十九、痰 嗽
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《痰症论》
痰嗽是肺系疾患的主要症候之一。前人认为，有声无痰为咳，无声有痰为嗽，有声有痰为咳嗽。实际上，咳不尽无痰，嗽不尽无声，所以没有区分之必要，现在一般通称咳嗽。痰嗽常见于现代医学的上呼吸道感染、支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺结核等病。
(一)病因病机
《素问·咳论篇》指出：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。《素问·宣明五气论篇》说：“五气所病……肺为咳”。强调了肺气受邪以及脏腑功能失调均能导致痰嗽的发生。
1.外邪侵袭
肺主气，司呼吸，外合皮毛，窍于鼻，直接与外界接触。一旦遭受外邪侵袭，或从口鼻而入，或从皮毛而受，肺卫受感，于是肺气壅遏不宣，清肃之令失常，则痰液滋生，阻塞气道，影响肺气之出入，因而引起咳嗽。由于体质阴阳之偏，四时气侯变化之异。人所感受的致病外邪也有区别。若感受风寒之邪则易化为寒痰咳嗽，若感受寒湿之邪，则易化为湿痰咳嗽(寒痰，湿痰久郁也可化为热痰)。若感受暑、燥、风、火之邪，则易化为热痰咳嗽、燥痰咳啾、痰火咳嗽。因此，《河间六书·咳嗽论》明确指出“寒暑燥湿风火六气，皆令人咳”，但其中外感风寒燥热关系最为密切。
, 百拇医药
2.脏腑功能失调
“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，痰浊之生主要在脾，无论因外湿入侵或内湿过盛(如食生冷肥甘)，而困遏脾气，或因忧思过劳，久病体虚而伤耗脾气，皆可造成脾运失职，而湿聚生痰，上犯于肺，气逆而咳。肺为“水之上源”主宣发肃降，若肺脏虚弱或感受外邪，或它脏之病干之，皆可造成肺失宣降，而上源不通，水液聚而成痰；或它脏之痰上贮于肺，肺气上逆而咳。肝属木，肺属金，木易化火，火易刑金，肝火旺盛则炼肺津为痰而发咳嗽。肾主水，内藏元阴元阳，并有纳气之职，若肾阳虚则水泛为痰，若肾阴虚则内热蒸液为痰，均可导致痰嗽。总之五脏失职，痰邪由生，进而痰湿(或痰热)之邪，随气流行，阻碍肺气肃降，气逆而发咳嗽。
综上所述，痰浊贮肺，肺的功能失调，是咳嗽发生的关键所在。不论外邪或其它脏腑有病，均必产生痰浊，累及肺脏，始可导致痰嗽。由外感之邪引起的痰嗽，称为外感痰嗽。由于脏腑功能失调引起的痰嗽，称为内伤痰嗽。外感痰嗽，失治误治，日久不愈，耗伤肺气，肺之清肃难复，常可发生内伤痰嗽。内伤痰嗽患者，由于脏腑损伤，营卫不固，常因气侯稍变，或寒冷季节，易于感受外邪使痰嗽加剧。内伤痰嗽，久而不愈，反复发作，可使肺、脾、肾等脏俱虚，津液气血敷布运行受到影响，常可变生它证。
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(二)辨证施治
本证首当分辨外感与内伤。新病初期属外感痰嗽，实证居多，治以疏散外邪，宣肺化痰止咳，不宜过早使用苦寒、滋腻、收涩、镇咳之品，以免碍邪。久病或有其它脏腑失调的证候，属内伤痰嗽多见虚证，治宜调理脏腑为主，如健脾、养肺、清肝、补肾等，以治痰嗽之本。
1.外感痰嗽
(1)风寒痰嗽
①主证：咳嗽，痰稀白色。伴有鼻塞流清涕，头痛，骨节酸疼，恶寒发热，无汗，苔薄白，脉浮紧。
②治法：疏散风寒，宣肺化痰。
