胺碘酮应用指南解读.ppt
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参见附件(1596kb)。
胺碘酮应用指南解读
苏州大学附属医院 蒋文平
2008年9月
1.指南修订必要性
(1)美国胺碘酮应用指南分别在2000年 (Arh.Znter.Mde
2000:160:1741-48)和2003年制订(Am Fam physician
2003:68:2189-96)
(2)中国胺碘酮应用指南在2004年制订
(中华心血管2004:32:1065-71)
(3)尤其2006年公布了AF治疗和室律失常治疗二个指南，明确了胺碘酮应用指征
(4)另外STEMI和NSTEMI和HF指南中都有胺碘酮应用推荐级别
因此有必要对指南作一次修订
(5)2007年美国更新了A Protical for clinicians who treat
patients with amiodarone: 2007(Heart Rhythm 2007:4
1250-1259)
我国胺碘酮指南更新的指导思想
* 保留正确而有循证医学证据的内容
* 反映当今有关的心律失常治疗的理念
* 更加明确胺碘酮在各种临床应用中的定位
* 增加实用性
我国胺碘酮指南更新的修改思路
* "更新"而非重新制定
* 整体结构和主要内容仍然沿用2004版指南
* 不以国外任何指南为蓝本，自行检索国外文献和循证医学的材料
* 加入我国有代表性的文献资料
* 参考国内外2004年后有关心律失常领域新的指南
* 修改一些不正确之处
胺碘酮指南大纲
* 前言
* 胺碘酮的药理作用
* 胺碘酮在心房颤动、心房扑动(房扑)中的应用
* 胺碘酮在其它的室上性快速心律失常中的应用
* 胺碘酮在快速室性心律失常的应用
* 胺碘酮在急性冠状动脉综合征(ACS)和心衰中的应用
* 胺碘酮在围手术期的应用
* 胺碘酮使用方法与剂量的建议
* 随访
* 不良反应
* 结语
* 参考文献
2.胺碘酮应用历史
(1)60年代作为抗心绞痛药物
(2)70年代发现它有抗心律失常作用
(3)我国在80年初已有胺碘酮的片剂和注射剂应用
(4)85年美国FDA批准用于危及生命的心律失常，AF也是共识
的适应症
(5)现在胺碘酮已占心律失常药处方率33-70%
3.胺碘酮电生理作用
(1)属Ⅲ类AAD，与其他Ⅲ类药物不同
①阻滞INa、ICa-L
②阻滞多种钾通道，包括Ikr、Iks、Ito、Ikur等
③阻滞α、?受体
(2)对正常心肌与肥大心肌电生理作用有区别
(3)急性电生理作用与慢性电生理作用有区别
4.正常与肥大(病态)心肌电生理作用差别
A. 急性电生理作用-(静脉)
正常心肌 肥大心肌
阻滞INa小 + 阻滞INa大 ++
阻滞ICa-L大 ++ 阻滞ICa-L小+
阻滞Ikr、Iks + 阻滞Ikr、Iks++
Ito(++) Ito(+)
B慢性电生理作用-(口服)
正常心肌 肥大心肌
阻滞INa、ICa-L + 阻滞INa、ICa-L+
阻滞Ik(+++) 阻滞Ik(+++)
阻滞Iks>Ikr 阻滞Iks>Ikr
6.胺碘酮不诱发TdP原因
(1)拮抗交感活性，阻滞α、?受体
(2)阻滞多种钾通道，虽有QT延长，但跨壁复极离散缩小
(3)阻滞INa、ICa-L，抑制EAD、DAD，不产生触发活性
7.胺碘酮诱发TdP的附加因素
(1)低血钾，阻滞Ikr的敏感性加大
(2)与其他Ⅲ药物(Ikr阻滞剂)或其他延长QT药物联用
(3)应用前已有QT间期延长
(4)严重心动过缓(AF转复后)
8.胺碘酮无负性肌力和不加重室内传导阻滞的原因
(1)QT延长，补偿2相钙内流
(2)对病态心肌阻滞ICa-L作用小
