专题连续讲座

    急 重 症 诊 治 第 8 讲

    文章编号: 1005 - 2194 (2005) 08 - 0749 - 03

    自 发 性 气 胸

    陶仲为

    中图分类号: R5 文献标识码: A

    自发性气胸 (SP) 是临床上的常见疾病 , 其病情急、缓 , 轻、重 , 诊治难、易 , 对、错各不相同 , 故为临床医

    生关心的疾病。本文向基层医生讲解 SP的类型、病因和

    确定诊断的方法 , 并和临床医生商榷如何采用正确治疗 ,现分述于下。

    1 自发性气胸的类型和病因

    SP类型有原发性和继发性。原发性 SP起源于胸膜下

    大疱 (subpleural bleb , SB) , 是由脏层胸膜的内外弹力层

    之间存在气体形成的 , 膨出于脏层胸膜的表面 , 为该处先

    天性弹力纤维发育缺陷使相邻肺的气体进入所致。继发性

    SP则继发于肺部疾病 , 大多为慢性阻塞性肺疾病 , 因气

    道不畅使肺内气体滞留 , 肺泡膨胀、破裂、融合而形成大

    疱故称为肺大疱 (pulmonary bulla , PB) 。人体立位时胸腔

    内压由肺尖至肺底的梯度为 010245 kPa/ cm , 故肺尖部胸

    腔负压大于肺底 , 因而位于肺尖部位的 PB 可膨出于肺表

    面 ,它和SB一样均可在胸膜腔造影时见肺表面有如乒乓

    作者单位: 山东省立医院 (250021)

    E - mail : t2618 @126. com

    球、葡萄状的大疱 , 肺尖部位因胸腔负压大 , 大疱膨出明

    显、壁薄、含气量大、张力大、肺组织少 , 而为 SP 的好

    发部位 , 肺尖部 PB称为 Ⅰ型 PB ; 而肺中部表面的 PB 虽

    膨出不如肺尖部明显 , 但较肺底部明显 , 肺中部和肺底部

    PB 则各称为 Ⅱ型 PB和 Ⅲ型 PB , 因其张力较小故 SP发生

    SP率不如 Ⅰ型 PB多。SP的病因在原发性 SP为胸膜的先

    天性缺陷 , 故多在年轻人发病 , 无肺疾患病情; 而继发性

    SP则多为 COPD 病人 , 故年龄较大。此外尚有肺纤维化

    致气道阻塞的疾病 , 包括细支气管炎、结节病、非特异肺

    间质纤维化、嗜酸性肉芽肿、淋巴血管平滑肌瘤、肺卡氏

    孢子虫感染、放射性肺炎、铁血黄素沉着症、肺泡蛋白沉

    积症、结节硬化、坏死性肉芽肿及化疗并发症等 , 以及破

    坏肺实质的疾病 , 包括结核、肺炎、肺癌、肺梗死、 α-

    胰蛋白酶缺乏症等 , 由于能形成肺大疱 , 可破坏肺组织和

    脏层胸膜而形成继发性 SP。

    2 SP诊断的确定方法

    211 诊断 (1) 临床表现: 胸痛 (原发性 SP常较继发

    性 SP为显著) , 呼吸困难 (继发性 SP 常较原发性 SP 显

    著 ) ,严重者并呼衰 (多为继发性SP) 。 ( 2 ) 体征 :呼吸

    (上接第 748页)

    认为可以代表 MPC。在药时曲线上 MPC 和 MIC之间的

    区域称为 MSW。如果某一抗菌药物血清或组织浓度低于

    MIC , 起不到杀菌作用 , 但是也不会选择出耐药菌株; 如

    果高于 MPC , 不仅可以保证疗效 , 且不易引起突变耐药。

    相反如果其浓度落在 MSW内 , 虽然临床表现有效 , 但容

    易出现突变耐药。为减少耐药就需要缩小或关闭 MSW。

    以肺炎链球菌为例 , 莫西沙星的 MSW为 4～8 , 是目前此

    类药物中最低者之一。而且莫西沙星血清浓度高于 MPC90

    的持续时间 ( T > MPC90 ) 可长达 18 h , 不同于左氧氟沙

    星 , 其药物浓度始终低于 MPC90。

    313 新喹诺酮类药物在 CAP治疗中的优势 莫西沙星和

    加替沙星等新喹诺酮类药物在我国投入临床应用的时间尚

    不长 , 从其药效学和药代动力学特点来看 , 这类药物在

    CAP的治疗中应该具有较好的应用前景。以莫西沙星为

    例 , 单药即可同时覆盖 CAP 常见的革兰阳性球菌 (肺炎

    链球菌) 、革兰阴性杆菌 (流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)

    以及非典型致病原。对 CAP常见致病菌而言 , 新喹诺酮

    类药物的抗菌谱和抗菌活性优于青霉素和大环内酯类抗生

    素; 对非典型致病原而言 , 新喹诺酮类药物对肺炎支原体

    和肺炎衣原体的杀菌作用与大环内酯类抗生素相似 , 对嗜

    肺军团菌的杀菌作用甚至还要优于大环内酯类抗生素。另

    一方面 , 新喹诺酮类药物组织穿透力强、肺组织浓度高 ,而且过敏反应少见、半衰期长、口服生物利用度高 , 临床

    应用方便。在 CAP的经验性治疗中 , 除少数有铜绿假单

    胞菌感染高危因素的患者外 , 新喹诺酮类药物单药应用的

    疗效理论上可达到β- 内酰胺类抗生素与大环内酯类抗生

    素联合应用的效果 , 但患者依从性更好 , 药效经济学方面

    可能也更有优势。

    (2005 - 04 - 29 收稿)

    (本文编辑: 任延刚)

    · 947 · 中国实用内科杂志 2005 年8 月 第25 卷 第8 期

    ? 1995-2006 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.频率增多 , 重者半坐或坐位 (常不如肺循环充血性心衰显

    著) , 呼气延长 , 紫绀 , 多汗 (继发性 SP明显) 。SP的查

    体应细致 , 大多为单侧 SP , 故双侧胸部体征的对比非常

    重要 , 尤其老年慢阻肺并发 SP , 患侧胸廓较膨胀 , 胸部

    扩张度减弱 , 叩诊反响强 , 呼吸音降低、消失 , 语颤降低

    或具鼻音 ( bronchoegophony) , 气管向非 SP 侧移位等。

    (3) 确诊方法: X线胸透或胸片可确诊 , 其主要征象为胸

    腔有气体占据 , 肺容积缩小 , 可见肺被压缩的边缘 (无肺

    压缩边缘则为肺大疱) 而确诊。对不能搬动或无法行影像

    检查的病人则用 2 mL 空针行胸腔试穿 , 由于 SP 临床的

    类型有闭合型 SP , 即肺和胸腔的瘘道已闭合 , 无气体继

    续进入胸腔 , 交通型 SP为进出入胸腔的气体平衡 , 张力

    型 SP , 则进入胸腔气体多于出 , 胸腔内压明显增高。故

    空针试穿胸腔表现亦不同。此方法是以针芯在针筒内较松

    的注射器 , 玻璃制的较好 , 先行抽入空针 1 mL 空气 , 再

    行胸腔试穿 , 当进入胸腔后 , 如为张力型 SP , 则针芯随

    病人的呼吸外移; 如为交通型 SP , 则针芯随呼吸来回移

    动; 如为闭合型 SP , 则针芯随呼吸内移 ......