二十六、痰滞胃痛
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《痰症论》
痰滞胃痛，是指痰浊停滞胃脘，阻遏气机而引起的胃脘至歧骨陷处疼痛，亦称痰滞心痛。本证多见于急、慢性胃炎，胃、十二指肠溃疡病，胃癌，胃神经官能症等，在发病的不同阶段，可按本篇辨证施治。
(一)病因病机
胃痛其最初致病之由，正如《医学正传》所谓“多因恣纵口服，嗜好辛酸，恣饮热酒煎煿，复餐寒凉生冷，朝伤暮损，日积月深”而成。病的发展经过，“自郁成积，自积成痰，痰火煎熬，血亦妄行，痰血相杂，妨碍升降，故胃脘疼痛，吞酸嗳气，嘈杂恶心”。病成之后，若复感寒邪，寒邪直中胃脘，与痰浊相合，则为寒痰滞胃，若外湿内侵或内湿壅盛，与痰相合，则为痰湿滞胃；若食滞胃脘，与痰相合，则为食痰滞胃；若肝气犯胃，气郁痰滞，阻于胃脘，则为痰气滞胃；若痰湿久郁化热,或肝郁化火，火热与痰相结合，则为痰热中阻；若脾阳不足，寒郁内生，则内寒与痰湿互为因果，滞于胃脘，而为阳虚挟痰；若胃阴不足，内热中生，痰热相合，滞于胃脘，而为阴虚挟痰；若病情日久，痰浊阻遏气血，则痰瘀互结，停滞胃脘，则为痰瘀滞胃。痰邪与寒、热、湿、食、瘀诸邪相合，停滞胃脘，阻遏气机，气机不利，壅滞不通，不通则痛，故发胃脘疼痛。
, 百拇医药
(二)辨证施治
痰滞胃脘痛之辨证要点，是以胃脘痛兼胸脘痞满，恶呕吐痰，或泛吐痰沫等为临床特点。临床所见，亦有虚实之分，以寒痰、食痰、湿痰、气痰、痰热、痰瘀等阻滞胃脘作痛者，为实痰证。治当以祛邪为主，分别予以散寒化痰、消食化痰、燥湿化痰、理气化痰、清热化痰、祛瘀化痰之法。以脾虚挟痰、阳虚挟痰、阴虚挟痰，为虚实夹杂的虚痰证，治以健脾化痰、温阳化痰、养阴清痰之法。
总之，诸法之治，痰去邪除，正气得复，气机畅利，上下得通，胃痛则自止矣。
1.共证： 胃脘疼痛，胸脘痞满，恶心呕吐或嘈杂吞酸，泛吐痰涎泡沫，纳呆厌食。
(1)治则：祛痰和胃。
(2)代表方：香贝二陈汤。
(3)药物：木香、贝母、陈皮、半夏、茯苓、甘草。
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方中木香、陈皮行气化痰，通络止痛；半夏、贝母和胃化痰；茯苓一则能健脾化痰，以治痰之源，另则能渗湿化痰，以祛既成之痰。诸药合用，健脾和胃，行气化痰。气顺痰除，胃和痛止。
2.分型论治
(1)寒痰滞胃
①主证：共症兼有胃脘疼痛暴作，畏寒喜暖，得温则痛减，苔白腻，脉弦紧。
②治法：散寒化痰，温胃止疼。
③方药：代表方合良附丸(《良方集》：高良姜、香附)以温化寒痰。寒甚者可加吴萸、荜拔以增温中散寒之力。轻症可局部温敷，或服生姜橘皮汤(生姜、橘皮、半夏、砂仁、甘草)即可。
(2)痰湿滞胃
①主证：共症兼有身困神疲，头目昏蒙，泛吐痰沫涎水，或心悸短气，舌苔白腻，脉滑。
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②治法：燥湿化痰，和胃止痛。
⑨方药；代表方合平胃散(《和剂局方》：苍术、厚朴、陈皮、甘草)。痰湿甚者，代表方合胃苓汤(《丹溪心法》)。
(3)食痰滞胃
①主证：共症兼脘腹胀满，嗳腐吐酸，或呕吐不消化食物，吐后痛减，苔厚腻，脉滑。
