Brugada综合症的现代诊断和治疗.ppt
http://www.100md.com
参见附件(655KB)。
Brugada 综 合 症
的 现 代 诊 断 和 治 疗
北京清华大学第一附属医院CCU
Brugada综合征是一种编码离子通道基因异常所致的家族性原发心电疾病。病人的心脏结构多正常，心电图具有特征性的 "三联征"：右束支阻滞、右胸导联(V1-V3) ST呈下斜形或马鞍形抬高、T波倒置，临床常因室颤或多形性室速引起反复晕厥、甚至猝死。本病于1992年由西班牙学者Brugada P和Brugada J两兄弟首先提出，1996年日本Miyazaki等将此病症命名为Brugada综合征。Brugada综合征多见于男性，男女之比约为8:1，发病年龄多数在30～40岁之间。主要分布于亚州，尤以东南亚国家发生率最高，近年来世界各地均有报道。Brugada综合症的准确发病率尚不清楚。
一、 发病机制
Brugada综合征为常染色体显性遗传性疾病。研究认为编码钠电流、瞬时外向钾电流(Ito)、ATP依赖的钾电流、钙-钠交换电流等离子通道的基因突变都可能是Brugada综合征的分子生物学基础。
1998年Chen等最早证实了编码心脏钠通道基因(SCN5A)的α亚单位突变是Brugada综合征的遗传学基础之一。在心室复极早期，由于SCN5A基因突变导致内向钠电流(INa)减少和Ito明显增加，心室外膜与内膜之间Ito的电位差明显增加，从而产生J点的抬高和ST段的抬高。由于右室的心外膜Ito电流比左室心外膜的Ito电流更具优势，因此，心电图表现也特征性的定位在V1-V3的右胸导联。2相折返是Brugada综合症发生VT和VF的电生理原因，它与跨壁的复机离散度增大有关，同时也与过早活动触发机制有关。当心室局部某一处内外膜离子流和电位差明显增大时，可引起相邻部位的2相折返，从而诱发VT和VF。
二、 临床表现
Brugada综合征具有较宽的临床疾病谱，从静息携带者、晕厥反复发作者到猝死生还者，提示Brugada综合征具有明显的遗传异质性。患者多为青年男性，常有晕厥或心脏猝死家族史，多发生在夜间睡眠状态，发作前无先兆症状。发作间期可无任何症状。有时心脏病突发或晕厥，发作时心电监测几乎均为室颤。常规检查多无异常，病理检查可发现大多患者有轻度左室肥厚。心脏电生理检查大部分可诱发多形性室速或室颤。
三、心电图表现
2002年8月欧洲心脏病协会总结了Brugada综合征的心电特征并将其分为三型：
I型： 以突出的"穹隆型"ST 段抬高为特征，表现为J 波或抬高的ST 段顶点≥2 mm，伴随T 波倒置，ST段与T波之间很少或无等电位线分离；
II型：J 波幅度( ≥2 mm) 引起ST 段下斜型抬高(在基线上方并≥1 mm) ，紧随正向或双向T 波，形成"马鞍型"ST 段图型；
III型：右胸前导联ST 段抬高< 1 mm ，可以表现为"马鞍型"或"穹隆型"，或两者兼有。
Brugada 综合征心电图的ST 段改变是动态的，不同的心电图图型可以在同一个患者身上先后观察到，三种类型心电图之间可以自发或通过药物试验而发生改变。Brugada 综合征心电图的ST 段改变具有隐匿性、间歇性和多变性。
四、诊断、鉴别诊断及危险分层
1.诊断：详细询问病史和家族史是诊断的关键。不能解释的晕厥、晕厥先兆、猝死生还病史和家族性心脏猝死史是诊断的重要线索。如患者出现典型的I型心电图改变，且有下列临床表现之一，并排除其他引起心电图异常的因素，可诊断Brugada综合征：①记录到室颤；② 自行终止的多形性室速；③ 家族心脏猝死史(<45岁)；④家族成员有典型的I型心电图改变；⑤电生理诱发室颤；⑥晕厥或夜间濒死状的呼吸。
对于II和Ⅲ型心电图者，经药物激发试验阳性，如有上述临床表现可诊断Brugada综合征。如无上述临床症状仅有特征性心电图改变不能诊断为Brugada综合征，只能称为特发Brugada征样心电图改变。
四、诊断、鉴别诊断及危险分层
2.鉴别诊断：下列情况均可引起"Brugada 综合征样心电图改变"，临床中应加以鉴别：
