糖尿病((Diabetes Mellitus)).ppt
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糖尿病
(Diabetes Mellitus)
Shengli YAN
Dept. of Endocrinology, Qingdao University
Medical School Hospital
Clinical Example(1)
患者，男， 48 岁，因口干、多饮、多尿 1 年入院。父亲糖尿病。入院查体： P 80 次 /分， R 20 次/分， Bp 130/70mmHg 。体型肥胖，双肺呼吸音清，无干湿罗音，心界不大，心率 80 次 / 分，律齐，无杂音 , 空腹血糖 8.0 mmol/L 。
思考：
1. 该病人最可能的诊断？
2. 应进一步完善哪些检查？
3. 该病人的治疗方案？
Definition
? a group of metabolic diseases characterized by hyperglycemia
? resulting from defects in insulin secretion, insulin action, or both.
?The chronic hyperglycemia of diabetes is associated with long-term damage, dysfunction, and failure of various organs, especially the eyes, kidneys, nerves, heart, and blood vessels.
? Acute, life-threatening consequences of uncontrolled diabetes are hyperglycemia with ketoacidosis or the nonketotic hyperosmolar syndrome.
概念(Definition)
? 由遗传和环境因素相互作用而引起的一组临床综合征
? 胰岛素分泌绝对或相对不足以及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱
? 临床以高血糖为主要共同标志
? 久病可引起多个系统损害
? 病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱如酮症酸中毒等
糖尿病: 一个增长中的全球危机
中国糖尿病患病情况
(Prevalence of DM in China)
? 1980年14省市大城市30万人口：
DM 0.67%
? 1994年19省市25～64岁的213515人 ：
DM 2.51%，IGT 3.20%
? 1996年11省市20～75岁42751分层整群抽样：
DM 3.21%，IGT 4.76%
Classification of diabetes
(WHO-1999)
Type 1
? (beta-cell destruction, usually leading to absolute insulin deficiency)
" Autoimmune
" Idiopathic
Type 2
- (may range from predominantly insulin resistance with relative insulin deficiency to a predominantly secretory defect with or without insulin resistance)
Other specific types
Gestational diabetes**
Other specific types
? Genetic defects of beta-cell function
? Genetic defects in insulin action
? Diseases of the exocrine pancreas
? Endocrinopathies
? Drug- or chemical-induced
? Infections
? Uncommon forms of immune-mediated diabetes
? Other genetic syndromes sometimes associated with diabetes
其他特异型糖尿病
(Other Specific Types)
1.胰岛β细胞功能基因变异(单基因突变致，胰岛素作用障碍轻或无)
2.胰岛素作用的遗传缺陷
3.胰腺外分泌病变
4.内分泌腺病
5.药物或化学物诱导
6.感染
7.免疫介导的罕见类型
8.伴糖尿病的其他遗传综合征
妊娠糖尿病
(Gestational Diabetes Mellitus, GDM)
