不知不觉“伤肝路” ——中药药源性肝损害现象透析
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——中药药源性肝损害现象透析
□本报记者 崔昕
如果不是一次偶然的体检，20多岁的小王(化名)恐怕到现在也不会知道自己的肝功能已经受到了损害，如果不是遇到了一位高水平的中医医生，小王也许至今还在吃着那副造成他肝损害的汤药。那是一副治疗皮肤病的中药，之前，小王已经连续服用了三个月。停用该药并接受治疗以后，小王的肝功能总算恢复了正常。
在解放军302医院全国肝病治疗中心主任刘士敬眼里，小王还算是比较幸运的，而在他接触过的那些因药物导致肝功能损害的患者中，有的人再也不能恢复正常了。造成他们永久性肝损害的，就是那些具有肝毒性的中药，正是这些药，使他们在不知不觉中走上了“伤肝之路”。
刘士敬开始关注中药引起的药源性肝损害，源于他在门诊工作中的发现。在他每天接诊的几十名肝病患者中，有相当一部分是由于药物引起的，其中总会有一两例是因为服用中药引起的。于是，他开始收集相关资料。
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通过收集资料，刘士敬明显地感觉到，近年来，中药引起的肝损害病例骤然上升。1989年至1993年的5年里，国内一些医院及医学研究机构报告中药引起的肝损害病例为72例，而1994年至1998年的5年里，这些机构报告的病例数则达到了325例。刘士敬还检索了2006~2007年国内医学专业杂志发表的药物性肝炎相关文章15篇，发现几篇统计有大样本药物性肝炎的文章显示，中药引发的药物性肝炎数量已经超过抗痨西药等任何一类西药，成为药物性肝炎的第一大户。需要说明的是，各类西药造成的肝损害总量仍然比中药多。北京地坛医院、解放军302医院、福州市传染病医院等医院的相关报告显示，中药导致的肝损害占临床药物性肝损害病例总数的4.8%~32.6%。
另外，中药引发肝损害的案例分布也很广，刘士敬调查的来自世界各地的资料显示，1968～1999年间，世界卫生组织(WHO)的监测中心从55个国家收集到8985份与中草药相关的不良事件报告。
数字只是某种现象的说明，刘士敬认为，纸面上的不良事件显露的只不过是冰山一角。
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中药肝损害病例趋多
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“是药三分毒”是中医的古训，但是，有不少人却把中药当成补品吃，甚至有了病也不去医院找医生，而是听信一些中医爱好者的所谓经验就敢擅自用药，这样的患者，刘士敬经常能遇到。刘士敬说，目前，诸如此类的滥用中药的现象十分严重。而从现代药理、毒理研究可以看出，哪怕是像何首乌这种补益性的中药也有可能引起肝损害，而很多我们耳熟能详的常用中药，如六味地黄丸、牛黄解毒丸、六神丸等，根据现代研究发现，都具有不同程度的肝毒性。
更让刘士敬着急的是，很多患者对秘方、偏方颇为信任。不少患有白癜风、糖尿病、肿瘤等疑难杂症的患者认为，这些疑难杂症西医治不好，只有偏方、秘方才能奏效。刘士敬表示，偏方、秘方的配伍中，往往夹杂着一些对肝脏有损害的药物，例如黄药子、斑蝥等，极有可能导致药物性肝炎。还有的患者相信所谓的“以毒攻毒”，大剂量、长时间服用诸如斑蝥、砒霜、黄药子、蜈蚣等毒性药物。这些毒性药物对肝脏损害很大，而那些用偏方、秘方治病的人，根本就不把处方给患者，因此，组方成分和剂量都无从知晓，这就给诊断和治疗药物性肝损害带来了困难。
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刘士敬强调，用中药毒性药物治疗疑难杂症，只能由具有丰富经验的中医医生实施，必须是正规处方，剂量和疗程要严格把关，其中雄黄、朱砂等重金属药物，要绝对控制剂量和疗程；斑蝥、砒霜、黄药子、蜈蚣等毒性药物一定要选好适应证，不到万不得已不得使用，以免雪上加霜。
北京地坛医院传染病治疗室主任医师蔡皓东在对427例因中药引起肝损害的患者进行的回顾性调查中发现，只有2例属于误服，15例属于长期服用(>3个月)引起肝损害，有62例未经医生处方，为民间介绍或自行购药服用而引起肝损害。地坛医院的研究人员还发现，治疗骨关节病、肾脏疾病、皮肤科疾病的中药最易引起肝损害。
临床滥用中药现象严重
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西医开中药埋下隐患
中华中医药学会内科肝病学术委员会主任委员钱英教授从医40多年，救治过无数肝病患者。近10年来，钱英教授也在关注中药引起的药源性肝损害问题，而最让他心忧的是，整个中医界对中药肝损害的认识不够。