②治法：消食化痰，导滞止痛。
③方药：代表方合保和丸(《丹溪心法》山楂、神曲、半夏、茯苓、陈皮、连翘、莱菔子)。可酌加枳实、槟榔、砂仁以导滞止痛。
(4)痰气滞胃
①主证：共症兼胃脘胀满，痛及两胁，功撑作病，或嘈杂吐酸，嗳气频繁，大便不畅，每因情志不畅而痛作，苔腻，脉弦滑。
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②治法：理气化痰、和胃止痛。
③方药：代表方合柴胡疏肝散(《景岳全书》：陈皮、柴胡、白芍、枳壳、炙甘草、川芎、香附)。痛甚者可加木香、元胡、香元以理气止痛。嗳气呕恶甚者，可加代赭石、旋覆花、莱菔子以降气化痰止逆。
(5)痰热中阻
①主证：共症兼胃中有热感，口苦粘腻，或两胁胀满，舌红苔黄腻，脉滑或弦滑。
②治法：清热化痰，疏肝和胃止痛。
③方药：代表方合小陷胸汤(<金匮要略》：黄连、半夏、栝蒌实)。郁热甚者加黄芩、蒲公英。若见两胁胀痛、口苦心烦者、加丹栀逍遥散(《内科摘要》：丹皮、栀子、柴胡、芍药、当归、白术、茯苓、薄荷、甘草、生姜)以疏肝清热，解郁化痰。
(6)脾虚挟痰.
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①主证：共症兼脘腹胀闷，饮食减少，呕吐痰沫，大便次数增多，面色萎黄，肢倦乏力，舌淡，苔白腻，脉缓。
②治法：健脾化痰，和胃止痛。
③方药：香砂六君子汤(《时方歌括》：人参、茯苓、白术、陈皮、半夏、炙甘草、木香、砂仁、大枣、生姜)加味。纳差加焦山楂、麦芽，大便溏泄，加山药、炒苡仁、炒扁豆。
(7)阳虚挟痰
①主证：共症兼胃痛隐隐，按之而舒，得温痛减，泛吐清水痰涎，纳少神疲.甚至手足不温，头晕心悸，大便溏泄，舌淡苔白，脉软弱或沉细。
②治法：温中化痰，缓急止痛。
③方药；代表方合黄芪建中汤(《金匮要略》：黄芪、桂枝、白芍、炙甘草、大枣、生姜、饴糖)。也可加高良姜、香附以增温中止痛之力。呕吐甚者合吴茱萸汤(吴茱萸、人参、生姜、大枣)，阳复寒祛后，可按脾虚挟痰论治，做善后调理。
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(8)阴虚挟痰
①主证：共症兼胃痛隐隐，胀闷不舒，口干而粘，或干呕少痰，大便干燥，或有手足心热，舌红少津，苔腻，或花剥，脉弦细数。
②治法：养阴化痰，益胃止痛。
③方药：代表方合养胃汤(《证治准绳》：沙参、麦冬、玉竹、生扁豆、桑叶、甘草)。方中可加芍药，以配合甘草以酸甘化阴，缓急止痛。也可加杏仁以化痰止痛，且有润肠通便之力。
(9)痰瘀滞胃
①主证：共症兼胃痛，而有定处且拒按，痛如针刺，舌质紫暗或有瘀点，苔腻，脉弦或涩。
②治法：化痰活瘀，理气止痛。
③方药：代表方合失笑散(五灵脂、蒲黄)加瓦楞子以消老痰瘀血，制酸止痛。若兼呕血便黑者，宜辨寒热而治之。呕血鲜红者多属热可合用泻心汤(大黄、黄连、黄芩)。呕血暗红，或大便如柏油，伴有面色萎黄，四肢不温，舌淡脉虚弱者，多属虚寒，乃脾不统血所致，可合用黄土汤(《金匮要略》：干地黄、甘草、白术、炮附子、阿胶、黄芩、灶心土)。用大黄、白芨粉煎剂或冲服，对上消化道出血有较好的疗效.