? 妊娠期间发现的任何程度的糖耐量异常
? 危险因素
- 高危：初次就诊查血糖、24～28周OGTT
- 中危：24～28周筛查
- 低危：不需筛查
? 分娩6周后OGTT结果重新分类
- 糖尿病、IFG、IGT，或是NGT
病因和发病机制
(Etiology and Pathogenecy)
? 1型糖尿病
- 遗传因素
- 环境因素
- 自身免疫因素
? 2型糖尿病
- 遗传因素
- 环境因素
- 胎儿和婴儿期低体重
1型糖尿病-遗传因素
T1DM-Genetic Factors
? 同卵双胎一致率50%
? 人组织相容性抗原(HLA)基因是主效基因
? -DQ位点为主要决定因子
-HLA-DQ B链57位是天冬氨酸，抵抗基因，若非天冬氨酸(Asp)，则是易感基因
-HLA-DQA链52位是精氨酸(Arg)，易感
-HLA-DQA52Arg+纯合子及DQ B57非Asp-纯合子时，患病的相对风险最高
1型糖尿病-环境因素
T1DM -Environmental Factors
? 病毒感染：遗传易感，胰岛B细胞或免疫系统易受病毒侵袭或使免疫系统对病毒感染产生异常免疫应答反应
? 化学物质：侵入胰岛B细胞，诱发自身免疫反应，选择性胰岛B细胞损伤
? 饮食：牛奶与胰岛B细胞表面某些抗原相似，诱发交叉免疫反应(分子模拟 molecular mimicry) ，破坏免疫耐受性，激发自身免疫反应
1型糖尿病-细胞介导免疫反应
T1DM -Cell-mediated AutoImmune Responses
? 自身抗体(auto-antibodies)
- 谷氨酸脱羧酶抗体(GAD65)
- 胰岛素抗体(IAA)
- 胰岛细胞抗体(ICA)
- 酪氨酸磷酸酶抗体(IA-2 and IA-2β)
? 细胞免疫(Cell Autoimmune)
- 细胞毒性T淋巴细胞对胰岛β细胞抗原的特殊作用
-巨噬或NK细胞释放IL-1、TNF、IFN等，破坏胰岛β细胞
1型糖尿病-细胞介导免疫反应
T1DM -Cell-mediated AutoImmune Responses
? 免疫介导1型糖尿病
- 细胞介导的自身免疫反应损伤胰岛 B 细胞
- 胰岛 B 细胞的抗体如谷氨酸脱羧酶抗体( glutamic acid decarboxylase antibody, GAD65 )；酪氨酸磷酸酶样蛋白抗体(protein tyrosine phosphatase, IA-2、 IA-2β)；胰岛细胞自身抗体(islet cell antibody,ICA)；胰岛素自身抗体(insulin autoantibody,IAA)
- 可伴随其他自身免疫疾病
- 婴儿和青少年破坏迅速，成年人缓慢即成人隐匿性自身免疫糖尿病(latent autoimmune diabetes in adult, LADA)
1 型糖尿病
Type 1 Diabetes
? 特发性 1 型糖尿病 ( idiopathic type 1 diabetes mellitus)
- 美国黑种人及南亚印度等人中的特殊类型
- 常有糖尿病家族史
- 初发时可有酮症 , 需胰岛素治疗 , 起病后数月或数年可不需胰岛素治疗
- 无自身免疫机制参与的证据，胰岛 B 细胞自身抗体多阴性
2型糖尿病-遗传因素
T2DM-Genetic Factors
? 较1型DM更为重要
? 同卵双胎一致率为90%
? 多基因多环境因素复杂病例(complex disease)
- 致胰岛素抵抗：胰岛素受体底物(IRS-1和IRS-2)、葡萄糖转运蛋白(GLUT)、胰岛素受体、解偶联蛋白(UCP)
- 胰岛B细胞功能缺陷：葡萄糖激酶(GCK)、葡萄糖转运蛋白、线粒体缺陷、胰岛素原加工障碍、胰岛素结构异常、胰淀粉样多肽(IAPP)
2型糖尿病-环境因素
T2DM -Environmental Factors
? 肥胖者胰岛素抵抗，内脏型肥胖更易发生
- 外周靶组织胰岛素受体减少，葡萄糖氧化或非氧化利用障碍
- 胰岛素对肝糖产生的抑制作用降低
- 游离脂肪酸代谢增高可影响葡萄糖的利用
? 摄入高热量及及体力活动不足
- 肥胖
- 降低胰岛素敏感性
2型糖尿病-胎儿期和婴儿期低体重
T2DM -Foetal and infancy with low body weight
? 胎儿、新生儿及婴儿期低体重
? 胎儿及生命早期营养不良可能导致
- 影响内分泌胰腺的发育，导致胰岛细胞体积变小
- 长期胰岛素抵抗下易发生 B细胞功能衰竭
- 限制前脂肪细胞形成，成人期脂肪细胞数目减少
Pathogenesis
? Type 1 diabetes results from an interplay of genetic, environmental, and autoimmune factors that selectively destroy insulin - producing beta cells.
