糖尿病综合治疗的疗效评估.pdf
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国外医学内分泌学分册2 0 0 5 年1 月第2 5 卷第1 期 S e c t i o n E n d o c r i n o l F o re i g n M e d S c i , J a n u a r y 2 0 0 5 , V o l 2 5 , N o . 1
· 临床热点话题 ·
糖尿病综合治疗的疗效评估
金世鑫
[ 摘要]糖尿病丛集的多种独立危险因子经过4 个病期引起粥样硬化血栓性血管病, 应予综合
治疗, 并评估综合治疗的疗效。研究认为4 种药, 即他汀类、 血管紧张素转化酶抑制剂/ 血管紧张素
受体阻断剂I R 受体阻滞剂、 阿斯匹林在综合治疗中有广泛适应证。
【 关键词]糖尿病; 动脉粥样硬化
1 强化“ 糖尿病是冠心病的等危症” 意识
1 . 1糖尿病催生和加速粥样硬化血栓性血管病
2 0 0 1 年美国发表的“ 国家胆固醇教育计划一 成人治疗
指南( N C E P - A T P ) - 2 0 0 1 ” 报告认为, 糖尿病是冠心病的
等危症( d i a b e t e s as a C A D r i s k e q u i v a l e n t ) , 必须给予强
化抗动脉粥样硬化治疗。糖尿病是冠心病等危症至
少有4 个证据, 包括: ( 1 ) 1 9 9 8 年资料: 糖尿病患者心
肌梗死( 心梗) 后5 年病死率高达5 0 %, 无糖尿病者仅
是其一半。( 2 ) 2 0 0 2 年发现, 无糖尿病但有心梗病史
者再发心梗或者心血管病病死率为1 8 . 8 %, 有糖尿病
兼有心梗病史者为5 4 %0 ( 3 ) 2 0 0 2 年文献称, 人群7
年随访出现首发心梗或死亡的患病率, 在糖尿病患者
为2 0 %, 而无糖尿病者为3 . 5 %. ( 4 ) 2 0 0 3 年资料: 经
过7 年随访发现, 既往不存在心脏异常表现的糖尿病
患者心血管病的病死率, 相同于既往发生过心梗但无
糖尿病者。故应建立和强化“ 糖尿病是冠心病等危
症” 的意识, 进行抗高体重、 高血糖、 高血压、 高血脂和
高血凝的“ 抗5 高” 综合治疗。
1 . 2 动脉粥样硬化的3 级预防 防治动脉粥样硬
化的产生称为2 级预防。其上游是防治动脉粥样硬
化危险因子的发生, 称为1 级预防。 其下游是防治
动脉粥样硬化及其血栓所致心脑梗死及其并发症的
发生, 称为3 级预防。1 级和2级预防是糖尿病科
涉足的当代抗动脉粥样硬化综合治疗, 包括: 改善生
活方式和控制体重, 高血糖治疗, 高血压治疗, 高血
脂治疗和高血凝治疗。
2 危险因子催生动脉粥样硬化性血栓性心血管病
的原理
2 . 1 动脉内皮细胞及一氧化氮( N O ) 的功能
2 . 1 . 1动脉内皮细胞的功能 ( 1 ) 内皮细胞是代谢
活跃的界面, 能够调节和维持血流、 营养传递、 白细
作者单位: 1 0 0 7 3 0北京医院内分泌科
胞渗出和凝血/ 血栓形成等在正常水平。( 2 ) 内皮细
胞合成生物活性物质, 包括N O 、 反应性氧化物、 前列
腺素、 内皮素、 血管紧张素II等, 调节血管功能和结
构。( 3 ) 内皮细胞屏障功能可以防御血液中低密度
脂蛋白一 胆固醇( L D L - C ) 与单核细胞和吞噬细胞进人
血管壁。
2 . 1 . 2 N O的功能 ( 1 ) 强力扩张血管, 调节内皮控
制血管扩张的多种因素。( 2 ) 抑制血小板活性。( 3 )
抑制白细胞豁附内皮细胞并移人血管壁的功能, 即
抑制炎症反应。( 4 ) 减少平滑肌细胞增生及其游移
到内膜中层。
糖尿病患者内皮细胞产生的N O减少, N O的生
物可利用性降低。
2 . 2 动脉粥样硬化性血栓性病变形成的过程 正
常内皮细胞的屏障功能和分泌功能良好, 在内皮细
胞层和内弹力层之间的动脉内膜, 不存在L D L - C 、 单
核细胞、 吞噬细胞及相应的泡沫细胞。