(1) 急性前间壁心肌梗死；(2)右或左束支阻滞；(3)左心室肥厚；(4)右心室梗死(5)左心室室壁瘤；(6)主动脉夹层动脉瘤；(7)急性肺栓塞；(8)Duchenne 肌营养不良；(9)遗传性运动失调；(10)纵隔转移瘤压迫右心室流出道；(11)可卡因中毒；(12)杂环类抗抑郁药过量；(13)高钙血症；(14)高钾血症；(15)维生素B1 缺乏等。
在考虑作出Brugada 综合征的临床诊断时必须排除以上情况。
四、诊断、鉴别诊断及危险分层
3.Brugada综合征危险分层：Silvia等基于心脏骤停的危险提出了以下将Brugada综合征患者分为三组的危险分层策略：
A组：高危组，基础状态下ST段抬高并有晕厥发作史。该组患者应置入ICD。
B组：中危组，基础状态下ST段抬高≥2 mm，但无晕厥发作史。对该组病人的治疗尚未确定。
C组：低危组，遗传学检测阳性但临床表现型为阴性(静息基因携带者)或经药物激发试验才出现阳性ECG表现者。该组患者一旦出现晕厥、心悸等症状，就应立即对其重新评估。
五、治疗
Brugada综合症治疗目的在于防止室颤的发生，减少患者的猝死率。
1.非药物治疗
(1)植入型心脏复律除颤器(ICD)ICD是目前惟一已证实对Brugada综合征治疗有效的方法。国际第2届Bmgada综合征专家共识会议推荐：
对有 I型Brugada ECG表现的症状性患者如果曾有过心脏猝死发作史，无需再做电生理检查，应接受ICD治疗。患者如果出现相关的症状如晕厥、抽搐或夜间濒死性呼吸，在排除非心脏原因后，可接受ICD治疗。
无症状患者有I型 Brugada ECG表现时如有心脏猝死家族史怀疑是由Brugada综合征导致的应进行电生理检查。如果I型 Brugada 心电图表现是自发的，当猝死家族史是阴性时电生理检查可进行明确诊断。如果可诱发出室性心律失常，患者应该接受ICD治疗。
五、治疗
(2)心脏起搏器由于Brugada综合征患者的猝死和晕厥常发生在夜间心率较慢时，提示Brugada综合征患者室速或室颤的发生可能有慢心率依赖性，因此应用双腔起搏器治疗有希望达到预防的疗效，但目前这种治疗的疗效还未进行过大规模的研究，尚无肯定的结论。
(3)射频导管消融2003年法国的Haissaguerre等报道3例Brugada综合征的射频导管消融，针对诱发室速、室颤的室早进行局部消融，随访(7±6)个月无室颤、晕厥和心脏猝死。但目前这种方法积累的病例尚少，其长期效果有待大规模试验和长期随访来验证。
五、治疗
2.药物治疗
Ito电流过强是Brugada综合征患者发病的主要机制，从理论上讲，心脏选择性的特异Ito阻滞剂应当治疗有效，但直到目前这类药物尚未研究成功。目前认为有效的药物有三种：
(1)奎尼丁：是目前唯一能显著阻断Ito电流的药物，实验结果表明，奎尼丁可纠正心电图上的异常，防止室颤的发生。
(2)异丙肾上腺素：可增强L型钙通道的钙内流 (Ica2+)并具有β-受体阻断剂的作用，使患者抬高的ST段恢复。
(3)西洛他唑：是一种磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂，其增加I ca2+ 电流后，可使患者抬高的ST段恢复正常。
目前这些药物治疗的循证医学资料尚少，其确切的疗效还待确定。I类抗心律失常药物能够抑制钠离子内流，使Ito电流相对性增加，诱发室颤，因此对Brugada综合征患者禁用。Ⅲ类药物(胺碘酮)和β-受体阻滞剂，对猝死无预防效果。
总之，Brugada 综合征是一种离子通道基因异常所致的原发性心电疾病，属心源性猝死的高危人群，预后严重。因此，在临床工作中需要及时识别，以尽早进行干预。缺乏症状的患者如心电图也正常，可以做诱发试验，也可做电生理检查，以明确诊断。一旦诊断成立，立即植入ICD是防止患者猝死的唯一有效的办法。目前，药物治疗的疗效不确切。
Brugada 综 合 症
的 现 代 诊 断 和 治 疗
北京清华大学第一附属医院CCU