? Hyperglycemia in type 2 diabetes results from undefined genetic defect(s) ( concordance rates in identical twins are nearly 100% ), the expression of which is modified by environmental factors.
Pathology
? Type 1 DM：inflammation ofpancreas
? Type 2 DM：amyloidosis of pancreas
diabetic macroangiopathy ：atherosclerosis
diabetic microangiopathy
-Kidney ：diffuse or nodular glomerular sclerosis
-Retina：arteriolar sclerosis、microaneurysm、exudates、new vessel formation
-Nerve：axon degeneration 、myelinolysis
病理(Pathology)
? 1型DM：胰岛B细胞数量显著减少及胰岛炎
? 2型DM：淀粉样变性，胰岛不同程度纤维化
? 大血管病变(diabetic macroangiopathy)：
- 大中动脉粥样硬化和中、小动脉硬化
? 微血管病变(diabetic microangiopathy)：
- 微小动脉和微小静脉间管腔直径<100μm的毛细血管和微血管网的病变
- 视网膜、肾、肌肉、神经、皮肤等组织
- PAS附性物质沉积于内皮下，毛细血管基膜增厚
糖尿病微血管病变
(Diabetic Microangiopathy)
? 糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)：
肾小球硬化：弥漫性特异性较低，与蛋白尿程度相关；结节性有特异性，诊断DN的可靠指标
? 糖尿病视网膜病(diabetic retinopathy，DR)：
为玻璃样变性、小动脉硬化、毛细血管基底膜增厚、微血管瘤形成和小静脉迂曲，血管渗出、黄斑水肿；视网膜新生血管形成是增殖型视网膜病的标志
? 糖尿病神经病变(diabetic neuropathy)：
神经轴突变性，伴节段性或弥漫性脱髓鞘
临床表现(Clinical Features)
? 糖尿病的自然病程和临床阶段
? 代谢紊乱症状
? 糖尿病慢性并发症
大血管并发症
微血管并发症
感染
自然病程和临床阶段-1型DM......（后略) ......
糖尿病
(Diabetes Mellitus)
Shengli YAN
Dept. of Endocrinology, Qingdao University
Medical School Hospital
Clinical Example(1)
患者，男， 48 岁，因口干、多饮、多尿 1 年入院。父亲糖尿病。入院查体： P 80 次 /分， R 20 次/分， Bp 130/70mmHg 。体型肥胖，双肺呼吸音清，无干湿罗音，心界不大，心率 80 次 / 分，律齐，无杂音 , 空腹血糖 8.0 mmol/L 。
思考：
1. 该病人最可能的诊断？
2. 应进一步完善哪些检查？
3. 该病人的治疗方案？
Definition
? a group of metabolic diseases characterized by hyperglycemia
? resulting from defects in insulin secretion, insulin action, or both.
?The chronic hyperglycemia of diabetes is associated with long-term damage, dysfunction, and failure of various organs, especially the eyes, kidneys, nerves, heart, and blood vessels.
? Acute, life-threatening consequences of uncontrolled diabetes are hyperglycemia with ketoacidosis or the nonketotic hyperosmolar syndrome.