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总之，脾胃居于中焦，为气机升降之纽，主司运化。无论外感内伤，或是本脏虚弱，均易产生痰浊，故为“生痰之源”。痰邪阻滞必致胃痛。痰又有寒、热、湿、气、食、瘀、虚、实之定性，所以临证要辨证求固定性，针对治疗，不要一味攻痰。要配合祛寒、清热、燥湿、消食、化瘀、行气、以及补虚等、合理施用针对性的药物，方能奏效。
笔者在临证当中体会到，对于胃溃疡，慢性胃炎所致的胃痛，有时按中医的理论，尽管理、法、方、药恰如其分，但也难达到药到痛减，或药后痛止的效果，甚则胃痛久而不去。这就需要在用药方面，辨证施治的同时，根据病情，合理选择针对性药物，以急则治标。我常以白芷、香附、乌药、旋覆花、郁金、姜黄、栝蒌、薤白治疗胀痛、攻窜作痛。其中郁金治痛及左胁，姜黄治痛及右胁，旋覆花治疼及两胁，栝蒌、薤白治痛及胸背。以灵脂、元胡、九香虫治刺痛、久痛。曾治久痛不愈患者，以血蝎3克冲眼，收效甚显。以附子、桂枝、吴萸、毕菝、川椒治冷病。以芍药甘草汤治热痛。灵脂、元胡、白芷、芍甘汤为常选通用止痛药。对于疼痛较剧，一般药物不能奏效者，酌加罂粟壳、洋金花，但不宜过用或久用。洋金花过用，有口干、头昏、眼花、皮肤燥热等副作用，减量或停用后可自行消失。
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(三)病案举例
例1.吴x x，男性，48岁。1985年10月2日初诊。患者10天前因饮酒后，突感胃中不舒，呕吐两次，以后常感胃脘疼痛，曾服“复方胃友”、“普鲁苯辛”未效，反复发作，持续至今。刻诊胃脘疼痛，按之更甚，心下痞闷，胃中有热感，饮食减少，口干苦，大便干，舌红苔黄腻，脉滑。诊断为胃脘病。证属痰热蕴结。治宜清热化痰，方选香贝二陈汤合小陷胸汤加减。处方：陈皮6克、法夏10克、茯苓12克、浙贝母10克、木香5克(后下)、栝蒌15克、黄连3克、枳实10克、竹茹10克、蒲公英30克、甘草5克。水煎服。服药3剂后，患者胃中热痛大减，触之仍痛甚。守方加元胡12克，继服12剂，自觉症状消失，舌脉正常。
例2.周x x，男性，32岁，干部。1983年2月30日初诊。患者有胃痛病史已3年，曾在我院胃镜检查，诊断为胃小弯溃疡。服解痉止痛及中和胃酸药物，症状能够缓解。近1个月来，因工作紧忙，饮食无规律性而症状加重，按原西药治疗无效，而要求中医诊治。症见上腹剑突下疼痛，压之明显，时吐酸水，胃纳减少，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。诊断为胃脘痛。辨证属痰浊瘀血.阻于胃络。治当化瘀消痰，通络止痛。处方：浙贝15克、法夏10克、陈皮10克、枳壳10克、元胡10克、丹参15克、砂仁6克、灵脂15克、白芨15克、煅瓦楞子30克(先煎)、甘草6克、血竭3克(冲服)。5剂，水煎服。服药后，胃痛已止。继以香砂六君丸加丹参饮以善后，随访至今，未见复发。
