谨慎行事 步步为营 急性胰腺炎的内镜治疗
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2008年 9月25-28日,第三届上海国际胰腺疾病论坛暨第十二次全国超声内镜学术研讨会在上海召开。来自国内外的800余名代表出席了大会,40余位知名专家报告了重症急性胰腺炎、慢性胰腺炎及胰腺癌诊断与治疗的最新研究进展,并就胰腺疾病的内镜介入治疗介绍了经验。现于D2~D3版撷取部分精彩报告内容,希望能为您的临床工作提供借鉴与参考。
内镜治疗是通过一把刀、一根管,在微创条件下取出异物,改变液体的流向,以减少有害物质对正常组织的进一步破坏,但它不是药物,并不能终止化学反应。从以上因素考虑,就能较好地把握内镜治疗急性胰腺炎的切入点。
胆源性胰腺炎 胆源性胰腺炎的主要致病原因是结石或胆泥嵌顿于胆管和胰管的共同开口。大量文献证明,早期(24~72小时内)接受内镜下乳头切开术取出结石的患者,并发症发生率与死亡率均明显低于对照组。在我院行内镜治疗的近100例胆源性胰腺炎患者的资料显示,在30例轻症患者中,治疗后第5天血清淀粉酶降为正常者28例(93.3%),第5天血清脂肪酶降为正常者13例(43.3%),患者平均住院时间4.2天,无1例死亡。在5例重症患者中,治疗后第5天血清淀粉酶降为正常者5例(100%),第5天血清脂肪酶正常者4例(80%),平均住院时间26.8天,无1例死亡。
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奥狄(Oddi)括约肌功能障碍 米尔沃基(Milwaukee)等将Oddi括约肌功能障碍(SOD)分为胆系和胰腺两种。虽然SOD直接导致急性胰腺炎的证据不多,但由于胰腺炎是在胰管梗阻与胰腺外分泌增加同时发生的情况下形成的,故SOD一定在其发病中起着重要作用。
克鲁申那(Kruszyna)等在内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)术前及术后括约肌测压对照研究中发现,与无胆源性胰腺炎的患者相比,轻度胆源性胰腺炎患者的胆管压力、Oddi括约肌(SO)压力上升的幅度均明显较大,但在接受内镜下括约肌切开术(EST)后,这些指标均明显下降,这说明,在胆石通过壶腹的过程中,括约肌的收缩或痉挛对急性胰腺炎的发生起着关键作用。
沃肖(Warshaw)等发现,在注射胰泌素后胰管扩张>1 mm的患者中,有83%存在SO狭窄,72%存在副乳头狭窄,但这些症状在外科括约肌成型术后均消失。
有学者认为,高钙和高脂血症可导致急性胰腺炎,这主要是由于SO受到钙浓度的影响而持续收缩或功能消失。他们在对慢性复发性胰腺炎患者SO压力测定中发现,15%~72%的患者存在SOD,EST可使SOD引起的胰腺炎得到缓解。
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急性复发性胰腺炎 目前,复发性胰腺炎的病因仍不明确,但是内镜下放置胰管内引流管对该类患者是很好的治疗方法。我们曾采用EST和(或)放置胰管支架等方法对10余例复发性急性胰腺炎患者进行治疗,均取得满意效果。
胰腺分裂症伴急性胰腺炎 胰腺分裂症是一种先天发育不良,尸检发生率为1%~14%,该类患者胰腺炎的发病率明显高于普通人群。副乳头开口狭窄是其发病的主要原因,故副乳头切开及经副乳头放置支架是该类患者治疗的理想方法。
肿瘤引起的急性胰腺炎 引起胰管阻塞的胰腺肿瘤,如胰腺导管细胞癌、胰腺导管内乳头状瘤、胰腺内分泌腺瘤及乳头肿瘤等,均可引起急性胰腺炎,对因乳头腺瘤导致的胰腺炎,可在内镜下切除乳头肿瘤;对其他肿瘤引起的胰腺炎,可放置胰管支架,解除胰管梗阻。
ERCP并发胰腺炎 胰腺炎是ERCP常见并发症之一,可通过以下方法避免其发生:① 利用导丝,选择合适的胆管,避免反复插入胰管或注射过多的造影剂;② 避免在操作过程中将胆泥带入胰管;③ 在操作中,如影响到胰管,可考虑放置胰管支架,以预防胰腺炎的发生。
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急性胰腺炎并发症 急性胰腺炎引起的坏死多为大块黏稠组织坏死,早期应用普通引流管常不能奏效。我们曾采用经乳头内引流术治疗1例重症患者,采用的为7Fr支架,但术后患者的各种血清酶水平均上升,这说明,普通内引流管对重症患者无效。经过一段时间的吸收,在并发胰腺假性囊肿的囊液清亮后,可采用经胰管或超声内镜(EUS)引导下穿刺引流,也有学者在疾病早期经胃插入内镜,直达坏死腔进行清理,取得良好效果,但还未见相关随机对照研究报告结果。
ERCP操作示意图
ERCP技术是目前内镜治疗胰腺炎的首选方法。但由于该项操作本身就可能导致注射性胰腺炎,故在其应用的最初20年内,急性胰腺炎都被列为ERCP禁忌证。1988年,尼奥普特利莫斯(Neoptolemos)等采用ERCP治疗胆源性胰腺炎取得成功,才使人们重新认识ERCP在急性胰腺炎治疗中的作用。
如何规避风险
● 如果患者的一般情况较差,就应放弃内镜下治疗。
● 在确定患者属于胆源性胰腺炎、慢性复发性胰腺炎、肿瘤引起的胰腺炎等情况下,方可进行内镜治疗。
● 如患者存在多脏器功能不全,应尽量缩短操作时间。
● 如果多次尝试,仍然不能插入胆管或胰管,则应放弃。
● ERCP经验不足的医师不可轻易尝试。, 百拇医药