胸闷胸痛都是冠心病吗？.ppt
http://www.100md.com
参见附件(3256kb)。
胸闷胸痛都是冠心病吗？
曾昭耆
卫生部北京医院
胸闷胸痛是一组常见症状
胸闷、胸痛诊治中的临床思维
一个症状 = 一种疾病？
皮肤带状疱疹
皮下软组织炎症
肌肉劳损
颈椎病、肩周炎
肋骨骨炎、骨软骨关节病变
胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸
心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死
主动脉瘤、主动脉夹层
胃/食管病变
胆道系统疾病
神经官能症......
1、皮肤带状疱疹
* 带状疱疹常沿神经分布发生，如发生于左侧肋间神经处，即似心绞痛
* 通常可见局部皮肤病损，但有时不在心前区，而在腋下或肩胛下
* 有的患者先有局部皮肤感觉过敏、触痛或麻木感，数日后才出现疱疹，故易漏诊
案 例 1：
* 男性79岁，因心前区持续性疼痛5日来诊。自述疼痛特点为"自深部向外拱动"。因自己怀疑心肌梗死，3日前曾来院急诊
* 当时心电图示1度房室传导阻滞，无ST-T改变。急诊科医生在排除急性心梗后，给予抗心绞痛药(鲁南欣康)，申请心脏核素扫描及Holter
* 患者回家后即开始服药，次日疼痛加重，并发现左胸皮疹并有瘙痒，自疑仍有心肌梗死。强调"抗心绞痛药物无效，反而可能引起了药物过敏性皮疹"，故来复诊
6、胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、气胸
* 疼痛为持续性
* 伴相关的病史及症状
* 无压痛点，疼痛因呼吸、咳嗽而加重
* 气胸为突发性，以憋气为主
7、其他各种心血管病
* 包括心包炎、心肌炎、心内膜炎、风湿性瓣膜病、高心病、梅心病、先心病、心肌病、主动脉瘤、主动脉夹层等
* 相应的心脏病史
* 症状的诱发因素常为劳累激动，不因局部关节活动或咳嗽而加重，与体位有一些关系(平卧时加重)
案 例 2：
* 64岁女性 主诉半年来有逐渐加重的胸闷憋气，近二周不能平卧。曾在外地按冠心病治疗数月，始终无效。细问病情，症状持续存在，可因劳动加重，但非发作性。夜间憋气加重，坐起能减轻。从无心前区疼痛发作
8、肥厚型心肌病
用硝酸酯类药疼痛不缓解，反加重
* 一方面由于心肌增厚使冠脉壁内段流程变长，引起终末段冠脉血流减少，导致心内膜下缺血
* 另一方面由于硝酸酯类药加速心率和动作电位后，左室排血阻力升高，使收缩期主动脉根部压比左心室内压低得多，进一步减少了冠脉血流
案 例 3：
* 男性74岁，主诉走路气短，已十余年。初期曾被某大医院经心电图及核素扫描诊断为陈旧心梗，但用硝酸盐类药后症状加重
* 超声心动图证实为肥厚型心肌病。室中隔18毫米，后壁11毫米(表明为非对称性心肌肥厚，是肥厚型心肌病的特征)
* 其后给予氨酰心安12.5毫克 2/日，阿斯匹林 0.1/日，自觉良好
9，胃/食管病变
* 前者疼痛与进食有一定的时间规律，后者有吞咽困难或吞咽痛
案 例 4：
* 52岁女性，胸骨后烧灼感，逐渐加重近3个月，自己怀疑是冠心病，医生也拟诊冠心病，将她收入某心脏病专科医院病房
* 经心内科做了详细的全面检查，未发现异常，故认为是神经官能症，嘱出院
* 其后症状未见减轻，三月后，出现吞咽时疼痛加剧的现象。去另一医院，经食管镜检查，发现为食管癌，已溃破，继发化学性纵隔炎
10、胆道系统疾病
* 疼痛多与进油腻食有关
* 有的也与体力活动有关
案 例 5：
* 女性，71岁，半年来常有左肩背痛。一日，在家拖地时突发胸骨后下方剧痛，硝酸甘油舌下含服，约20分钟后渐好。次日做家务劳动时，又有同样发作，家人和患者自己都认为是心肌梗死，即送到院急诊。经查心电图正常，TnT、TNI阴性。留院观察，并紧急做心肌核素扫描加踏车试验，结果也无异常发现。其后，经B超证实有多数小胆石
* 最后诊断为：胆石症，胆心综合征
胆心综合征发病机制
* 由于支配心脏的胸2~5脊神经与支配胆囊的胸4~ 9脊神经在胸4~5处发生交叉，当胆囊疾病疼痛发作时，可通过胃冠反射引起冠状动脉痉挛、缺血而诱发心绞痛或心律失常
内脏牵涉性痛与脊髓节段的关系
内脏器官疾病时的牵涉性痛区
11，神经官能症
* 疼痛与情绪有关，与劳累关系不大，常因叹息或嗳气而暂时缓解
* 多见于青中年女性
案 例 6：
* 50岁的女病人，因为突发剧烈胸闷憋气近一小时，由丈夫送来急诊科。心电图有窦性心动过速、ST-T改变，未见心肌梗死图形。医生鉴于症状较重，留急诊科观察，点滴硝酸甘油。多次复查心电图及酶 ......
