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    产科椎管内麻醉神经并发症

    一般认为怀孕及分娩是自然现象，不可避免地与“安全”或“零风险”及没

    有任何严重并发症等同起来。虽然近来人们逐步接受怀孕与分娩均可造成不同程

    度的、暂时的或永久性神经损伤，但产妇不明白产程中本身引起神经损伤，一旦

    产后出现神经症状往往归因于区域阻滞麻醉。因此务必引起临床麻醉工作者的警

    惕和注意。

    一、产后内在神经并发症

    与怀孕、分娩或产科内在相关的神经损伤早已被很多学者认识到。上世纪，股神经损伤的发病率为 3.2%，其中 25%的病例为双侧损伤。产后神经损伤主要

    与初产、头盆不称和中位产钳使用等有关。以往的研究示初产妇第二产程延长会

    增加产后神经损伤的机率。大部分这些损伤是产科固有性神经麻痹，与区域性麻

    醉或镇痛并无直接关系。目前的研究同样也支持这样的观点。产后神经损伤的发

    病率为1%， 该数据高于70年代晚期至90年代早期回顾性文献所估计的发病率。

    20 年前，可能因受检查等影响着神经损伤的确诊，因此仅根据诊断编码的回顾

    性研究势必会出现发病率较低的现象；Vargo 推测产科的进展(如剖宫产率增加，中位产钳的使用率下降和第二产程的缩短)使得 70、80 年代产后神经损伤的发

    病率下降。尽管目前的研究表明产后神经损伤与区域麻醉镇痛并无直接联系，但

    应该接受大部分妇女在分娩时接受了区域麻醉镇痛的操作，所以我们应该通过对

    未接受区域麻醉镇痛的妇女的了解，认识到这样的操作确实与产后神经损伤无直

    接关系；麻醉使得第二产程延长，孕妇的感觉敏感性下降而无法感受神经损伤，以及使产妇无法及时改变她们分娩时的体位，也难于区分是孕妇长时间的使劲

    (截石位时)还是第二产程的延长造成的神经损伤。因为这两者关系较为密切。

    急性神经损伤可能与神经过度被牵张，压迫或周围血管损伤有关。大部分严

    重的损伤主要是轴突丧失，而少数则是神经脱髓鞘而导致的传导障碍。因轴突丧

    失引起的神经功能改变预后较好，其中少于 50%的此类病例估计在 1 年内恢复。

    目前研究认为中等程度的神经损伤在 2 月内恢复，另有学者认为多在 6 个月内可

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    恢复。

    绝大数产妇损伤是股外侧皮神经—感觉异常性股痛。股外侧皮神经损伤的因

    素包括解剖变异(指股神经在腹股沟韧带分为两部分) 、腹内压增加、怀孕、肥

    胖、糖尿病、外伤、腹带压力、髋部弯曲时间过长等。怀孕期间脊柱前凸程度增

    加也会导致有上述解剖变异的妇女压迫症状加剧，主要是因为腹股沟韧带后束压

    迫神经的程度加重所致。有作者报道 9 例在分娩时即有神经症状，这可能是产妇

    在分娩过程中大腿弯曲加之用劲，使得腹股沟韧带压迫神经引起的。有趣的是，曾有 4 个病例报告在第二产程前即行剖宫产后，也出现了股外侧皮神经损伤的现

    象，这可能是因为剖宫产时行广泛的凡能斯提尔切开术、牵拉器引起神经过度的

    牵张压迫造成的。

    股神经并未下降至真骨盆，它似乎不会被胎头或胎体压迫，但大腿过度弯曲

    则可能影响腹股沟韧带从而造成神经损伤，主要是因为髂腰肌束支中的神经纤维

    靠近腹股沟韧带。截石位行阴式全子宫切除术可能会造成有髂腰肌疾病的妇女神

    经损伤。尸体解剖病例研究示牵拉器对神经无损伤。股神经在骨盆部分血运较少，故有学者认为过度的髋外展可能会造成骨盆内的神经因牵拉引起缺血从而产生

    临床症状。另外。髂腰肌的变异会分隔股神经，这可能会因股神经受压而产生神

    经“陷夹现象”。

    神经根部损伤，这与腰突症、蛛网膜腔炎症、椎管内外肿瘤、创伤、感染、肌肉痉挛等有关。20 世纪中期足下垂是与产科相关的神经损伤中最常见的临床

    症状。这可能与腰骶神经根部、腰骶神经丛、坐骨神经或腓神经的损伤有关。另