概念(Definition)
? 由遗传和环境因素相互作用而引起的一组临床综合征
? 胰岛素分泌绝对或相对不足以及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱
? 临床以高血糖为主要共同标志
? 久病可引起多个系统损害
? 病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱如酮症酸中毒等
糖尿病: 一个增长中的全球危机
中国糖尿病患病情况
(Prevalence of DM in China)
? 1980年14省市大城市30万人口：
DM 0.67%
? 1994年19省市25～64岁的213515人 ：
DM 2.51%，IGT 3.20%
? 1996年11省市20～75岁42751分层整群抽样：
DM 3.21%，IGT 4.76%
Classification of diabetes
(WHO-1999)
Type 1
? (beta-cell destruction, usually leading to absolute insulin deficiency)
" Autoimmune
" Idiopathic
Type 2
- (may range from predominantly insulin resistance with relative insulin deficiency to a predominantly secretory defect with or without insulin resistance)
Other specific types
Gestational diabetes**
Other specific types
? Genetic defects of beta-cell function
? Genetic defects in insulin action
? Diseases of the exocrine pancreas
? Endocrinopathies
? Drug- or chemical-induced
? Infections
? Uncommon forms of immune-mediated diabetes
? Other genetic syndromes sometimes associated with diabetes
其他特异型糖尿病
(Other Specific Types)
1.胰岛β细胞功能基因变异(单基因突变致，胰岛素作用障碍轻或无)
2.胰岛素作用的遗传缺陷
3.胰腺外分泌病变
4.内分泌腺病
5.药物或化学物诱导
6.感染
7.免疫介导的罕见类型
8.伴糖尿病的其他遗传综合征
妊娠糖尿病
(Gestational Diabetes Mellitus, GDM)
? 妊娠期间发现的任何程度的糖耐量异常
? 危险因素
- 高危：初次就诊查血糖、24～28周OGTT
- 中危：24～28周筛查
- 低危：不需筛查
? 分娩6周后OGTT结果重新分类
- 糖尿病、IFG、IGT，或是NGT
病因和发病机制
(Etiology and Pathogenecy)
? 1型糖尿病
- 遗传因素
- 环境因素
- 自身免疫因素
? 2型糖尿病
- 遗传因素
- 环境因素
- 胎儿和婴儿期低体重
1型糖尿病-遗传因素
T1DM-Genetic Factors
? 同卵双胎一致率50%
? 人组织相容性抗原(HLA)基因是主效基因
? -DQ位点为主要决定因子
-HLA-DQ B链57位是天冬氨酸，抵抗基因，若非天冬氨酸(Asp)，则是易感基因
-HLA-DQA链52位是精氨酸(Arg)，易感
-HLA-DQA52Arg+纯合子及DQ B57非Asp-纯合子时，患病的相对风险最高
1型糖尿病-环境因素
T1DM -Environmental Factors
? 病毒感染：遗传易感，胰岛B细胞或免疫系统易受病毒侵袭或使免疫系统对病毒感染产生异常免疫应答反应
? 化学物质：侵入胰岛B细胞，诱发自身免疫反应，选择性胰岛B细胞损伤
? 饮食：牛奶与胰岛B细胞表面某些抗原相似，诱发交叉免疫反应(分子模拟 molecular mimicry) ，破坏免疫耐受性，激发自身免疫反应
1型糖尿病-细胞介导免疫反应
T1DM -Cell-mediated AutoImmune Responses
? 自身抗体(auto-antibodies)
- 谷氨酸脱羧酶抗体(GAD65)
- 胰岛素抗体(IAA)
- 胰岛细胞抗体(ICA)
- 酪氨酸磷酸酶抗体(IA-2 and IA-2β)
? 细胞免疫(Cell Autoimmune)
- 细胞毒性T淋巴细胞对胰岛β细胞抗原的特殊作用
-巨噬或NK细胞释放IL-1、TNF、IFN等，破坏胰岛β细胞
1型糖尿病-细胞介导免疫反应
T1DM -Cell-mediated AutoImmune Responses
? 免疫介导1型糖尿病
- 细胞介导的自身免疫反应损伤胰岛 B 细胞
- 胰岛 B 细胞的抗体如谷氨酸脱羧酶抗体( glutamic acid decarboxylase antibody, GAD65 )；酪氨酸磷酸酶样蛋白抗体(protein tyrosine phosphatase, IA-2、 IA-2β)；胰岛细胞自身抗体(islet cell antibody,ICA)；胰岛素自身抗体(insulin autoantibody,IAA)