③代表方：杏苏散(《温病条辨》)加减。
④药物：苏叶、半夏、茯苓、前胡、桔梗、枳壳、甘草、橘皮、杏仁、生姜、大枣。
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方中苏叶、生姜疏风散寒；前胡、杏仁、桔梗、甘草宣肺化痰，止咳；陈皮、枳壳、半夏、茯苓理气燥湿化痰。
(2)风热痰嗽
①主证：咳嗽不爽，痰稠而黄，口渴咽痛。可伴头痛身热，恶风汗出，舌苔薄黄，脉浮滑而数。
②治法：疏风清热，宣肺化痰。
③代表方：桑菊饮(《温病条辨》)。
④药物：桑叶、菊花、薄荷、杏仁、桔梗、甘草、连翘、芦根。
方中桑叶、菊花、薄荷、连翅等辛凉解表而清风热；杏仁、桔梗、芦根、甘草化痰止咳。可加入前胡、牛蒡子、栝蒌以增强宣肺化痰之力，肺热盛者，加黄芩、鱼腥草。
(3)秋燥痰嗽
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①主证：干咳少痰，粘稠难咯，鼻燥咽干，咳甚则胸痛或有恶风发热，痰中带血丝，舌尖红，苔薄黄而干，脉细略数。
②治法：清肺润燥、化痰止咳。
③代表方：桑杏汤(《温病条辨》)加减。
④药物：桑叶、杏仁、沙参、浙贝母、豆豉、栀子皮、梨皮。
方中桑叶、杏仁清燥润肺止咳；沙参、梨皮、栀皮生津润燥清热；辅淡豆豉疏风宣肺；浙贝母清肺化痰止咳。可酌加栝蒌、苇茎、麦冬等清润化痰之品。若咳嗽少痰，咽干鼻燥，伴有风寒表证者，上方加荆芥、防风、紫菀、冬花，散寒宣肺与润燥化痰并进。
2.内伤痰嗽
(1)脾湿痰嗽
①主证：咳嗽痰多，痰白而稀，胸脘作闷，或胃纳不振，神疲乏力，大便时溏，苔腻，脉濡滑。
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②治法：健脾燥湿，化痰止咳。
③代表方：二陈汤(《和剂局方》)加苍术、厚朴、紫菀、冬花。
④药物：半夏、陈皮、茯苓、炙甘草、苍术、厚朴、紫菀、冬花。
方中苍术、茯苓健脾燥湿化痰；陈皮、厚朴理气宽胸；半夏、紫菀、冬花、甘草除痰止咳。可加党参、白术、黄芪，以益气健脾，燥湿化痰。若寒象明显者，可酌加细辛、干姜以增强温肺化痰之功。若痰湿不化，蕴而化热，则咳痰黄稠，舌苔黄腻，脉滑数，治当清肺化痰，用千金苇茎汤(苇茎、薏苡仁、桃仁、冬瓜仁)加桑白皮、栝蒌、黄芩、鱼腥草等。
(2)肝火痰嗽
①主证：气逆咳嗽，喉中有稠痰，吐咯难出，面红喉干，咳时引胁作痛，舌苔薄黄，脉弦滑数。
②治法：清肝泻火，润肺化痰。
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③代表方：黛蛤散(《中医内科学》)合清金化痰汤(《统旨方》)。
④药物：黄芪、山栀子、桔梗、麦冬、桑白皮、贝母、知母、栝蒌仁、橘红、茯苓、甘草、煅蛤壳、青黛。
方中用青黛、山栀子泻肝火；黄芩、桑白皮清肺热。配海蛤壳、栝蒌仁、贝母、知母、麦冬清热化痰，生津润肺止咳。
(3)肺虚痰嗽
咳嗽日久，伤及气阴，证见咳而气短或咳喘并作。肺肾阴虚和肺脾气虚，均可引起痰嗽。
①阴虚挟痰嗽
主证：偏于肺阴虚者，咳嗽咯痰量少，粘腻难咯，或痰中带血丝，口燥咽干，偏肾阴虚者，则见午后潮热，两颧红赤，手足心热，失眠盗汗，形瘦神疲，舌红少津，苔薄黄，脉细数。
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治法：养阴清热，化痰止咳。
