·综述与讲座·

    呼吸病治疗的临床思维

    蔡映云 顾宇彤

    作者单位:200032 上海,复旦大学附属中山医院肺科

    [中图分类号]R56 [文献标识码]A [文章编号]100129057 (2004) 0720444203

    [关键词] 呼吸系统疾病治疗; 呼吸系统疾病诊断; 临床思维

    治疗思维的基础

    呼吸疾病的特点:正确全面的诊断是治疗思维的

    基础。包括病变部位、范围、发病机制、病因、诱发因

    素、病理解剖、功能状况、分型分期分度、并发症等。如

    哮喘缓解期和发作期治疗方案不同 ,轻度、中度、重度

    和极重度发作性哮喘治疗方案也不同。尼可刹米(可

    拉明)用于呼吸中枢抑制的失代偿性呼酸( Ⅱ型呼吸衰

    竭) ,但不用于急性呼吸窘迫综合征和急性肺水肿引起

    的换气功能衰竭( Ⅰ型呼吸衰竭) ,也不用于呼吸肌疲

    劳所引起的通气衰竭。诱发因素和并发症也必须明确

    并纳入治疗目标。如支气管扩张(支扩)合并感染和支

    扩合并咯血的治疗方案当有所不同。

    病人的特点:病人的一般情况 ,如年龄、性别、体

    重、身高、职业等 ,都是制定治疗方案所必须注意的 ,其

    中老年、儿童、哺乳和妊娠等特殊人群更有其特点。此

    外 ,过敏史、伴发症和伴随用药也是十分重要有资料。

    患重症肌无力的病人一旦发生急腹症 ,如给予阿托品

    解痉止痛可能会造成严重后果。因肺栓塞长期服用华

    法令抗凝的病人 ,选用感冒药物应不含阿斯匹林。哮

    喘病人发生心动过速如用β 2受体阻滞剂就会诱发或加

    重哮喘。

    各种治疗措施的特点:治疗措施包括药物、手术和

    其它措施 ,后者如氧疗、机械通气、雾化吸入、介入、放

    疗和理疗等。应掌握各种治疗措施的适应症、禁忌症、费用、疗效和不良反应 ,做到扬长避短、适当选择。以

    药物治疗为例 ,应了解药物作用机理 ,药物吸收、分布、代谢和排泄 ,药物的不良反应和相互作用等。颅内感

    染应选用能通过血脑屏障的抗生素 ,而通过胎盘的药

    物可能影响胎儿发育而不宜用于孕妇。糖尿病或溃疡

    病人使用糖皮质激素可能会使血糖增高或溃疡病恶

    化。大环内酯类抗生素与茶碱类药物联合应用 ,会使

    后者半衰期延长 ,血药浓度增高 ,可能引起中毒反应。

    治疗思维的要点

    治疗的目标:疾病的发展可以是基础疾病的进展

    和复发 ,也可以是诱发因素引起病情恶化 ,也可以由并

    发症造成。应区别对待 ,制定相应方案。治疗的目标

    可以是祛除病因或控制诱因 ,也可以是减轻症状、支持

    治疗(如营养支持、呼吸支持和循环支持)和处理并发

    症 ,也可以是为了功能康复或预防复发。

    治疗方案的制定:治疗方案的制定和决策与上述

    思维的基础有关 ,也受治疗目标的影响。治疗方案往

    往是多学科多方法的综合治疗。既有不同方法的组成

    和先后顺序(如肺癌手术、化疗和放疗的有机组合) ,又

    有每种治疗方法具体内容的确定 ,如呼吸机治疗涉及

    模式、工作参数和监测指标的设定 ,外科手术涉及手术

    部位范围和方法等以及术前准备、术中监护和术后康

    复等诸多内容。

    下面以药物治疗为例阐述治疗方案的制定。

    1.药物的选择包括联合用药:应当针对疾病的病

    因、诱因、发病机理和并发症用药 ,同时应考虑疾病的

    分期和分度。应尽量选择作用选择性高、不良反应小

    的药物。如支气管哮喘急性发作期 ,应用选择性高的

    β22受体激动剂 ,不仅可以迅速有效地缓解支气管痉

    挛 ,而且对心脏的副作用也大大减少。非急性发作期

    哮喘应使用吸入性糖皮质激素减轻气道炎症防止急性

    发作。肺部感染应当选择针对病原体的敏感药物治

    疗 ,但病原体不明的重症肺炎时 ,早期使用足量广谱抗

    生素 ,对迅速控制病情有利。选择药物时 ,还应考虑到

    病人的其他情况 ,如性别、年龄、生理特征(如妊娠、哺

    乳) 、职业以及伴发症、既往用药史和药物过敏史等。

    2.剂型和给药途径:药物的剂型可分为片剂、胶

    囊、混悬剂、合剂、冲剂、针剂、粉剂等。不同的剂型 ,使

    用方法不同 ,起效时间不同 ,使用的对象也有所不同。

    一般来说胶囊、片剂等剂型药物的吸收较慢 ,起效较

    慢 ,但使用和携带方便 ,常用于病情相对较轻的门诊病

    人。针剂静脉给药能迅速达到血药峰浓度 ,起效快 ,为

    · 444 · 临床内科杂志 2004年 7 月第 21 卷第 7 期 J Clin Intern Med ,J uly 2004 ,Vol ,21 ,No. 7

    ? 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.危重病人或不能口服给药者首选。滴剂、糖浆、合剂、冲剂等适用于小儿。缓释或控释片减少给药次数 ,减

    轻血药浓度波动 ,作用时间较长 ,故较安全和方便。夜

    间哮喘也宜选用控释剂。雾化吸入治疗起效较口服

    快 ,剂量小 ,不良反应轻 ,因此是轻中度发作期哮喘的

    主要给药途径 ,重度发作期应采用静脉给药。

    3.给药间隔:给药间隔与药物的吸收、代谢和排泄

    等药代动力学有关 ,也与剂型有关 ,缓释制剂给药间隔

    可延长。此外老人或肝肾功能不全者 ,药物排泄慢 ,给

    药间隔也应延长。浓度依赖性抗生素可以每日一次给

    药 ,而时间依赖性抗生素则需每日分次给药 ,使血药浓

    度超过 MIC以上时间保持较长。

    4.剂量:新生儿及婴幼儿的肝脏对药物的转化能

    力较差 ,且肾组织结构发育不全 ,肾小球滤过率低 ,以

    及肾小管分泌功能低下等因素 ,使药物的半衰期延长 ,因此用药时宜减量。小儿剂量应根据年龄、体重或体

    表面积调整 ......