Brugada综合征是一种编码离子通道基因异常所致的家族性原发心电疾病。病人的心脏结构多正常，心电图具有特征性的 "三联征"：右束支阻滞、右胸导联(V1-V3) ST呈下斜形或马鞍形抬高、T波倒置，临床常因室颤或多形性室速引起反复晕厥、甚至猝死。本病于1992年由西班牙学者Brugada P和Brugada J两兄弟首先提出，1996年日本Miyazaki等将此病症命名为Brugada综合征。Brugada综合征多见于男性，男女之比约为8:1，发病年龄多数在30～40岁之间。主要分布于亚州，尤以东南亚国家发生率最高，近年来世界各地均有报道。Brugada综合症的准确发病率尚不清楚。
一、 发病机制
Brugada综合征为常染色体显性遗传性疾病。研究认为编码钠电流、瞬时外向钾电流(Ito)、ATP依赖的钾电流、钙-钠交换电流等离子通道的基因突变都可能是Brugada综合征的分子生物学基础。
1998年Chen等最早证实了编码心脏钠通道基因(SCN5A)的α亚单位突变是Brugada综合征的遗传学基础之一。在心室复极早期，由于SCN5A基因突变导致内向钠电流(INa)减少和Ito明显增加，心室外膜与内膜之间Ito的电位差明显增加，从而产生J点的抬高和ST段的抬高。由于右室的心外膜Ito电流比左室心外膜的Ito电流更具优势，因此，心电图表现也特征性的定位在V1-V3的右胸导联。2相折返是Brugada综合症发生VT和VF的电生理原因，它与跨壁的复机离散度增大有关，同时也与过早活动触发机制有关。当心室局部某一处内外膜离子流和电位差明显增大时，可引起相邻部位的2相折返，从而诱发VT和VF。
二、 临床表现
Brugada综合征具有较宽的临床疾病谱，从静息携带者、晕厥反复发作者到猝死生还者，提示Brugada综合征具有明显的遗传异质性。患者多为青年男性，常有晕厥或心脏猝死家族史，多发生在夜间睡眠状态，发作前无先兆症状。发作间期可无任何症状。有时心脏病突发或晕厥，发作时心电监测几乎均为室颤。常规检查多无异常，病理检查可发现大多患者有轻度左室肥厚。心脏电生理检查大部分可诱发多形性室速或室颤。
三、心电图表现
2002年8月欧洲心脏病协会总结了Brugada综合征的心电特征并将其分为三型：
I型： 以突出的"穹隆型"ST 段抬高为特征，表现为J 波或抬高的ST 段顶点≥2 mm，伴随T 波倒置，ST段与T波之间很少或无等电位线分离；
II型：J 波幅度( ≥2 mm) 引起ST 段下斜型抬高(在基线上方并≥1 mm) ，紧随正向或双向T 波，形成"马鞍型"ST 段图型；
III型：右胸前导联ST 段抬高< 1 mm ，可以表现为"马鞍型"或"穹隆型"，或两者兼有。
Brugada 综合征心电图的ST 段改变是动态的，不同的心电图图型可以在同一个患者身上先后观察到，三种类型心电图之间可以自发或通过药物试验而发生改变。Brugada 综合征心电图的ST 段改变具有隐匿性、间歇性和多变性。
四、诊断、鉴别诊断及危险分层
1.诊断：详细询问病史和家族史是诊断的关键。不能解释的晕厥、晕厥先兆、猝死生还病史和家族性心脏猝死史是诊断的重要线索。如患者出现典型的I型心电图改变，且有下列临床表现之一，并排除其他引起心电图异常的因素，可诊断Brugada综合征：①记录到室颤；② 自行终止的多形性室速；③ 家族心脏猝死史(<45岁)；④家族成员有典型的I型心电图改变；⑤电生理诱发室颤；⑥晕厥或夜间濒死状的呼吸。
对于II和Ⅲ型心电图者，经药物激发试验阳性，如有上述临床表现可诊断Brugada综合征。如无上述临床症状仅有特征性心电图改变不能诊断为Brugada综合征，只能称为特发Brugada征样心电图改变。
四、诊断、鉴别诊断及危险分层
2.鉴别诊断：下列情况均可引起"Brugada 综合征样心电图改变"，临床中应加以鉴别：
(1) 急性前间壁心肌梗死；(2)右或左束支阻滞；(3)左心室肥厚；(4)右心室梗死(5)左心室室壁瘤；(6)主动脉夹层动脉瘤；(7)急性肺栓塞；(8)Duchenne 肌营养不良；(9)遗传性运动失调；(10)纵隔转移瘤压迫右心室流出道；(11)可卡因中毒；(12)杂环类抗抑郁药过量；(13)高钙血症；(14)高钾血症；(15)维生素B1 缺乏等。
在考虑作出Brugada 综合征的临床诊断时必须排除以上情况。
四、诊断、鉴别诊断及危险分层
3.Brugada综合征危险分层：Silvia等基于心脏骤停的危险提出了以下将Brugada综合征患者分为三组的危险分层策略：