代表方：沙参麦冬汤(《温病条辨》)合泻白散(《小儿要证直诀》)及百合固金汤(《医方集解》)合泻白散。
药物：沙参、麦门冬、玉竹、甘草、桑叶、白扁豆、天花粉、地骨皮、桑白皮、粳米、熟地黄、生地黄、贝母、玄参、桔梗、白芍药、百合、当归。
偏肺阴虚者，用沙参麦冬汤合泻白散以养阴清肺，可加贝母、杏仁、栝蒌以化痰止咳。偏肾阴虚者，用百合固金汤合泻白散，以养肾阴清肺热。痰中带血丝者合黛蛤散(青黛、蛤壳)。兼喘者加海浮石、五味子以敛肺降逆，化痰平喘。
②气虚挟痰嗽
主证：咳痰色白，质稀易咯，咳声低弱，气短乏力，自汗畏风，舌淡红，苔薄腻，脉细弱。或久咳不愈，咳而兼喘，脉沉细弱。
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治法：补益肺脾，化痰止咳。
代表方：六君子汤(《妇人良方》)。
药物：陈皮、半夏、茯苓、甘草、人参、白术。
方中以四君子汤健脾益气，培土生金，二陈汤燥湿化痰，理气和中。可加杏仁、紫菀、冬花以止咳化痰。若肾气虚弱者用参蚧散(《中医方剂临床手册》：人参、蛤蚧)合肾气丸(《金匮要略》：熟地黄、山萸肉、山药、泽泻、茯苓、丹皮、桂枝、附子)，加五味子以补肾纳气，化痰止咳。若以咳喘并作，喘为主，将在痰喘中论之。
总之，不论外感或内伤咳嗽，均可因肺气不利而滋生痰液，因此无痰不作嗽，治嗽必治痰。临床上可依其属于热痰、燥痰、湿痰、寒痰而选用相应的药物。一般来说，热痰常选用栝蒌、贝母、天竺黄、海浮石、海蛤壳等；燥痰常选用梨皮、杏仁、沙参、紫菀、百部；湿痰可选用法夏、陈皮、南星等；寒痰可选用白芥子、生姜、杏仁、冬花等。
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外感痰嗽，起病较急，其病为表易治。内伤痰嗽，多呈慢性反复发作过程，其病较深，治疗难以速效。故应在治疗的同时，注意参加劳动和体育锻练，以增强体质，提高机体适应力或抗病力。应适起居，御寒温，调饮食，戒烟酒，以免病情复发或加重病情。
(三)病案举例
例1.王x x，女性，48岁，农民，1984年11月28日初诊。患者咳嗽，吐痰反复发作3年余。痰量多色白而粘，胸闷不舒，脘胀少食，甚则喘促，舌苔白腻，脉滑。证属湿痰咳嗽。治宜燥湿化痰，降气止咳。处方：橘红10克、法夏10克、茯苓12克、苡仁15克、莱菔子10克、白芥子6克、栝蒌皮15克、苏子10克、川贝6克、杏仁10克、川朴6克、甘草5克，水煎服。服药6剂，痰嗽消失，改用六君子汤加减治疗1周而告愈。
例2.刘x x，男性，55岁，工人，1982年6月3日初诊。患者咳嗽气逆，痰多而粘， 胸胁闷胀，少食不眠，急燥易怒，舌苔黄厚，脉弦滑。证属肝热肺郁，痰热壅滞。治宜清肝宣肺，化痰止嗽。处方：山栀子10克、竹茹10克、枳壳10克、杏仁10克、黄芩10克、桑白皮15克、全栝蒌15克、川贝6克、知母10克、龙胆草6克、甘草3克，水煎服。服药六剂，患者咳嗽减轻，睡眠较好，情绪平静，但痰热未尽。继按原方加海蛤壳30克(先煎)、枇杷叶10克、橘红10克、法夏10克、茯苓12克，水煎服。服药四剂，诸症平复。
例3.严x x，女性，28岁，护士，1983年10月20日初诊。患者咳嗽一周余，痰少而粘，伴有恶寒头痛，鼻咽干燥，口干不欲饮水，胸脘满闷，曾服感冒灵、止咳糖浆无效，而转中医治疗。诊见：舌苔薄白而干，脉濡缓。证属外感秋燥，挟痰犯肺，肺气失宣。治宜散寒宣肺，润燥化痰。处方：荆芥6克、防风6克、紫苏10克、冬花6克、杏仁10克、沙参10克、花粉10克、川贝6克、桔梗10克、竹茹10克、陈皮6克、甘草3克，水煎服。服药2剂而愈。, 百拇医药