    外巨大儿、特殊胎位(如枕后位、额位)或特殊骨盆(骨盆过直、过宽、后位骨

    盆等)同样是造成产科相关性足下垂的危险因素。引起腓神经损伤最常见的原因

    是不恰当的大腿摆放位置从而造成神经的过度压迫。曾有两例报道产后腓神经损

    伤的病例，其原因主要还是膝关节过度弯曲且分娩过程中孕妇用劲时间过长，此

    时产妇的手多是置于大腿外侧上部。若分娩过长时间的蹲坐体位也同样会引起腓

    神经的损伤。

    在产后阶段还可见到闭孔神经的损伤。闭孔神经跨过骨盆边缘，可能会被骨

    盆、胎头压迫或产钳所伤。截石位会加大神经穿出闭孔后的成角角度，会阴部血

    肿也有可能造成闭孔神经的“陷夹现象”。

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    产后坐骨神经损伤也有报道，机制并不明确，但与分娩过程中的截石位造成

    神经过度牵拉密切相关。在一调查 991 例截石位手术相关的下肢神经损伤病例的

    回顾性研究中指出，这种并发症的发病率为 1.5%，包括闭孔神经。股外侧皮神

    经、坐骨神经、腓神经损伤。认为神经损伤与截石位的时间密切相关，与体型、肥胖等无关；93%的病例临床症状多在 6 个月内好转。

    尽管神经损伤的机制并不明了，我们认为在分娩过程中及时改变下肢体位。

    避免长时间大腿弯曲或过度屈曲外展，缩短孕妇主动用劲时间等可减少神经损伤

    的机率。

    二、产后头痛

    在产后头痛的前瞻性大样本研究中，发现有 39%的产妇在产后第一周内会感

    到各种形式的头痛。一般都是紧张性头痛或偏头痛。这些头痛至少是中度头痛，最后只有 4%的产妇遗留严重的功能性损伤。导致产后头痛的几个最重要的诱因：

    硬膜穿破、有头痛史、多胎妊娠，以及第二产程缩短和高龄产妇。

    除了硬膜穿破后头痛(PDPH) ，其他所有的头痛在性质上都是原发的。考虑

    到其他继发性头痛十分少见，原发性头痛的发生率通常是 PDPH 的 20 倍。同样

    PDPH 占所有硬膜外穿刺后头痛的 21%。在评估 PPHa(产后头痛)病人时必须牢

    记这些情况，因为那些原发性头痛的高发生率会混淆 PDPH 的诊断。

    一些小样本产后头痛的研究如：Stein 的随机抽取产妇(n=40 和 n=71)的

    两个小组的前瞻性研究发现产后头痛的发生率为 37%和 39%。最大一部分产后头

    痛的症状发生在产后的三到六天。Grove 在对 187 位没有进行硬膜外镇痛的病例

    研究中发现产后头痛的发生率为 23%，这些头痛多在产后一到两天发生。与这些

    结果不同的是，Benhamou 在 1198 位产妇的大样本研究中，通过产后的问卷调查

    发现产后头痛的发生率为 13%。但是这项研究的问卷回答率只有 41%。

    发生产后头痛的一个重要的诱因就是既往有头痛史。Stein 和 Maggioni 发

    现多胎妊娠的头痛发生率也有所上升。也许多胎妊娠相对于单胎妊娠在产后有更

    复杂的情况发生。麻醉文献中对于穿刺不慎引起的头痛的问题早就达成一致。大

    口径的穿刺针会引起脑脊液的流失和颅内压的下降。多数情况下足量的补液以及

    口服镇痛药都可以缓解头痛。还有一些诱因如：妊娠引起的高血压，产妇体重的

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    改变，雌激素的水平，经期偏头痛史以及以前就有 PPHa。雌激素尤其重要，因

    为它的下降会导致产后偏头痛。惊讶的发现产程延长具有保护作用，但无法解释

    为什么它可以减少产后头痛的发生率。

    产妇的保健医生要知道原发性产后头痛的高发生率，而且在产前要对产妇说

    明。麻醉医生要牢记许多原发性头痛都有姿势性的特征，50%以上的 PDPH 都没有

    明确的硬膜穿破。唯一一篇间接提到这点的文章显示头痛发生率是 35%。多数的

    产科硬膜外导管都是由低年资的医生置入，这也是一个诱因。研究发现硬膜外填

    血的比率很低(4/18=22%) ......