A组：高危组，基础状态下ST段抬高并有晕厥发作史。该组患者应置入ICD。
B组：中危组，基础状态下ST段抬高≥2 mm，但无晕厥发作史。对该组病人的治疗尚未确定。
C组：低危组，遗传学检测阳性但临床表现型为阴性(静息基因携带者)或经药物激发试验才出现阳性ECG表现者。该组患者一旦出现晕厥、心悸等症状，就应立即对其重新评估。
五、治疗
Brugada综合症治疗目的在于防止室颤的发生，减少患者的猝死率。
1.非药物治疗
(1)植入型心脏复律除颤器(ICD)ICD是目前惟一已证实对Brugada综合征治疗有效的方法。国际第2届Bmgada综合征专家共识会议推荐：
对有 I型Brugada ECG表现的症状性患者如果曾有过心脏猝死发作史，无需再做电生理检查，应接受ICD治疗。患者如果出现相关的症状如晕厥、抽搐或夜间濒死性呼吸，在排除非心脏原因后，可接受ICD治疗。
无症状患者有I型 Brugada ECG表现时如有心脏猝死家族史怀疑是由Brugada综合征导致的应进行电生理检查。如果I型 Brugada 心电图表现是自发的，当猝死家族史是阴性时电生理检查可进行明确诊断。如果可诱发出室性心律失常，患者应该接受ICD治疗。
五、治疗
(2)心脏起搏器由于Brugada综合征患者的猝死和晕厥常发生在夜间心率较慢时，提示Brugada综合征患者室速或室颤的发生可能有慢心率依赖性，因此应用双腔起搏器治疗有希望达到预防的疗效，但目前这种治疗的疗效还未进行过大规模的研究，尚无肯定的结论。
(3)射频导管消融2003年法国的Haissaguerre等报道3例Brugada综合征的射频导管消融，针对诱发室速、室颤的室早进行局部消融，随访(7±6)个月无室颤、晕厥和心脏猝死。但目前这种方法积累的病例尚少，其长期效果有待大规模试验和长期随访来验证。
五、治疗
2.药物治疗
Ito电流过强是Brugada综合征患者发病的主要机制，从理论上讲，心脏选择性的特异Ito阻滞剂应当治疗有效，但直到目前这类药物尚未研究成功。目前认为有效的药物有三种：
(1)奎尼丁：是目前唯一能显著阻断Ito电流的药物，实验结果表明，奎尼丁可纠正心电图上的异常，防止室颤的发生。
(2)异丙肾上腺素：可增强L型钙通道的钙内流 (Ica2+)并具有β-受体阻断剂的作用，使患者抬高的ST段恢复。
(3)西洛他唑：是一种磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂，其增加I ca2+ 电流后，可使患者抬高的ST段恢复正常。
目前这些药物治疗的循证医学资料尚少，其确切的疗效还待确定。I类抗心律失常药物能够抑制钠离子内流，使Ito电流相对性增加，诱发室颤，因此对Brugada综合征患者禁用。Ⅲ类药物(胺碘酮)和β-受体阻滞剂，对猝死无预防效果。
总之，Brugada 综合征是一种离子通道基因异常所致的原发性心电疾病，属心源性猝死的高危人群，预后严重。因此，在临床工作中需要及时识别，以尽早进行干预。缺乏症状的患者如心电图也正常，可以做诱发试验，也可做电生理检查，以明确诊断。一旦诊断成立，立即植入ICD是防止患者猝死的唯一有效的办法。目前，药物治疗的疗效不确切。
相关资料1：
- 现代计算机信息安全技术.pdf
- 《中国现代学术经典：太虚卷》.刘梦溪.主编.pdf
- 《许倬云说历史》.azw3
- [现代名中医胃病治疗绝技].吴大真等.扫描版.pdf
- 西方现代临床按摩系列+按摩药理学.pdf
- 224现代实用流行病学方法第五讲 DALY及其应用.PDF
- 世界观：现代人必须要懂的科学哲学和科学史原书第2版.pdf
- 《现代西班牙语4阅读教程高清扫描版》.pdf
- 现代精囊疾病诊断和治疗.pdg.rar
- 《社会结构与社会变迁－现代化理论》((日)富永健一)中译本,扫描版.pdf
- 《现代世界中的中国》蒋梦麟.81130028_84.pdf
- 上海史：走向现代之路-白吉尔.pdf
- 现代儿科疾病诊断与治疗（第12版）--[医学.儿科.诊断.治疗].pdf
- 《黄金时代：英国与现代世界的诞生》.pdf
- 乙编030《湖南近现代法律制度 一》.pdf