2 . 2 . 1 早期 在动脉粥样硬化独立危险因子如高
血压、 高血脂、 高血糖、 吸烟等的作用下, 内皮细胞屏
障功能受损, L D L - C 、 单核细胞和吞噬细胞侵人内
膜。由于抗氧化机制失常, 反应性氧化物促使L D L -
C 形成氧化态L D L - C , 能够被单核和吞噬细胞吞噬,形成泡沫细胞。
2 . 2 . 2 中期 随着病变发展, 形成的泡沫细胞越来
越多。大量泡沫细胞在肉眼下呈现“ 粥样” , 并在局
部引起炎症反应, 形成的大量纤维组织在肉眼下呈
现“ 硬化” 。这就是“ 粥样硬化” 的形成。
2 . 2 . 3 晚期 大量泡沫细胞和纤维组织在动脉内
膜堆积, 使内膜变厚、 变硬, 动脉内膜表面不光滑或
呈现斑块, 斑块大者可引起动脉管腔狭窄。动脉内
膜下堆积物的挤压效应不仅使内膜的内皮细胞层弧
形突人管腔, 而且内弹力层断裂, 随之动脉中层的平
滑肌细胞侵人动脉内膜, 也能吞噬氧化态L D L - C 形
成新的泡沫细胞, 加重粥样硬化。
万方数据国外医学内分泌学分册2 0 0 5 年1 月第2 5 卷第1 期 S e c t i o n F o re i m M e d S c i , J a n u a r y 2 0 0 5 , V o l 2 5 , N o . l
2 . 2 . 4 血栓形成 随着粥样硬化加重, 弧形突人管
腔的内皮细胞层的内皮细胞坏死脱落, 进而暴露内
膜, 诱发血栓形成。糖尿病的凝血和溶栓异常加速
血栓形成和发展, 最终完全堵塞管腔引起心肌梗死、脑梗死。
3 代谢综合征及其治疗
糖尿病丛集高血压、 高血脂、 高血凝、 高半胧氨
酸血症、 高尿酸血症等多种代谢病因子, 常称为“ 代
谢综合征” 。其核心是胰岛素抵抗, 曾称为“ 胰岛素
抵抗综合征” 。该综合征的提出强化了糖尿病诊断
的全面性。糖尿病临床思维应该是多种代谢病因子
丛集的思维或是“ 代谢综合征” 的思维, 其相应的治
疗应该是综合治疗。
代谢综合征本身并没有特定的处理, 只能针对
其各个组分进行处理。如果各个组分的异常程度
轻, 不伴或少伴其他异常代谢因子, 则首先改善生活
方式 ......
· 临床热点话题 ·
糖尿病综合治疗的疗效评估
金世鑫
[ 摘要]糖尿病丛集的多种独立危险因子经过4 个病期引起粥样硬化血栓性血管病, 应予综合
治疗, 并评估综合治疗的疗效。研究认为4 种药, 即他汀类、 血管紧张素转化酶抑制剂/ 血管紧张素
受体阻断剂I R 受体阻滞剂、 阿斯匹林在综合治疗中有广泛适应证。
【 关键词]糖尿病; 动脉粥样硬化
1 强化“ 糖尿病是冠心病的等危症” 意识
1 . 1糖尿病催生和加速粥样硬化血栓性血管病
2 0 0 1 年美国发表的“ 国家胆固醇教育计划一 成人治疗
指南( N C E P - A T P ) - 2 0 0 1 ” 报告认为, 糖尿病是冠心病的
等危症( d i a b e t e s as a C A D r i s k e q u i v a l e n t ) , 必须给予强
化抗动脉粥样硬化治疗。糖尿病是冠心病等危症至
少有4 个证据, 包括: ( 1 ) 1 9 9 8 年资料: 糖尿病患者心
肌梗死( 心梗) 后5 年病死率高达5 0 %, 无糖尿病者仅
是其一半。( 2 ) 2 0 0 2 年发现, 无糖尿病但有心梗病史
者再发心梗或者心血管病病死率为1 8 . 8 %, 有糖尿病
兼有心梗病史者为5 4 %0 ( 3 ) 2 0 0 2 年文献称, 人群7
年随访出现首发心梗或死亡的患病率, 在糖尿病患者
为2 0 %, 而无糖尿病者为3 . 5 %. ( 4 ) 2 0 0 3 年资料: 经
过7 年随访发现, 既往不存在心脏异常表现的糖尿病
患者心血管病的病死率, 相同于既往发生过心梗但无
糖尿病者。故应建立和强化“ 糖尿病是冠心病等危
症” 的意识, 进行抗高体重、 高血糖、 高血压、 高血脂和
高血凝的“ 抗5 高” 综合治疗。
1 . 2 动脉粥样硬化的3 级预防 防治动脉粥样硬