(一)病因病机
《素问·咳论篇》指出：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。《素问·宣明五气论篇》说：“五气所病……肺为咳”。强调了肺气受邪以及脏腑功能失调均能导致痰嗽的发生。
1.外邪侵袭
肺主气，司呼吸，外合皮毛，窍于鼻，直接与外界接触。一旦遭受外邪侵袭，或从口鼻而入，或从皮毛而受，肺卫受感，于是肺气壅遏不宣，清肃之令失常，则痰液滋生，阻塞气道，影响肺气之出入，因而引起咳嗽。由于体质阴阳之偏，四时气侯变化之异。人所感受的致病外邪也有区别。若感受风寒之邪则易化为寒痰咳嗽，若感受寒湿之邪，则易化为湿痰咳嗽(寒痰，湿痰久郁也可化为热痰)。若感受暑、燥、风、火之邪，则易化为热痰咳嗽、燥痰咳啾、痰火咳嗽。因此，《河间六书·咳嗽论》明确指出“寒暑燥湿风火六气，皆令人咳”，但其中外感风寒燥热关系最为密切。
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2.脏腑功能失调
“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，痰浊之生主要在脾，无论因外湿入侵或内湿过盛(如食生冷肥甘)，而困遏脾气，或因忧思过劳，久病体虚而伤耗脾气，皆可造成脾运失职，而湿聚生痰，上犯于肺，气逆而咳。肺为“水之上源”主宣发肃降，若肺脏虚弱或感受外邪，或它脏之病干之，皆可造成肺失宣降，而上源不通，水液聚而成痰；或它脏之痰上贮于肺，肺气上逆而咳。肝属木，肺属金，木易化火，火易刑金，肝火旺盛则炼肺津为痰而发咳嗽。肾主水，内藏元阴元阳，并有纳气之职，若肾阳虚则水泛为痰，若肾阴虚则内热蒸液为痰，均可导致痰嗽。总之五脏失职，痰邪由生，进而痰湿(或痰热)之邪，随气流行，阻碍肺气肃降，气逆而发咳嗽。
综上所述，痰浊贮肺，肺的功能失调，是咳嗽发生的关键所在。不论外邪或其它脏腑有病，均必产生痰浊，累及肺脏，始可导致痰嗽。由外感之邪引起的痰嗽，称为外感痰嗽。由于脏腑功能失调引起的痰嗽，称为内伤痰嗽。外感痰嗽，失治误治，日久不愈，耗伤肺气，肺之清肃难复，常可发生内伤痰嗽。内伤痰嗽患者，由于脏腑损伤，营卫不固，常因气侯稍变，或寒冷季节，易于感受外邪使痰嗽加剧。内伤痰嗽，久而不愈，反复发作，可使肺、脾、肾等脏俱虚，津液气血敷布运行受到影响，常可变生它证。
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(二)辨证施治
本证首当分辨外感与内伤。新病初期属外感痰嗽，实证居多，治以疏散外邪，宣肺化痰止咳，不宜过早使用苦寒、滋腻、收涩、镇咳之品，以免碍邪。久病或有其它脏腑失调的证候，属内伤痰嗽多见虚证，治宜调理脏腑为主，如健脾、养肺、清肝、补肾等，以治痰嗽之本。
1.外感痰嗽
(1)风寒痰嗽
①主证：咳嗽，痰稀白色。伴有鼻塞流清涕，头痛，骨节酸疼，恶寒发热，无汗，苔薄白，脉浮紧。
②治法：疏散风寒，宣肺化痰。
③代表方：杏苏散(《温病条辨》)加减。
④药物：苏叶、半夏、茯苓、前胡、桔梗、枳壳、甘草、橘皮、杏仁、生姜、大枣。
