗栓治疗。
抗血小板治疗
与ACCP-7相比,ACCP-8对抗血小板治疗作了以下修订:
● 进一步强调阿司匹林(ASA)在NSTE ACS治疗中的作用。对所有表现为NSTE ACS的患者,若无明确的ASA过敏史,立即给予ASA 162~325 mg,之后75~100 mg/d口服(1A级)。若患者对ASA过敏,则立即给予氯吡格雷300 mg,并以75 mg/d长期口服(1A级)。ACCP-7中抗血小板治疗药物除ASA和氯吡格雷外,还包括噻氯匹定和双嘧达莫等。近年来公布的临床试验结果及更长期随访资料显示,噻氯匹定联合ASA治疗虽然在降低复合终点事件上优于ASA单药,但可引起白细胞或血小板减少,而氯吡格雷很少引起类似不良反应,且不增加出血事件。因此在ACCP-8中未提及噻氯匹定,而只建议口服ASA或氯吡格雷。
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● 强调对NSTE ACS进行危险分层,根据危险程度制定相应的抗栓治疗策略。对于存在中高危缺血事件危险(胸痛持续发作、血流动力学不稳定、血肌钙蛋白阳性或心电图有动态改变等)并拟行早期介入治疗的NSTE ACS患者,应当于介入干预早期给予氯吡格雷(300 mg顿服,之后75 mg/d口服),或静脉应用小分子血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(1A级),也可口服氯吡格雷联合静脉应用小分子GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂(2A级)。除非医师已了解患者冠脉解剖情况并拟在24小时内行冠脉介入治疗(PCI),否则阿昔单抗不推荐作为NSTE ACS的初始治疗(1A级)。
● 拟行PCI的NSTE ACS患者,推荐口服氯吡格雷联合静脉GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂治疗(1A级)。至少在术前2小时给予氯吡格雷600 mg负荷量,之后75 mg/d口服(1B级),而在ACCP-7中未明确氯吡格雷的剂量。如果应用噻氯匹定,至少在术前6小时给予500 mg负荷量(2C级)。因各种原因不能耐受ASA的PCI患者,建议至少在术前24小时给予氯吡格雷600 mg或噻氯匹定500 mg负荷量(2C级)。
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● 对于存在中高危缺血事件危险的NSTE ACS患者,若拟行早期保守治疗或延迟介入治疗,ACCP-8强调上游(upstream)治疗应尽早给予氯吡格雷300 mg,之后75 mg/d口服(1A级),而ACCP-7未强调给予负荷量。同时ACCP-8也推荐氯吡格雷联合小分子GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂治疗(2B级)。
● ACCP-8将GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂作为NSTE ACS早期治疗的重要药物。对于所有未进行上游治疗且有中高危PCI危险的NSTE ACS患者,应给予阿昔单抗或依替巴肽(1A级)。阿昔单抗首剂为0.25 mg/kg 静脉推注,之后以10 μg/min静脉滴注,持续12小时(1A级);依替巴肽首剂为180 μg/kg 静脉推注两次,间隔10分钟,随后以2.0 μg/(kg·min)静脉滴注,持续18小时(1A级)。应用依替巴肽需根据肾功能调整剂量。对于拟行PCI而术前上游治疗未用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的患者,不推荐用替罗非班替代阿昔单抗(1B级)。
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● 对于既往服用氯吡格雷且拟行冠脉旁路移植(CABG)的NSTE ACS患者,建议术前停用氯吡格雷至少5天(2A级)。
抗凝治疗
抗凝治疗已成为NSTE ACS早期治疗的主要手段。ACCP-7推荐中危NSTE ACS患者应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂(依替巴肽或替罗非班)联合阿司匹林和肝素治疗(1A级)。NSTE ACS急性期治疗时应用低分子量肝素优于普通肝素(1B级),而应用普通肝素优于不用肝素治疗(1A级)。同时ACCP-7不推荐用直接凝血酶抑制剂作为初始抗凝治疗(1B级)。ACCP-8作了如下推荐。
● 所有NSTE ACS患者应用普通肝素、低分子量肝素、比伐卢定或磺达肝癸钠等治疗,抗凝治疗优于不抗凝治疗(1A级)。若应用普通肝素,则应根据体重调整剂量,需监测活化部分凝血活酶时间(APTT),控制在50~70秒(1B级)。若应用低分子量肝素,则不需常规进行抗凝监测(1C级),但对于肾功能不全的患者需根据肌酐清除率调整剂量。
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● 对于拟行早期介入治疗(如诊断性导管术后根据病变情况进行血运重建)的NSTE ACS患者,推荐给予普通肝素联合GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂治疗,优于低分子量肝素或磺达肝癸钠(1B级)。对于中高危NSTE ACS患者,若极早期(6小时内)行冠脉造影,应用噻吩并吡啶联合比伐卢定作为初始治疗优于联合普通肝素(2B级)。
● 拟行早期保守治疗或延迟介入治疗的NSTE ACS患者,应用磺达肝癸钠优于依诺肝素(1A级)。治疗伊始即应用磺达肝癸钠并拟行PCI的患者,推荐在介入治疗中静脉给予磺达肝癸钠2.5 mg(如果同时用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂)或5 mg(未用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂),同时予以静脉肝素50~60 U/kg(1B级)。若患者行PCI前应用低分子量肝素作为上游治疗,则PCI过程中需继续应用该药(1B级)。若最近一次依诺肝素治疗与PCI间隔时间≤8小时,术中无需追加抗凝药物(1B级)。若最近一次低分子量肝素治疗与PCI间隔时间为8~12小时,在PCI时需静脉推注依诺肝素0.3 mg/kg(1B级)。
● 对于中低危NSTE ACS患者行PCI时,推荐比伐卢定联合临时GPⅡb/Ⅲa受体受体拮抗剂治疗或普通肝素联合GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂,上述方案优于其他治疗方案(1B级)。
图 抗凝、抗血小板药物作用示意图, 百拇医药