关注重症肝病患者的营养支持治疗
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●对于重症肝病患者,不能直接应用原有评价标准决定其是否需要营养支持
●重症肝病患者存在严重膳食摄入营养不良,包括营养素的缺乏和营养素的失衡
●肝病的营养支持研究仍处在起步阶段,尚有许多问题有待探讨
国外对肝衰竭营养评价和支持的研究最早始于1975年。李(Li)等发现暴发性肝衰竭患者普遍存在渐进性营养不良和肌肉消耗,若不予以营养支持干预,其感染率和病死率将增高。钱达(Chanda)等指出,营养因素对肝细胞再生有至关重要的影响。施内魏斯(Schneeweiss) 等的研究显示,尽管急性肝衰竭时80%~85%肝细胞丧失功能,但未见其代谢率下降,反而有所上升。笔者认为,这可能是脓毒症或细胞因子作用所介导的严重肝病本身急性期反应所致,故肝病患者对能量的需求是增加的。
日本学者对肝硬化患者进行8年的随访,结果显示,非蛋白呼吸商(NPRQ)降低者的生存率下降,静息能量消耗(REE)在正常范围内者比REE异常者的生存率高。另一位学者在D-氨基半乳糖诱导兔子肝衰竭模型的研究中发现,肝衰竭后的糖异生能力下降,8小时后转换为糖酵解,氨基酸代谢和尿素循环被抑制,三磷酸腺苷(ATP)的产生从线粒体氧化磷酸化逐步转化为糖酵解。
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因此,当发生重症肝病特别是慢性重型肝炎时,对患者是否需要营养支持的评价指标不能直接应用原有评价标准,最主要的原因是一个患病的肝脏无法体现全身的营养状况。
容易忽视的现状 膳食摄入营养不良
重症肝病患者存在严重的膳食摄入营养不良,包括营养素的缺乏和营养素的失衡。
我们对76例慢性重型肝炎患者入院时膳食摄入进行调查。结果显示,97%的患者能够不同程度地经口摄入饮食,86%以上的患者能够摄入一定量的植物性食物(粮食和蔬菜水果类),只有47%的患者能够摄入少量的动物性食物(蛋奶肉类),77%的患者能够摄入一定量的植物油,但平均摄入量为7.40克/日(图1),显著低于正常人(>30克/日)。这提示,慢性重型肝炎患者的膳食结构以植物性食物为主,缺乏优质蛋白质来源,脂肪摄入严重不足,能量摄入仅是正常人极低劳动状态下的标准供给量的50%~60%。
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此外,微量元素和矿物质也存在摄入不足。研究提示,体内微量元素的水平、金属蛋白含量与肝病的程度及进展相关,微量元素过多或过少都会促进肝病的进展。
我们将重型肝炎患者的微量元素与极低劳动状态下的标准供给量比较后发现,硒、膳食纤维、钾、钙、维生素E、B族维生素、维生素A、维生素C、锌等仅为标准供给量的30%~40%(图2)。由此看到,重型肝炎患者营养摄入严重不足,三大营养物质及微量元素远远低于正常水平,这均不利于肝脏的储备和再生。B族维生素的缺乏还使患者出现食欲下降、腹胀、末梢神经炎等,锌、硒的缺乏使组织修复再生延迟。
探索原因之所在 能量代谢异常
葡萄糖为人体提供所需能量的50%~70%,以糖原的形式储存在肝脏和骨骼肌中。肝糖原的储存是有限的,通常在禁食24~36小时后耗尽。当肝糖原耗尽时,机体可利用氨基酸、甘油和乳酸等通过糖异生途径合成葡萄糖。但慢性重型肝炎患者的肝糖原合成减少,异生能力减弱。
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我们应用能量代谢测定仪测定了55例慢性重型肝炎早中期患者的REE情况。结果显示,慢性重型肝炎患者趋向于低代谢状态,三大营养物质的氧化比例发生了明显变化,从其摄入与消耗情况来看,碳水化合物的摄入明显多于消耗,这提示反映摄入的碳水化合物不能得到有效的氧化。相反,蛋白质与脂肪的消耗要多于其摄入。
有研究表明,肝硬化患者清晨空腹时呼吸商(RQ)水平降低,其在饥饿12~48 小时后即可达到正常人群饥饿48~72小时后的呼吸商。我们的一项研究显示,慢性重型肝炎患者的RQ特点为早餐及午餐后2小时高于晚餐后2小时,且以空腹时为最低。这是因为患者的膳食摄入及静脉应用葡萄糖主要集中在白天。我们嘱患者睡前加餐(无论加餐量多少),可改变静息能量代谢状况。
在5分钟内输注50 ml生理盐水后再在5分钟内输注5%葡萄糖50 ml,可即时看到RQ的提升,即机体对葡萄糖的利用。这提示葡萄糖作为一种廉价而有效的供能物质可被慢性重型肝炎患者接受,并从一定程度上降低脂肪、蛋白质的氧化。
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因此,鼓励患者经胃肠进食,加强碳水化合物的摄入,特别是睡前少量进食是一种方便、廉价的营养干预措施,有助于肝功能的改善和生活质量的提高。
任重道远的使命 肝病营养关乎整体病情恢复
肝脏“承载”着人的生命、生活质量,因此肝病患者的营养支持研究非常重要。
肝病的营养支持研究仍处在起步阶段,我们提出了“肝病营养”的理念,研究重症肝病患者的膳食营养和代谢状况,初步探讨营养干预的方法和效果,尚有许多问题在研究探讨中。例如,不同病因的肝病患者营养状况和干预方法是不同的,营养不良程度不同时最佳的营养干预标准,如何对肝病患者体现营养干预的个体化等。
我们的目标是通过合理、适宜的膳食营养和营养支持治疗干预,促进肝病患者思维清晰,改善情绪,提高体能,改善睡眠质量,提高对感染的抵抗力,延缓和降低疾病的复发,延长生命。这一目标的实现也是对“最佳营养”的检验。
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病例数(例)
80
70
60
50
40
30
20
10
0
图1 入院时可摄入各种膳食的患者比例
0 20% 40% 60% 80% 100%
缺乏百分比
锰磷维生素E维生素C铜铁维生素B1硒锌维生素B2钙维生素A
图2 慢性重型肝炎患者维生素、微量元素摄入缺乏, 百拇医药