例3.杨x x，男性，52岁，1985年8月10日初诊。患者反复发作性胃脘痛，伴嗳气泛恶年余。疼而隐隐喜按，空腹加重，得热则减，食欲减退，食后饱胀，大便稀溏不爽，每日2～3次。在我院门诊胃镜检查，(1)十二脂肠球炎，(2)慢性浅表性胃炎。西药疗效欠佳，而要求中医治疗。刻诊：面黄形瘦，舌淡，苔白厚腻，脉濡滑。诊断：胃脘痛。辨证为脾胃虚寒，痰浊中阻，治拟温中散寒，化痰燥湿。方选健脾化痰汤加味。处方：党参15克、白术10克、茯苓15克、法夏10克、陈皮6克、浙贝10克、木香5克、砂仁5克、良姜15克、香附12克、丁香3克、炙甘草5克，水煎服。上方服6剂后，患者症状明显减轻。守上方加减，半月余，症状悉除，胃镜复查胃粘膜恢复正常。, 百拇医药
(一)病因病机
胃痛其最初致病之由，正如《医学正传》所谓“多因恣纵口服，嗜好辛酸，恣饮热酒煎煿，复餐寒凉生冷，朝伤暮损，日积月深”而成。病的发展经过，“自郁成积，自积成痰，痰火煎熬，血亦妄行，痰血相杂，妨碍升降，故胃脘疼痛，吞酸嗳气，嘈杂恶心”。病成之后，若复感寒邪，寒邪直中胃脘，与痰浊相合，则为寒痰滞胃，若外湿内侵或内湿壅盛，与痰相合，则为痰湿滞胃；若食滞胃脘，与痰相合，则为食痰滞胃；若肝气犯胃，气郁痰滞，阻于胃脘，则为痰气滞胃；若痰湿久郁化热,或肝郁化火，火热与痰相结合，则为痰热中阻；若脾阳不足，寒郁内生，则内寒与痰湿互为因果，滞于胃脘，而为阳虚挟痰；若胃阴不足，内热中生，痰热相合，滞于胃脘，而为阴虚挟痰；若病情日久，痰浊阻遏气血，则痰瘀互结，停滞胃脘，则为痰瘀滞胃。痰邪与寒、热、湿、食、瘀诸邪相合，停滞胃脘，阻遏气机，气机不利，壅滞不通，不通则痛，故发胃脘疼痛。
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(二)辨证施治
痰滞胃脘痛之辨证要点，是以胃脘痛兼胸脘痞满，恶呕吐痰，或泛吐痰沫等为临床特点。临床所见，亦有虚实之分，以寒痰、食痰、湿痰、气痰、痰热、痰瘀等阻滞胃脘作痛者，为实痰证。治当以祛邪为主，分别予以散寒化痰、消食化痰、燥湿化痰、理气化痰、清热化痰、祛瘀化痰之法。以脾虚挟痰、阳虚挟痰、阴虚挟痰，为虚实夹杂的虚痰证，治以健脾化痰、温阳化痰、养阴清痰之法。
总之，诸法之治，痰去邪除，正气得复，气机畅利，上下得通，胃痛则自止矣。
1.共证： 胃脘疼痛，胸脘痞满，恶心呕吐或嘈杂吞酸，泛吐痰涎泡沫，纳呆厌食。
(1)治则：祛痰和胃。
(2)代表方：香贝二陈汤。
(3)药物：木香、贝母、陈皮、半夏、茯苓、甘草。
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方中木香、陈皮行气化痰，通络止痛；半夏、贝母和胃化痰；茯苓一则能健脾化痰，以治痰之源，另则能渗湿化痰，以祛既成之痰。诸药合用，健脾和胃，行气化痰。气顺痰除，胃和痛止。
2.分型论治
(1)寒痰滞胃
①主证：共症兼有胃脘疼痛暴作，畏寒喜暖，得温则痛减，苔白腻，脉弦紧。
②治法：散寒化痰，温胃止疼。
③方药：代表方合良附丸(《良方集》：高良姜、香附)以温化寒痰。寒甚者可加吴萸、荜拔以增温中散寒之力。轻症可局部温敷，或服生姜橘皮汤(生姜、橘皮、半夏、砂仁、甘草)即可。
(2)痰湿滞胃
①主证：共症兼有身困神疲，头目昏蒙，泛吐痰沫涎水，或心悸短气，舌苔白腻，脉滑。
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②治法：燥湿化痰，和胃止痛。
⑨方药；代表方合平胃散(《和剂局方》：苍术、厚朴、陈皮、甘草)。痰湿甚者，代表方合胃苓汤(《丹溪心法》)。