(3)口服主要起Ⅲ类作用
不影响室内传导，不显负性肌力
9.药代动力学特点
(1)口服生物利用度50%左右(22-86%)
(2)脂溶性分布容积大(60L/kg)，起效一定要给负荷量
(3)经肝P450系统代谢(CYP2C6.、CYP2D6、CYP3A4)，因此与多种药物相互作用
(4)代谢产物去乙基胺碘酮，活性与母药相似，排出慢
(5)心肌浓度高出血浓度10-50倍
(6)半衰期长13-143天，不要随意频繁调整剂量
(7)基本不经肾脏排除(<1%)，肾功能不全可应用(按常规剂量)
10. 临床药理作用
(1)减慢窦律
静注>口服
阻滞?1受体
阻滞ICa-L和If
(2)减慢AVN传导
静脉>口服
阻滞?1和ICa-L
急性AF，心脏术后AF特别有效
(3)延长心房、心室肌ERP
抗AF、VF(抗颤药物)
(4)静注有扩血管作用，降低血压，老年人、低血压者慎用
(5)对旁道(AP)可延长ERP，但也延长AVN传导时间
WPW+AF或AP前传AVRT，胺碘酮应用不是首选
11.AF治疗中应用
(1)转复AF
①转复率优于安慰剂，但并不优于其他AAD
AF治疗指南为Ⅱa级推荐，A级证据
②转复新发AF，希望48h内转复者
静注5-7mg/kg/30-60min后静滴1mg/min/6h，6-12h不转复者电复律，复律后0.5mg/min/18h
初发AF者不用胺碘酮维持
阵发AF，持续AF者应用胺碘酮口服负荷后维持
③超过48h AF
ACC/AHA/ESC推荐胺碘酮用于AF
△MI后不适合用sotalol、Dofetilide
△CHF和LVD不适合用Dofetilide
△LVH
△耐AAD的AF
④用法和剂量
抗凝条件下
口服 600-800mg/d 7天 400-600mg/d 7 天
200mg/d维持
不转复者电复律
(2)胺碘酮用于室率控制指征
①慢性AF ......
胺碘酮应用指南解读
苏州大学附属医院 蒋文平
2008年9月
1.指南修订必要性
(1)美国胺碘酮应用指南分别在2000年 (Arh.Znter.Mde
2000:160:1741-48)和2003年制订(Am Fam physician
2003:68:2189-96)
(2)中国胺碘酮应用指南在2004年制订
(中华心血管2004:32:1065-71)
(3)尤其2006年公布了AF治疗和室律失常治疗二个指南，明确了胺碘酮应用指征
(4)另外STEMI和NSTEMI和HF指南中都有胺碘酮应用推荐级别
因此有必要对指南作一次修订
(5)2007年美国更新了A Protical for clinicians who treat
patients with amiodarone: 2007(Heart Rhythm 2007:4
1250-1259)
我国胺碘酮指南更新的指导思想
* 保留正确而有循证医学证据的内容
* 反映当今有关的心律失常治疗的理念
* 更加明确胺碘酮在各种临床应用中的定位
* 增加实用性
我国胺碘酮指南更新的修改思路
* "更新"而非重新制定
* 整体结构和主要内容仍然沿用2004版指南
* 不以国外任何指南为蓝本，自行检索国外文献和循证医学的材料
* 加入我国有代表性的文献资料
* 参考国内外2004年后有关心律失常领域新的指南
* 修改一些不正确之处
胺碘酮指南大纲
* 前言
* 胺碘酮的药理作用
* 胺碘酮在心房颤动、心房扑动(房扑)中的应用
* 胺碘酮在其它的室上性快速心律失常中的应用
* 胺碘酮在快速室性心律失常的应用
* 胺碘酮在急性冠状动脉综合征(ACS)和心衰中的应用
* 胺碘酮在围手术期的应用
* 胺碘酮使用方法与剂量的建议
* 随访
* 不良反应
* 结语
* 参考文献
2.胺碘酮应用历史