胸闷胸痛都是冠心病吗？
曾昭耆
卫生部北京医院
胸闷胸痛是一组常见症状
胸闷、胸痛诊治中的临床思维
一个症状 = 一种疾病？
皮肤带状疱疹
皮下软组织炎症
肌肉劳损
颈椎病、肩周炎
肋骨骨炎、骨软骨关节病变
胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸
心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死
主动脉瘤、主动脉夹层
胃/食管病变
胆道系统疾病
神经官能症......
1、皮肤带状疱疹
* 带状疱疹常沿神经分布发生，如发生于左侧肋间神经处，即似心绞痛
* 通常可见局部皮肤病损，但有时不在心前区，而在腋下或肩胛下
* 有的患者先有局部皮肤感觉过敏、触痛或麻木感，数日后才出现疱疹，故易漏诊
案 例 1：
* 男性79岁，因心前区持续性疼痛5日来诊。自述疼痛特点为"自深部向外拱动"。因自己怀疑心肌梗死，3日前曾来院急诊
* 当时心电图示1度房室传导阻滞，无ST-T改变。急诊科医生在排除急性心梗后，给予抗心绞痛药(鲁南欣康)，申请心脏核素扫描及Holter
* 患者回家后即开始服药，次日疼痛加重，并发现左胸皮疹并有瘙痒，自疑仍有心肌梗死。强调"抗心绞痛药物无效，反而可能引起了药物过敏性皮疹"，故来复诊
6、胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、气胸
* 疼痛为持续性
* 伴相关的病史及症状
* 无压痛点，疼痛因呼吸、咳嗽而加重
* 气胸为突发性，以憋气为主
7、其他各种心血管病
* 包括心包炎、心肌炎、心内膜炎、风湿性瓣膜病、高心病、梅心病、先心病、心肌病、主动脉瘤、主动脉夹层等
* 相应的心脏病史
* 症状的诱发因素常为劳累激动，不因局部关节活动或咳嗽而加重，与体位有一些关系(平卧时加重)
案 例 2：
* 64岁女性 主诉半年来有逐渐加重的胸闷憋气，近二周不能平卧。曾在外地按冠心病治疗数月，始终无效。细问病情，症状持续存在，可因劳动加重，但非发作性。夜间憋气加重，坐起能减轻。从无心前区疼痛发作
8、肥厚型心肌病
用硝酸酯类药疼痛不缓解，反加重
* 一方面由于心肌增厚使冠脉壁内段流程变长，引起终末段冠脉血流减少，导致心内膜下缺血
* 另一方面由于硝酸酯类药加速心率和动作电位后，左室排血阻力升高，使收缩期主动脉根部压比左心室内压低得多，进一步减少了冠脉血流
案 例 3：
* 男性74岁，主诉走路气短，已十余年。初期曾被某大医院经心电图及核素扫描诊断为陈旧心梗，但用硝酸盐类药后症状加重
* 超声心动图证实为肥厚型心肌病。室中隔18毫米，后壁11毫米(表明为非对称性心肌肥厚，是肥厚型心肌病的特征)
* 其后给予氨酰心安12.5毫克 2/日，阿斯匹林 0.1/日，自觉良好
9，胃/食管病变
* 前者疼痛与进食有一定的时间规律，后者有吞咽困难或吞咽痛
案 例 4：
* 52岁女性，胸骨后烧灼感，逐渐加重近3个月，自己怀疑是冠心病，医生也拟诊冠心病，将她收入某心脏病专科医院病房
* 经心内科做了详细的全面检查，未发现异常，故认为是神经官能症，嘱出院
* 其后症状未见减轻，三月后，出现吞咽时疼痛加剧的现象。去另一医院，经食管镜检查，发现为食管癌，已溃破，继发化学性纵隔炎
10、胆道系统疾病
* 疼痛多与进油腻食有关
* 有的也与体力活动有关
案 例 5：
* 女性，71岁，半年来常有左肩背痛。一日，在家拖地时突发胸骨后下方剧痛，硝酸甘油舌下含服，约20分钟后渐好。次日做家务劳动时，又有同样发作，家人和患者自己都认为是心肌梗死，即送到院急诊。经查心电图正常，TnT、TNI阴性。留院观察，并紧急做心肌核素扫描加踏车试验，结果也无异常发现。其后，经B超证实有多数小胆石
* 最后诊断为：胆石症，胆心综合征
胆心综合征发病机制
* 由于支配心脏的胸2~5脊神经与支配胆囊的胸4~ 9脊神经在胸4~5处发生交叉，当胆囊疾病疼痛发作时，可通过胃冠反射引起冠状动脉痉挛、缺血而诱发心绞痛或心律失常
内脏牵涉性痛与脊髓节段的关系
内脏器官疾病时的牵涉性痛区
11，神经官能症
* 疼痛与情绪有关，与劳累关系不大，常因叹息或嗳气而暂时缓解
* 多见于青中年女性
案 例 6：
* 50岁的女病人，因为突发剧烈胸闷憋气近一小时，由丈夫送来急诊科。心电图有窦性心动过速、ST-T改变，未见心肌梗死图形。医生鉴于症状较重，留急诊科观察，点滴硝酸甘油。多次复查心电图及酶 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PPT附件(3256kb)。