(3)食痰滞胃
①主证：共症兼脘腹胀满，嗳腐吐酸，或呕吐不消化食物，吐后痛减，苔厚腻，脉滑。
②治法：消食化痰，导滞止痛。
③方药：代表方合保和丸(《丹溪心法》山楂、神曲、半夏、茯苓、陈皮、连翘、莱菔子)。可酌加枳实、槟榔、砂仁以导滞止痛。
(4)痰气滞胃
①主证：共症兼胃脘胀满，痛及两胁，功撑作病，或嘈杂吐酸，嗳气频繁，大便不畅，每因情志不畅而痛作，苔腻，脉弦滑。
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②治法：理气化痰、和胃止痛。
③方药：代表方合柴胡疏肝散(《景岳全书》：陈皮、柴胡、白芍、枳壳、炙甘草、川芎、香附)。痛甚者可加木香、元胡、香元以理气止痛。嗳气呕恶甚者，可加代赭石、旋覆花、莱菔子以降气化痰止逆。
(5)痰热中阻
①主证：共症兼胃中有热感，口苦粘腻，或两胁胀满，舌红苔黄腻，脉滑或弦滑。
②治法：清热化痰，疏肝和胃止痛。
③方药：代表方合小陷胸汤(<金匮要略》：黄连、半夏、栝蒌实)。郁热甚者加黄芩、蒲公英。若见两胁胀痛、口苦心烦者、加丹栀逍遥散(《内科摘要》：丹皮、栀子、柴胡、芍药、当归、白术、茯苓、薄荷、甘草、生姜)以疏肝清热，解郁化痰。
(6)脾虚挟痰.
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①主证：共症兼脘腹胀闷，饮食减少，呕吐痰沫，大便次数增多，面色萎黄，肢倦乏力，舌淡，苔白腻，脉缓。
②治法：健脾化痰，和胃止痛。
③方药：香砂六君子汤(《时方歌括》：人参、茯苓、白术、陈皮、半夏、炙甘草、木香、砂仁、大枣、生姜)加味。纳差加焦山楂、麦芽，大便溏泄，加山药、炒苡仁、炒扁豆。
(7)阳虚挟痰
①主证：共症兼胃痛隐隐，按之而舒，得温痛减，泛吐清水痰涎，纳少神疲.甚至手足不温，头晕心悸，大便溏泄，舌淡苔白，脉软弱或沉细。
②治法：温中化痰，缓急止痛。
③方药；代表方合黄芪建中汤(《金匮要略》：黄芪、桂枝、白芍、炙甘草、大枣、生姜、饴糖)。也可加高良姜、香附以增温中止痛之力。呕吐甚者合吴茱萸汤(吴茱萸、人参、生姜、大枣)，阳复寒祛后，可按脾虚挟痰论治，做善后调理。
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(8)阴虚挟痰
①主证：共症兼胃痛隐隐，胀闷不舒，口干而粘，或干呕少痰，大便干燥，或有手足心热，舌红少津，苔腻，或花剥，脉弦细数。
②治法：养阴化痰，益胃止痛。
③方药：代表方合养胃汤(《证治准绳》：沙参、麦冬、玉竹、生扁豆、桑叶、甘草)。方中可加芍药，以配合甘草以酸甘化阴，缓急止痛。也可加杏仁以化痰止痛，且有润肠通便之力。
(9)痰瘀滞胃
①主证：共症兼胃痛，而有定处且拒按，痛如针刺，舌质紫暗或有瘀点，苔腻，脉弦或涩。
②治法：化痰活瘀，理气止痛。
③方药：代表方合失笑散(五灵脂、蒲黄)加瓦楞子以消老痰瘀血，制酸止痛。若兼呕血便黑者，宜辨寒热而治之。呕血鲜红者多属热可合用泻心汤(大黄、黄连、黄芩)。呕血暗红，或大便如柏油，伴有面色萎黄，四肢不温，舌淡脉虚弱者，多属虚寒，乃脾不统血所致，可合用黄土汤(《金匮要略》：干地黄、甘草、白术、炮附子、阿胶、黄芩、灶心土)。用大黄、白芨粉煎剂或冲服，对上消化道出血有较好的疗效.
