胰岛素初始治疗和强化治疗策略探讨
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■ 胰岛素初始治疗策略
随着2型糖尿病患者诊断年龄的年轻化以及疾病本身的进展,越来越多的患者需接受胰岛素治疗。但是,迄今为止,人们仍不清楚应何时开始胰岛素治疗。而且,对于胰岛素初始治疗制剂的选择,也未达成共识。本届EASD年会上,英国牛津大学的利维(Levy)教授从比较3种初始胰岛素治疗方案——双相胰岛素、餐时胰岛素和基础胰岛素的4-T研究谈起,对胰岛素初始治疗方案的选择发表了见解。
不同初始方案疗效和副作用不同,需根据患者具体情况选择
4-T研究是一项随机对照开放标签研究,该研究在英国和爱尔兰的56个医学中心纳入708例患者,这些患者接受磺脲类药物和二甲双胍联合治疗后,糖化血红蛋白(HbA1c)水平仍介于7%~10%(平均8.5%)。他们在继续接受口服药治疗的基础上,随机接受双相胰岛素类似物[双时相门冬胰岛素30(诺和锐30),2次/日]、餐时胰岛素[门冬胰岛素(诺和锐),3次/日]或基础胰岛素(地特胰岛素,1次/日)治疗。
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结果显示,随访1年时,双相胰岛素和餐时胰岛素组的HbA1c平均降幅(1.3%)显著大于基础胰岛素组(0.8%),HbA1c≤6.5%的患者比例(17%和24%)也显著高于基础胰岛素组(8%)。双相胰岛素和餐时胰岛素对血糖控制的作用较好,主要见于基线HbA1c>8.5%的患者。餐时胰岛素组症状性低血压比双相胰岛素组更常见,而双相胰岛素组该情况的发生率高于基础胰岛素组。基础胰岛素组体重增加比例低于其余两组。虽然3种方案的疗效和副作用不同,但无论使用何种方案,HbA1c达到6.5%的患者比例都不超过半数。
对此结果,Levy教授根据患者基线HbA1c不同水平(HbA1c为7.5%~8.5%或HbA1c>8.5%)进行了具体分析,指出胰岛素初始治疗方案的选择取决于患者本身临床情况,包括患者的个体化目标值、HbA1c水平所处范围、低血糖发生危险及其对体重的担心程度。
对于基线HbA1c>8.5%的患者,双时相门冬胰岛素30
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是有效初始胰岛素治疗方案
4-T研究人群中,50%的患者经口服降糖药治疗后HbA1c>8.5%,这些患者发生并发症的危险较高。对于这类患者初始胰岛素治疗方案的选择,在权衡降糖效果和低血糖、体重增加等副作用发生情况后,双相胰岛素类似物(诺和锐30)成为了较好的选择,其降糖效果优,而副作用相对较轻,应用也相对简单。
INITIATE研究早已证实,经口服降糖药治疗血糖不能达标的2型糖尿病患者采用诺和锐30每日2次作为初始胰岛素治疗,在不增加低血糖危险的前提下,能全面显著地改善血糖水平(图)。
IMPROVE研究专门探究了诺和锐30作为2型糖尿病患者初始胰岛素治疗的疗效和安全性。结果显示,无论患者既往是否用过口服降糖药,诺和锐30初始治疗均可显著改善血糖控制情况。患者使用的口服降糖药物越少,糖尿病病程越短,诺和锐30的疗效越好。并且诺和锐30还可减少严重低血糖事件,且无显著体重增加,是一种有效初始胰岛素治疗方法。
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对于基线HbA1c<8.5%的患者,地特胰岛素作为初始胰岛素治疗方案优势明显
4-T研究人群中,经口服药治疗后HbA1c为7.5%~8.5%的患者占50%。对于这类患者,根据4-T研究结果,就降糖达标(HbA1c≤6.5%)可能性而言,各初始治疗方案无显著差异,但地特胰岛素具有降糖同时减少体重增加和降低低血糖危险的优势。根据欧美应用经验,地特胰岛素成为了对这类人群的有效的初始治疗方案。当然,随着患者糖尿病的进展,这类患者往往需要强化治疗,其治疗方案也需相应调整。
总之,对多项研究的分析结果提示,以HbA1c=8.5%为界值,地特胰岛素和双时相门冬胰岛素30各具优势,而餐时胰岛素似乎不被支持用于初始治疗。
HbA1c平均变化(%)
-2
-2.5
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-3
诺和锐30
n=100
甘精胰岛素
n=109
-2.79 -2.36
P=0.0057
FPG:空腹血糖
平均 FPG变化 (mmol/L)
0
-1
-2
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-4
-5
-6
-7
-8
诺和锐30
n=100
甘精胰岛素
n=109
-6.94 -6.94
P=NS
Raskin et al. Diabetes Care 2005;28:260-5, http://www.100md.com