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方中苏叶、生姜疏风散寒；前胡、杏仁、桔梗、甘草宣肺化痰，止咳；陈皮、枳壳、半夏、茯苓理气燥湿化痰。
(2)风热痰嗽
①主证：咳嗽不爽，痰稠而黄，口渴咽痛。可伴头痛身热，恶风汗出，舌苔薄黄，脉浮滑而数。
②治法：疏风清热，宣肺化痰。
③代表方：桑菊饮(《温病条辨》)。
④药物：桑叶、菊花、薄荷、杏仁、桔梗、甘草、连翘、芦根。
方中桑叶、菊花、薄荷、连翅等辛凉解表而清风热；杏仁、桔梗、芦根、甘草化痰止咳。可加入前胡、牛蒡子、栝蒌以增强宣肺化痰之力，肺热盛者，加黄芩、鱼腥草。
(3)秋燥痰嗽
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①主证：干咳少痰，粘稠难咯，鼻燥咽干，咳甚则胸痛或有恶风发热，痰中带血丝，舌尖红，苔薄黄而干，脉细略数。
②治法：清肺润燥、化痰止咳。
③代表方：桑杏汤(《温病条辨》)加减。
④药物：桑叶、杏仁、沙参、浙贝母、豆豉、栀子皮、梨皮。
方中桑叶、杏仁清燥润肺止咳；沙参、梨皮、栀皮生津润燥清热；辅淡豆豉疏风宣肺；浙贝母清肺化痰止咳。可酌加栝蒌、苇茎、麦冬等清润化痰之品。若咳嗽少痰，咽干鼻燥，伴有风寒表证者，上方加荆芥、防风、紫菀、冬花，散寒宣肺与润燥化痰并进。
2.内伤痰嗽
(1)脾湿痰嗽
①主证：咳嗽痰多，痰白而稀，胸脘作闷，或胃纳不振，神疲乏力，大便时溏，苔腻，脉濡滑。
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②治法：健脾燥湿，化痰止咳。
③代表方：二陈汤(《和剂局方》)加苍术、厚朴、紫菀、冬花。
④药物：半夏、陈皮、茯苓、炙甘草、苍术、厚朴、紫菀、冬花。
方中苍术、茯苓健脾燥湿化痰；陈皮、厚朴理气宽胸；半夏、紫菀、冬花、甘草除痰止咳。可加党参、白术、黄芪，以益气健脾，燥湿化痰。若寒象明显者，可酌加细辛、干姜以增强温肺化痰之功。若痰湿不化，蕴而化热，则咳痰黄稠，舌苔黄腻，脉滑数，治当清肺化痰，用千金苇茎汤(苇茎、薏苡仁、桃仁、冬瓜仁)加桑白皮、栝蒌、黄芩、鱼腥草等。
(2)肝火痰嗽
①主证：气逆咳嗽，喉中有稠痰，吐咯难出，面红喉干，咳时引胁作痛，舌苔薄黄，脉弦滑数。
②治法：清肝泻火，润肺化痰。
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③代表方：黛蛤散(《中医内科学》)合清金化痰汤(《统旨方》)。
④药物：黄芪、山栀子、桔梗、麦冬、桑白皮、贝母、知母、栝蒌仁、橘红、茯苓、甘草、煅蛤壳、青黛。
方中用青黛、山栀子泻肝火；黄芩、桑白皮清肺热。配海蛤壳、栝蒌仁、贝母、知母、麦冬清热化痰，生津润肺止咳。
(3)肺虚痰嗽
咳嗽日久，伤及气阴，证见咳而气短或咳喘并作。肺肾阴虚和肺脾气虚，均可引起痰嗽。
①阴虚挟痰嗽
主证：偏于肺阴虚者，咳嗽咯痰量少，粘腻难咯，或痰中带血丝，口燥咽干，偏肾阴虚者，则见午后潮热，两颧红赤，手足心热，失眠盗汗，形瘦神疲，舌红少津，苔薄黄，脉细数。
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治法：养阴清热，化痰止咳。
代表方：沙参麦冬汤(《温病条辨》)合泻白散(《小儿要证直诀》)及百合固金汤(《医方集解》)合泻白散。
药物：沙参、麦门冬、玉竹、甘草、桑叶、白扁豆、天花粉、地骨皮、桑白皮、粳米、熟地黄、生地黄、贝母、玄参、桔梗、白芍药、百合、当归。