化的产生称为2 级预防。其上游是防治动脉粥样硬
化危险因子的发生, 称为1 级预防。 其下游是防治
动脉粥样硬化及其血栓所致心脑梗死及其并发症的
发生, 称为3 级预防。1 级和2级预防是糖尿病科
涉足的当代抗动脉粥样硬化综合治疗, 包括: 改善生
活方式和控制体重, 高血糖治疗, 高血压治疗, 高血
脂治疗和高血凝治疗。
2 危险因子催生动脉粥样硬化性血栓性心血管病
的原理
2 . 1 动脉内皮细胞及一氧化氮( N O ) 的功能
2 . 1 . 1动脉内皮细胞的功能 ( 1 ) 内皮细胞是代谢
活跃的界面, 能够调节和维持血流、 营养传递、 白细
作者单位: 1 0 0 7 3 0北京医院内分泌科
胞渗出和凝血/ 血栓形成等在正常水平。( 2 ) 内皮细
胞合成生物活性物质, 包括N O 、 反应性氧化物、 前列
腺素、 内皮素、 血管紧张素II等, 调节血管功能和结
构。( 3 ) 内皮细胞屏障功能可以防御血液中低密度
脂蛋白一 胆固醇( L D L - C ) 与单核细胞和吞噬细胞进人
血管壁。
2 . 1 . 2 N O的功能 ( 1 ) 强力扩张血管, 调节内皮控
制血管扩张的多种因素。( 2 ) 抑制血小板活性。( 3 )
抑制白细胞豁附内皮细胞并移人血管壁的功能, 即
抑制炎症反应。( 4 ) 减少平滑肌细胞增生及其游移
到内膜中层。
糖尿病患者内皮细胞产生的N O减少, N O的生
物可利用性降低。
2 . 2 动脉粥样硬化性血栓性病变形成的过程 正
常内皮细胞的屏障功能和分泌功能良好, 在内皮细
胞层和内弹力层之间的动脉内膜, 不存在L D L - C 、 单
核细胞、 吞噬细胞及相应的泡沫细胞。
2 . 2 . 1 早期 在动脉粥样硬化独立危险因子如高
血压、 高血脂、 高血糖、 吸烟等的作用下, 内皮细胞屏
障功能受损, L D L - C 、 单核细胞和吞噬细胞侵人内
膜。由于抗氧化机制失常, 反应性氧化物促使L D L -
C 形成氧化态L D L - C , 能够被单核和吞噬细胞吞噬,形成泡沫细胞。
2 . 2 . 2 中期 随着病变发展, 形成的泡沫细胞越来
越多。大量泡沫细胞在肉眼下呈现“ 粥样” , 并在局
部引起炎症反应, 形成的大量纤维组织在肉眼下呈
现“ 硬化” 。这就是“ 粥样硬化” 的形成。
2 . 2 . 3 晚期 大量泡沫细胞和纤维组织在动脉内
膜堆积, 使内膜变厚、 变硬, 动脉内膜表面不光滑或
呈现斑块, 斑块大者可引起动脉管腔狭窄。动脉内
膜下堆积物的挤压效应不仅使内膜的内皮细胞层弧
形突人管腔, 而且内弹力层断裂, 随之动脉中层的平
滑肌细胞侵人动脉内膜, 也能吞噬氧化态L D L - C 形
成新的泡沫细胞, 加重粥样硬化。
万方数据国外医学内分泌学分册2 0 0 5 年1 月第2 5 卷第1 期 S e c t i o n F o re i m M e d S c i , J a n u a r y 2 0 0 5 , V o l 2 5 , N o . l
2 . 2 . 4 血栓形成 随着粥样硬化加重, 弧形突人管
腔的内皮细胞层的内皮细胞坏死脱落, 进而暴露内
膜, 诱发血栓形成。糖尿病的凝血和溶栓异常加速
血栓形成和发展, 最终完全堵塞管腔引起心肌梗死、脑梗死。
3 代谢综合征及其治疗
糖尿病丛集高血压、 高血脂、 高血凝、 高半胧氨
酸血症、 高尿酸血症等多种代谢病因子, 常称为“ 代
谢综合征” 。其核心是胰岛素抵抗, 曾称为“ 胰岛素
抵抗综合征” 。该综合征的提出强化了糖尿病诊断
的全面性。糖尿病临床思维应该是多种代谢病因子
丛集的思维或是“ 代谢综合征” 的思维, 其相应的治
疗应该是综合治疗。
代谢综合征本身并没有特定的处理, 只能针对
其各个组分进行处理。如果各个组分的异常程度
轻, 不伴或少伴其他异常代谢因子, 则首先改善生活
方式 ......
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