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钱英教授接诊过一位慢性乙肝活动期患者，该患者曾服用一种常用的治疗乙肝的中成药，服药近3个月后，该患者突发重型肝炎。钱英教授在该中成药的组方中，看到有硫磺、绿矾、鹿茸、干姜。尽管有几十年的肝病治疗经验，但是钱英教授却搞不明白这个组方的配伍用意。钱英教授介绍说，慢性乙肝患者的辨证是湿热蕴毒或以湿热蕴毒兼血瘀、血热症，治疗方面需用清、利、通、泄之法。而上述药方中的硫磺、绿矾、鹿茸、干姜均属温热助火类药物，该组方用温热助火的药治疗湿热病，无异于火上浇油。
慕名到钱英教授那里去看病的肝病患者，有不少人会拿着曾经服用过的中药处方让钱老看。这些处方中，有知名专家开的，有中医院的医生开的，也有所谓的祖传秘方，在这些方子中，经常可以见到有五倍子、川楝子、石榴皮等已经被证明能引起肝脏损害的药物，而且这样的药还经常让患者一吃就是3个月甚至是半年。钱英教授指出，有很多临床医生对于具有肝毒性的中药并不十分了解，其中也包括一些中医医生。统计显示，60%~70%的中成药是由不懂中医中药的西医大夫开出来的，对于患者来说，这无疑是巨大的隐患。钱英教授特别强调：“中成药只有在中医理论指导下，辨明证型再去应用，才能起到治疗疾病的作用。这就如同打仗，一定要使用训练有素的士兵，否则，武器本身没问题，但是，由于士兵缺乏训练，不会使用，结果误伤了好人，那就是悲剧了。”
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药店工作人员在为患者配药。本报记者 熊光明 摄
中药不良反应研究水平尚低
作为一名临床医生，刘士敬当然不满足于只停留在病例报告和临床分析阶段，于是他开始申请科研经费的支持，可是几次都申请不下来。在进行国家食品药品监督管理局药品评价中心研究项目的北京中医药大学博士生导师张冰指出，总体来看我国中药不良反应的评价与研究尚处于初级阶段，病例报告和文献综述较多，科学评述和深入的流行病学研究很少，缺少针对中医药特点的中药不良反应研究，没有真正符合中国国情的不良反应评价方法，未能就中药不良反应的发生原因、发现机制、临床表现、防治措施等作出系统的整理和研究，这与中药学源远流长的历史以及中医药在防治疾病中的重要地位极不相称。
刘士敬指出，近年来，国际上因中药引起的不良反应事件时有发生，而由于目前国内对中草药尤其是中药复方对肝脏的药理、毒理及药代动力学研究甚少，使得中医界应对国际质疑时，措施每每落在人后，中药的安全性问题成为其国际化的最大障碍。
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中药肝损害的监测与研究不容忽视
自从我国开始发布药品不良反应信息通报以来，已经通报了多次中药引起肝损害的事件。国家不良反应监测中心的一位专家表示，中药药源性肝损害的发病数量和危害性已是一个不容忽视的严重问题，但是，由于中药的毒性成分十分复杂，引起肝损害的原因也是多种多样，而对中药基础研究的薄弱，使得人们对其认识还相当肤浅。因此，应重视并加强对中药不良反应的监测报告与研究，以减少中药药源性肝损害的发生。
钱英认为，不仅要加强中药的药理、毒理等现代研究，中医界对于肝病治疗的理念以及用药思路也应该与时俱进。例如，以往很多中医治疗肝病都离不开“一贯煎”，“一贯煎”中有一味中药川楝子，现代研究发现，川楝子具有肝毒性，因此，在应用“一贯煎”治疗肝病时，应不用或少用川楝子，改用佛手、绿萼梅、小橘叶更为安全。
与此同时，还要避免盲目套用现代理论。比如，以往中医讲究酸入肝，因此治疗肝病多选用醋制中药，如醋柴胡。有些人受到现代药理观点的影响，认为酸性环境中可以减少肝细胞活动酶的渗出，故治疗肝病时使用五倍子、石榴皮等酸性药物。钱老指出，酸涩的药物中含有水解型鞣质，有直接的肝毒性，因此，因为“酸入肝”就选用酸性的中药治疗肝病，是不恰当的。
目前的研究发现，可致肝损害的中草药已达100多种，中成药30多种。为此，钱英用5年时间主编了《肝病中医治疗合理用药与常用中药肝损伤》一书，书中主要论述了常用中药的肝损伤问题以及如何合理应用中药治疗肝病。钱英强调，医生一定要牢固树立“肝保护”的理念，防止过度治疗，避免“西药一大把，中药一大碗”。
中国药典委员会执行委员周超凡指出，应进一步规范中医用药，对中成药使用说明书进行修改补充，详细说明使用注意事项和不良反应，药企也应加强再评价研究，医务人员更要及时准确报告临床中的药物性肝损害事件，以引起同行注意和上级主管部门的重视，政府更应建立系统规范高效率的监测报告制度和体系，以便把中药药物性肝损害的发生率限制在最小范围内。, 百拇医药