偏肺阴虚者，用沙参麦冬汤合泻白散以养阴清肺，可加贝母、杏仁、栝蒌以化痰止咳。偏肾阴虚者，用百合固金汤合泻白散，以养肾阴清肺热。痰中带血丝者合黛蛤散(青黛、蛤壳)。兼喘者加海浮石、五味子以敛肺降逆，化痰平喘。
②气虚挟痰嗽
主证：咳痰色白，质稀易咯，咳声低弱，气短乏力，自汗畏风，舌淡红，苔薄腻，脉细弱。或久咳不愈，咳而兼喘，脉沉细弱。
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治法：补益肺脾，化痰止咳。
代表方：六君子汤(《妇人良方》)。
药物：陈皮、半夏、茯苓、甘草、人参、白术。
方中以四君子汤健脾益气，培土生金，二陈汤燥湿化痰，理气和中。可加杏仁、紫菀、冬花以止咳化痰。若肾气虚弱者用参蚧散(《中医方剂临床手册》：人参、蛤蚧)合肾气丸(《金匮要略》：熟地黄、山萸肉、山药、泽泻、茯苓、丹皮、桂枝、附子)，加五味子以补肾纳气，化痰止咳。若以咳喘并作，喘为主，将在痰喘中论之。
总之，不论外感或内伤咳嗽，均可因肺气不利而滋生痰液，因此无痰不作嗽，治嗽必治痰。临床上可依其属于热痰、燥痰、湿痰、寒痰而选用相应的药物。一般来说，热痰常选用栝蒌、贝母、天竺黄、海浮石、海蛤壳等；燥痰常选用梨皮、杏仁、沙参、紫菀、百部；湿痰可选用法夏、陈皮、南星等；寒痰可选用白芥子、生姜、杏仁、冬花等。
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外感痰嗽，起病较急，其病为表易治。内伤痰嗽，多呈慢性反复发作过程，其病较深，治疗难以速效。故应在治疗的同时，注意参加劳动和体育锻练，以增强体质，提高机体适应力或抗病力。应适起居，御寒温，调饮食，戒烟酒，以免病情复发或加重病情。
(三)病案举例
例1.王x x，女性，48岁，农民，1984年11月28日初诊。患者咳嗽，吐痰反复发作3年余。痰量多色白而粘，胸闷不舒，脘胀少食，甚则喘促，舌苔白腻，脉滑。证属湿痰咳嗽。治宜燥湿化痰，降气止咳。处方：橘红10克、法夏10克、茯苓12克、苡仁15克、莱菔子10克、白芥子6克、栝蒌皮15克、苏子10克、川贝6克、杏仁10克、川朴6克、甘草5克，水煎服。服药6剂，痰嗽消失，改用六君子汤加减治疗1周而告愈。
例2.刘x x，男性，55岁，工人，1982年6月3日初诊。患者咳嗽气逆，痰多而粘， 胸胁闷胀，少食不眠，急燥易怒，舌苔黄厚，脉弦滑。证属肝热肺郁，痰热壅滞。治宜清肝宣肺，化痰止嗽。处方：山栀子10克、竹茹10克、枳壳10克、杏仁10克、黄芩10克、桑白皮15克、全栝蒌15克、川贝6克、知母10克、龙胆草6克、甘草3克，水煎服。服药六剂，患者咳嗽减轻，睡眠较好，情绪平静，但痰热未尽。继按原方加海蛤壳30克(先煎)、枇杷叶10克、橘红10克、法夏10克、茯苓12克，水煎服。服药四剂，诸症平复。
例3.严x x，女性，28岁，护士，1983年10月20日初诊。患者咳嗽一周余，痰少而粘，伴有恶寒头痛，鼻咽干燥，口干不欲饮水，胸脘满闷，曾服感冒灵、止咳糖浆无效，而转中医治疗。诊见：舌苔薄白而干，脉濡缓。证属外感秋燥，挟痰犯肺，肺气失宣。治宜散寒宣肺，润燥化痰。处方：荆芥6克、防风6克、紫苏10克、冬花6克、杏仁10克、沙参10克、花粉10克、川贝6克、桔梗10克、竹茹10克、陈皮6克、甘草3克，水煎服。服药2剂而愈。, 百拇医药