(1)60年代作为抗心绞痛药物
(2)70年代发现它有抗心律失常作用
(3)我国在80年初已有胺碘酮的片剂和注射剂应用
(4)85年美国FDA批准用于危及生命的心律失常，AF也是共识
的适应症
(5)现在胺碘酮已占心律失常药处方率33-70%
3.胺碘酮电生理作用
(1)属Ⅲ类AAD，与其他Ⅲ类药物不同
①阻滞INa、ICa-L
②阻滞多种钾通道，包括Ikr、Iks、Ito、Ikur等
③阻滞α、?受体
(2)对正常心肌与肥大心肌电生理作用有区别
(3)急性电生理作用与慢性电生理作用有区别
4.正常与肥大(病态)心肌电生理作用差别
A. 急性电生理作用-(静脉)
正常心肌 肥大心肌
阻滞INa小 + 阻滞INa大 ++
阻滞ICa-L大 ++ 阻滞ICa-L小+
阻滞Ikr、Iks + 阻滞Ikr、Iks++
Ito(++) Ito(+)
B慢性电生理作用-(口服)
正常心肌 肥大心肌
阻滞INa、ICa-L + 阻滞INa、ICa-L+
阻滞Ik(+++) 阻滞Ik(+++)
阻滞Iks>Ikr 阻滞Iks>Ikr
6.胺碘酮不诱发TdP原因
(1)拮抗交感活性，阻滞α、?受体
(2)阻滞多种钾通道，虽有QT延长，但跨壁复极离散缩小
(3)阻滞INa、ICa-L，抑制EAD、DAD，不产生触发活性
7.胺碘酮诱发TdP的附加因素
(1)低血钾，阻滞Ikr的敏感性加大
(2)与其他Ⅲ药物(Ikr阻滞剂)或其他延长QT药物联用
(3)应用前已有QT间期延长
(4)严重心动过缓(AF转复后)
8.胺碘酮无负性肌力和不加重室内传导阻滞的原因
(1)QT延长，补偿2相钙内流
(2)对病态心肌阻滞ICa-L作用小
(3)口服主要起Ⅲ类作用
不影响室内传导，不显负性肌力
9.药代动力学特点
(1)口服生物利用度50%左右(22-86%)
(2)脂溶性分布容积大(60L/kg)，起效一定要给负荷量
(3)经肝P450系统代谢(CYP2C6.、CYP2D6、CYP3A4)，因此与多种药物相互作用
(4)代谢产物去乙基胺碘酮，活性与母药相似，排出慢
(5)心肌浓度高出血浓度10-50倍
(6)半衰期长13-143天，不要随意频繁调整剂量
(7)基本不经肾脏排除(<1%)，肾功能不全可应用(按常规剂量)
10. 临床药理作用
(1)减慢窦律
静注>口服
阻滞?1受体
阻滞ICa-L和If
(2)减慢AVN传导
静脉>口服
阻滞?1和ICa-L
急性AF，心脏术后AF特别有效
(3)延长心房、心室肌ERP
抗AF、VF(抗颤药物)
(4)静注有扩血管作用，降低血压，老年人、低血压者慎用
(5)对旁道(AP)可延长ERP，但也延长AVN传导时间
WPW+AF或AP前传AVRT，胺碘酮应用不是首选
11.AF治疗中应用
(1)转复AF
①转复率优于安慰剂，但并不优于其他AAD
AF治疗指南为Ⅱa级推荐，A级证据
②转复新发AF，希望48h内转复者
静注5-7mg/kg/30-60min后静滴1mg/min/6h，6-12h不转复者电复律，复律后0.5mg/min/18h
初发AF者不用胺碘酮维持
阵发AF，持续AF者应用胺碘酮口服负荷后维持
③超过48h AF
ACC/AHA/ESC推荐胺碘酮用于AF
△MI后不适合用sotalol、Dofetilide
△CHF和LVD不适合用Dofetilide
△LVH
△耐AAD的AF
④用法和剂量
抗凝条件下
口服 600-800mg/d 7天 400-600mg/d 7 天
200mg/d维持
不转复者电复律
(2)胺碘酮用于室率控制指征
①慢性AF ......
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