- 可伴随其他自身免疫疾病
- 婴儿和青少年破坏迅速，成年人缓慢即成人隐匿性自身免疫糖尿病(latent autoimmune diabetes in adult, LADA)
1 型糖尿病
Type 1 Diabetes
? 特发性 1 型糖尿病 ( idiopathic type 1 diabetes mellitus)
- 美国黑种人及南亚印度等人中的特殊类型
- 常有糖尿病家族史
- 初发时可有酮症 , 需胰岛素治疗 , 起病后数月或数年可不需胰岛素治疗
- 无自身免疫机制参与的证据，胰岛 B 细胞自身抗体多阴性
2型糖尿病-遗传因素
T2DM-Genetic Factors
? 较1型DM更为重要
? 同卵双胎一致率为90%
? 多基因多环境因素复杂病例(complex disease)
- 致胰岛素抵抗：胰岛素受体底物(IRS-1和IRS-2)、葡萄糖转运蛋白(GLUT)、胰岛素受体、解偶联蛋白(UCP)
- 胰岛B细胞功能缺陷：葡萄糖激酶(GCK)、葡萄糖转运蛋白、线粒体缺陷、胰岛素原加工障碍、胰岛素结构异常、胰淀粉样多肽(IAPP)
2型糖尿病-环境因素
T2DM -Environmental Factors
? 肥胖者胰岛素抵抗，内脏型肥胖更易发生
- 外周靶组织胰岛素受体减少，葡萄糖氧化或非氧化利用障碍
- 胰岛素对肝糖产生的抑制作用降低
- 游离脂肪酸代谢增高可影响葡萄糖的利用
? 摄入高热量及及体力活动不足
- 肥胖
- 降低胰岛素敏感性
2型糖尿病-胎儿期和婴儿期低体重
T2DM -Foetal and infancy with low body weight
? 胎儿、新生儿及婴儿期低体重
? 胎儿及生命早期营养不良可能导致
- 影响内分泌胰腺的发育，导致胰岛细胞体积变小
- 长期胰岛素抵抗下易发生 B细胞功能衰竭
- 限制前脂肪细胞形成，成人期脂肪细胞数目减少
Pathogenesis
? Type 1 diabetes results from an interplay of genetic, environmental, and autoimmune factors that selectively destroy insulin - producing beta cells.
? Hyperglycemia in type 2 diabetes results from undefined genetic defect(s) ( concordance rates in identical twins are nearly 100% ), the expression of which is modified by environmental factors.
Pathology
? Type 1 DM：inflammation ofpancreas
? Type 2 DM：amyloidosis of pancreas
diabetic macroangiopathy ：atherosclerosis
diabetic microangiopathy
-Kidney ：diffuse or nodular glomerular sclerosis
-Retina：arteriolar sclerosis、microaneurysm、exudates、new vessel formation
-Nerve：axon degeneration 、myelinolysis
病理(Pathology)
? 1型DM：胰岛B细胞数量显著减少及胰岛炎
? 2型DM：淀粉样变性，胰岛不同程度纤维化
? 大血管病变(diabetic macroangiopathy)：
- 大中动脉粥样硬化和中、小动脉硬化
? 微血管病变(diabetic microangiopathy)：
- 微小动脉和微小静脉间管腔直径<100μm的毛细血管和微血管网的病变
- 视网膜、肾、肌肉、神经、皮肤等组织
- PAS附性物质沉积于内皮下，毛细血管基膜增厚
糖尿病微血管病变
(Diabetic Microangiopathy)
? 糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)：
肾小球硬化：弥漫性特异性较低，与蛋白尿程度相关；结节性有特异性，诊断DN的可靠指标
? 糖尿病视网膜病(diabetic retinopathy，DR)：
为玻璃样变性、小动脉硬化、毛细血管基底膜增厚、微血管瘤形成和小静脉迂曲，血管渗出、黄斑水肿；视网膜新生血管形成是增殖型视网膜病的标志
? 糖尿病神经病变(diabetic neuropathy)：
神经轴突变性，伴节段性或弥漫性脱髓鞘
临床表现(Clinical Features)
? 糖尿病的自然病程和临床阶段
? 代谢紊乱症状
? 糖尿病慢性并发症
大血管并发症
微血管并发症
感染
自然病程和临床阶段-1型DM......（后略) ......
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