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总之，脾胃居于中焦，为气机升降之纽，主司运化。无论外感内伤，或是本脏虚弱，均易产生痰浊，故为“生痰之源”。痰邪阻滞必致胃痛。痰又有寒、热、湿、气、食、瘀、虚、实之定性，所以临证要辨证求固定性，针对治疗，不要一味攻痰。要配合祛寒、清热、燥湿、消食、化瘀、行气、以及补虚等、合理施用针对性的药物，方能奏效。
笔者在临证当中体会到，对于胃溃疡，慢性胃炎所致的胃痛，有时按中医的理论，尽管理、法、方、药恰如其分，但也难达到药到痛减，或药后痛止的效果，甚则胃痛久而不去。这就需要在用药方面，辨证施治的同时，根据病情，合理选择针对性药物，以急则治标。我常以白芷、香附、乌药、旋覆花、郁金、姜黄、栝蒌、薤白治疗胀痛、攻窜作痛。其中郁金治痛及左胁，姜黄治痛及右胁，旋覆花治疼及两胁，栝蒌、薤白治痛及胸背。以灵脂、元胡、九香虫治刺痛、久痛。曾治久痛不愈患者，以血蝎3克冲眼，收效甚显。以附子、桂枝、吴萸、毕菝、川椒治冷病。以芍药甘草汤治热痛。灵脂、元胡、白芷、芍甘汤为常选通用止痛药。对于疼痛较剧，一般药物不能奏效者，酌加罂粟壳、洋金花，但不宜过用或久用。洋金花过用，有口干、头昏、眼花、皮肤燥热等副作用，减量或停用后可自行消失。
, http://www.100md.com
(三)病案举例
例1.吴x x，男性，48岁。1985年10月2日初诊。患者10天前因饮酒后，突感胃中不舒，呕吐两次，以后常感胃脘疼痛，曾服“复方胃友”、“普鲁苯辛”未效，反复发作，持续至今。刻诊胃脘疼痛，按之更甚，心下痞闷，胃中有热感，饮食减少，口干苦，大便干，舌红苔黄腻，脉滑。诊断为胃脘病。证属痰热蕴结。治宜清热化痰，方选香贝二陈汤合小陷胸汤加减。处方：陈皮6克、法夏10克、茯苓12克、浙贝母10克、木香5克(后下)、栝蒌15克、黄连3克、枳实10克、竹茹10克、蒲公英30克、甘草5克。水煎服。服药3剂后，患者胃中热痛大减，触之仍痛甚。守方加元胡12克，继服12剂，自觉症状消失，舌脉正常。
例2.周x x，男性，32岁，干部。1983年2月30日初诊。患者有胃痛病史已3年，曾在我院胃镜检查，诊断为胃小弯溃疡。服解痉止痛及中和胃酸药物，症状能够缓解。近1个月来，因工作紧忙，饮食无规律性而症状加重，按原西药治疗无效，而要求中医诊治。症见上腹剑突下疼痛，压之明显，时吐酸水，胃纳减少，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。诊断为胃脘痛。辨证属痰浊瘀血.阻于胃络。治当化瘀消痰，通络止痛。处方：浙贝15克、法夏10克、陈皮10克、枳壳10克、元胡10克、丹参15克、砂仁6克、灵脂15克、白芨15克、煅瓦楞子30克(先煎)、甘草6克、血竭3克(冲服)。5剂，水煎服。服药后，胃痛已止。继以香砂六君丸加丹参饮以善后，随访至今，未见复发。
例3.杨x x，男性，52岁，1985年8月10日初诊。患者反复发作性胃脘痛，伴嗳气泛恶年余。疼而隐隐喜按，空腹加重，得热则减，食欲减退，食后饱胀，大便稀溏不爽，每日2～3次。在我院门诊胃镜检查，(1)十二脂肠球炎，(2)慢性浅表性胃炎。西药疗效欠佳，而要求中医治疗。刻诊：面黄形瘦，舌淡，苔白厚腻，脉濡滑。诊断：胃脘痛。辨证为脾胃虚寒，痰浊中阻，治拟温中散寒，化痰燥湿。方选健脾化痰汤加味。处方：党参15克、白术10克、茯苓15克、法夏10克、陈皮6克、浙贝10克、木香5克、砂仁5克、良姜15克、香附12克、丁香3克、炙甘草5克，水煎服。上方服6剂后，患者症状明显减轻。守上方加减，半月余，症状悉除，胃镜复查胃粘膜恢复正常。, 百拇医药